《金匱要略》與腫瘤

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第 31 期

作者 /王三虎

柳州市中醫院腫瘤中心

編輯 / 冰無雙⊙ 校對/錢秀華

I導讀：《金匱要略》中有關腫瘤的內容不少，涉及到多種腫瘤的病因病機、臨床表現、治療方葯及預後。病因上強調寒凝；病機上強調寒熱膠結、燥濕相混；治療上擅於寒熱並用，潤燥同行，補瀉兼施；預後判斷客觀、冷靜而有特殊指征。

張仲景作為著有我國第一部百科全書式臨床著作《傷寒雜病論》的醫生，臨床經驗無疑是豐富的，閱歷是廣博的，自然他接觸到的腫瘤患者不會太少。雖然對於腫瘤的病因病機、發生髮展、診斷治療還沒有一套完整的理論和方法，也不象對普通疾病那麼明晰和準確，但分析《金匱要略》中許多描述還是很有意思的。

《臟腑經絡先後病脈證第一》

對第四、第五、第六條一般解釋是舉例說明聞診、望診的方法與臨床應用。要我看，「病人語聲寂然喜驚呼者，骨節間病」多半就是惡性腫瘤骨轉移的劇痛造成的；「語音喑喑然不徹者，心膈間病」可見於縱隔腫瘤淋巴轉移壓迫喉返神經造成的聲音嘶啞；「語聲啾啾然細而長者，頭中病」很象顱內腫瘤顱壓增高引起的頭痛，聲細而長以減少震蕩引起的頭痛加重。「息搖肩者，心中堅」可見於縱隔或胃脘腫瘤壓迫肺臟影響呼吸交換使然；「息引胸中上氣者，咳；息張口短氣者，肺痿唾沫」，則明確提出是肺痿所致。而肺痿與肺癌在病理、病狀方面的確頗多相似之處。「吸而微數，其病在中焦，實也，當下之則愈；虛者不治。在上焦者其吸促，在下焦者，其吸遠，此皆難治。呼吸動搖振振者不治。」這不就是對不同部位腫瘤的預後判斷嗎！

第十五條「夫病痼疾加以卒病，當先治其卒病，後乃治其痼疾。」對於現在腫瘤臨床上只盯著腫瘤大小而忽略整個身體狀況，只見樹木，不見森林的醫生來說，難道不應該重溫這條標本緩急之教嗎？

第十七條：「夫諸病在臟，欲攻之，當隨其所得而攻之，如渴者，與豬苓湯。余皆仿此。」就是說，包括內臟腫瘤在內的疑難疾病，要攻的話，一定得抓住其要害———關鍵病機，如表現為渴的腫瘤，病機往往是燥濕相混，那麼就要用滋陰與潤燥並用的豬苓湯，不要指望用至粗至淺之思，用之於至精至微之病就能取得滿意療效，依次類推。

《血痹虛勞病脈證並治第六》

第十條「人年五六十，其病脈大者，痹俠背行，若腸鳴，馬刀俠癭者，皆為勞得之。」大意是人到了五六十歲的高齡，正氣漸虛，腫瘤也就多發了，如果脈大就很不正常，這是邪實的表現，若背部疼痛如痹，很可能是膽囊癌、胰腺癌的反射性疼痛，若腸鳴，那是腹部的腫瘤阻塞使然，若再出現腋下與頸部淋巴結腫大則多半是惡性腫瘤淋巴轉移的標誌，這一類疾病多是勞傷正氣造成的虛實夾雜證。

第十五條「虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之。」類似腎囊腫逐漸增大或伴有腎積水的癥狀，通過溫陽補腎利水，囊腫縮小就不拘脹疼痛了。

第十八條「五勞虛極羸瘦，腹滿不能飲食，食傷，憂傷，飲傷，房室傷，飢傷，勞傷，經絡營衛氣傷，內有干血，肌膚甲錯，兩目黯黑。緩中補虛，大黃蜇蟲丸主之。」造成這種惡液質的原因很多，多伴有瘀血發熱，大法還是緩中補虛，即使要用活血化瘀也要小量，以不傷正為度。

《肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證並治第七》

第一條就是講肺痿的病因病機、臨床表現及鑒別診斷的。「問曰：熱在上焦者，因咳為肺痿。肺痿之病，從何得之？師曰：或從汗出，或從嘔吐，或從消渴，小便利數，或從便難，又被快葯下利，重亡津液，故得之。曰：寸口脈數，其人咳，口中反有濁唾涎沫者何？師曰：為肺痿之病。若口中闢辟燥，咳即胸中隱隱痛，脈反滑數，此為肺癰，咳唾膿血。脈數虛者為肺痿，數實者為肺癰。」值得一提的是本條指出的消渴是肺痿（肺癌）的原因之一，目前已得到公認———「惡性腫瘤患者存在胰島素抵抗，而胰島素抵抗是惡性腫瘤形成、發病的一個相關因素。」早在1919年，人們就發現惡性腫瘤患者存在糖代謝紊亂，對胰島素的敏感性下降。

自發明Clamp技術後，國外研究者對惡性腫瘤患者進行了檢測，證實惡性腫瘤患者存在胰島素抵抗。國外研究者從惡性腫瘤患者的癌腫切除以及體重下降對胰島素敏感度的影響進行研究，進一步證實了胰島素抵抗與惡性腫瘤本身有關的觀點。

他們選擇了17例惡性腫瘤患者，其中胃癌6例、乳腺癌3例、肺癌3例、結直腸癌2例、肝癌1例、胸腺類癌1例和食管癌1例，所有患者均排除了引起胰島素抵抗的其他混雜因素，所有患者均裝置計算機化葡萄糖控制的胰島素輸注系統，應用Clamp技術測定葡萄糖代謝率、葡萄糖代謝廓清率和每一單位胰島素所代謝的葡萄糖量。其結果發現，在惡性腫瘤患者中，無論有無體重下降，其葡萄糖代謝率、葡萄糖代謝廓清率和每一單位胰島素所代謝的葡萄糖量比例均無差別，但在惡性腫瘤切除後，這些數值均見上升，可見胰島素抵抗與體重下降無關，而與惡性腫瘤本身有關。

第三條「上氣面浮腫，肩息，其脈浮大，不治，又加利尤甚。」可見於肺癌侵犯縱隔，腫塊使肺臟和心臟受壓過甚，靜脈迴流及呼吸障礙發展到嚴重時期，這種情況即使到了現代，也是不治之症，還不要說在古代既沒有輸液條件又腹瀉而大量損失體液及電解質的情況下，更是回天無術。

另一種情況是，肺癌造成腦轉移，顱壓增高導致遺尿（「上虛不能制下」）及眩暈，病情急轉直下，出現陽虛水停證，當用甘草乾薑湯。儘管如此，見效也不大容易。假若有「服湯已渴者」這樣快的效果，就不是肺癌而是消渴了。

原文是第五條「肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數，所以然者，以上虛不能制下故也。此為肺中冷，必眩，多涎唾，甘草乾薑湯以溫之。若服湯已渴者屬消渴」。就對症治療來說，可參考第六條「咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之」和第七條「咳逆上氣，時時吐濁，但坐不得眠，皂莢丸主之。」然而，就其寒熱膠結的基本病機來看，還是要寒熱並用，若氣逆上沖而喘，有第八條「咳而脈浮者，厚朴麻黃湯主之」；若水濕滯下而腫，有第九條「脈沉者，澤漆湯主之。」但是病情往往是複雜的，「燥濕相混」，也就是陰虛與痰濕並見，滋陰則不利於痰濕，化痰則有傷陰之弊，立法用藥，頗難措手。

而第十條「火逆上氣，咽喉不利，止逆下氣，麥門冬湯主之」就是對證之方。其中以麥冬、半夏為伍是主葯，麥冬滋陰潤肺兼清虛火，半夏燥濕化痰兼以散結，兩葯合用，麥門冬使半夏不燥，半夏使麥門冬不膩，相得益彰，可謂千古妙對。但以往由於沒有從肺癌燥濕相混這個特殊病機考慮，就有曲解良方之嫌。如中醫學院二版教材《金匱要略釋義》解釋本方時只認識到滋陰潤肺兼清虛火的一面，沒有把滋陰潤肺與燥濕化痰放到同等重要的地位，所以說：「半夏下氣化痰，用量很輕，且與大量清潤之葯配伍，即不嫌其燥。」

而事實上原方半夏一升，在張仲景的組方用藥中是中等劑量，即多如大半夏湯之二升，小如半夏瀉心湯、小青龍湯、栝蔞薤白半夏湯、射干麻黃湯、厚朴麻黃湯、澤漆湯、桂苓五味甘草去桂加乾薑細辛半夏湯、苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯、苓甘五味加姜辛半杏大黃湯、黃芩加半夏生薑湯、附子粳米湯、溫經湯之半升，中量如小半夏湯、小半夏加茯苓湯、半夏厚朴湯之一升。試問半夏用一升何少之有？

《腹滿寒疝宿食病脈證並治第十》

此中的寒疝究竟是什麼病，中醫學院二版教材《金匱要略釋義》解釋「寒疝是以寒性腹痛為主證」。照我看，寒疝可包括以寒邪為主要病機、以腹痛為主要癥狀的腹腔腫瘤這一類疾病。

依據是第十條「腹中寒氣，雷鳴切痛，胸脅逆滿，嘔吐，附子粳米湯主之。」第十四條「心胸中大寒痛，嘔不能飲食，腹中寒，上沖皮起，出見有頭足，上下痛而不可觸近，大建中湯主之。」

《素問·長刺節論》「病在少腹，腹痛不得大小便，病名曰疝，得之寒。」《諸病源候論》「疝者痛也，此由陰氣積於內，寒氣搏結而不散，臟腑虛弱，風冷邪氣相擊，則腹痛里急，故云寒疝腹痛也。」從辨證來看，寒熱膠結型，可寒熱並用，驅邪外出。

如第十五條「脅下偏痛，發熱，其脈弦緊，此寒也，以溫葯下之，宜大黃附子湯」；陰寒凝滯型，其病機、表現及方劑是第十七條「腹痛，脈弦而緊，弦則衛氣不行，即惡寒，緊則不欲食，邪正相搏，即為寒疝。寒疝繞臍痛，若發則白汗出，手足厥冷，其脈沉緊者，大烏頭煎主之」；氣血虧虛型，則有第十八條「寒疝腹中痛，及脅痛里急者，當歸生薑羊肉湯主之」；表裡俱寒型則有第十九條「寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺諸葯不能治，祗當烏頭桂枝湯主之。」

《五臟風寒積聚病脈證並治第十一》

可以說就是講五臟乃至三焦與大小腸的腫瘤的表現、診斷、鑒別診斷及預後判斷。由於歷史的局限或者說我個人認識的局限，二十個條文有許多還不明其意。但是，其中的零金碎玉卻價值非凡。如「肺中風者，口燥而喘」、「肺中寒者，吐濁涕」可用以說明肺積（肺癌）寒熱膠結、燥濕相混的證候特點。

第十九條「熱在上焦者，因咳為肺痿；熱在中焦者，則為堅；熱在下焦者，則尿血，亦令淋秘不通。大腸有寒者，多鶩溏；有熱者，便腸垢。小腸有寒者，其人下重便血；有熱者必痔」則說的是腫瘤往往超出了一個臟腑的範圍，所以要用三焦的部位來區分。中醫學院二版教材《金匱要略釋義》之所以說「小腸有寒、有熱的證狀，其義不明，存疑」正是對腫瘤的臨床表現和病機不熟悉，如果從腸道腫瘤來解釋，意義就非常清晰。最後一條「積者，臟病也，終不移；聚者腑病也，發作有時，展轉痛移為可治」、「諸積大法，脈來細而附骨者，乃積也」以及從脈象判斷病位的論述還是很有臨床意義的。

《黃疸病脈證並治第十五》

此中谷疸、酒疸應該是普通疾病，而黑疸（女勞疸）明言難治，並用攻堅消積、化瘀血痰濕的硝石礬石散治療，可見於膽囊癌、胰腺癌、肝癌等導致膽道不通，膽汁外溢的阻塞性黃疸。即「黃家日哺所發熱，而反惡寒，此為女勞得之；膀胱急，少腹滿，身盡黃，額上黑，足下熱，因作黑疸，其腹脹如水狀，大便必黑，時溏，此女勞之病，非水也。腹滿者難治。硝石礬石散主之。」

《驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證並治第十六》

此中有兩條推測屬於癌症寒熱膠結的基本病機所導致的出血，即第十四條「吐血不止者柏葉湯主之」和第十五條「下血，先便後血，此遠血也，黃土湯主之。」不然，柏葉與乾薑、艾葉，附子與黃芩同用既不好理解，也不常用。

《嘔吐噦下利病脈證並治第十七》

此的胃反主要是胃癌、幽門癌，當然也包括了其他原因的幽門梗阻。第五條「趺陽脈浮而澀，浮則為虛，澀則傷脾，脾傷則不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。脈緊而澀，其病難治。」胃反的朝食暮吐，暮食朝吐多屬虛寒兼痰飲，即第十六條「胃反嘔吐者，大半夏湯主之」和第十八條「胃反，吐而渴欲飲水者，茯苓澤瀉湯主之。」

《婦人妊娠病脈證並治第二十》

《婦人妊娠病脈證並治第二十》中的第二條說的是妊娠伴有子宮肌瘤，即「婦人宿有症病，經斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為症痼害。妊娠六月動者，前三月經水利時，胎也。下血者，後斷三月（血不）也。所以血不止者，其症不去故也，當下其症，桂枝茯苓丸主之。」

《婦人雜病脈證並治第二十二》

第八條「婦人之病，因虛、積冷、結氣，為諸經水斷絕，至有歷年，血寒積結，胞門寒傷，經絡凝澀。」說的就是婦科包括腫瘤在內的疑難病症的主要病機。第九條則描寫的是盆腔腫瘤影響腸道，寒凝經脈與瘀血化熱並見的病症，所以溫經葯中又有丹皮、麥冬。即「問曰：婦人年五十所，病下利數十日不止，暮即發熱，少腹里急，腹滿，手掌煩熱，唇口乾燥，何也？此病屬帶下。何以故？曾經半產，瘀血在少腹不去。何以知之？其證唇口乾燥，故知之。當以溫經湯主之。」至於第十五條則是以燥濕化痰消瘀治療子宮腫瘤的，「婦人經水不利，臟堅癖不止，中有干血，下白物，礬石丸主之。」

結語

總之，張仲景《金匱要略》中有關腫瘤的內容不少，涉及到多種腫瘤的病因病機、臨床表現、治療方葯及預後，而且病因上強調寒凝，病機上強調寒熱膠結、燥濕相混，治療上擅於寒熱並用，潤燥同行，補瀉兼施，預後判斷客觀、冷靜而有特殊指征，這些都是值得我們學習和深思的。

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