【一文概覽】晚期乳腺癌患者的挽救化療模式與趨勢——王濤教授訪談

化療是晚期乳腺癌重要的治療手段，無論是哪一個類型的乳腺癌，整個治療過程不可避免需要選擇化療這一治療手段。目前，晚期乳腺癌化療已經進入個人定製時代，無論是化療方案的選擇，還是化療的模式都得到了改進和創新。【腫瘤資訊】特邀解放軍307醫院王濤教授為我們介紹晚期乳腺癌挽救化療的基本原則和最新的化療模式選擇，以及經典紫杉類藥物在不良反應上的差異。

王濤教授

醫學博士、副主任醫師解放軍第307 醫院乳腺腫瘤科 副主任北京醫學會乳腺疾病專業委員會 學術秘書中國醫藥教育協會乳腺疾病分會 常委中國臨床腫瘤學會CSCO乳腺疾病分會 委員中國醫師協會乳腺疾病培訓專家委員會 委員Annals of Oncology中文版乳腺癌專刊 編委

腫瘤資訊：目前對於乳腺癌的治療，強調分型而治。我們也關注到您在多次講課中談到目前晚期乳腺癌化療已經進入定製時代。請您介紹一下，晚期乳腺癌治療基本原則和策略。

王濤教授：晚期乳腺癌是乳腺癌發展的一個特殊的階段，在治療的選擇、療效評價方面與乳腺癌的其它階段不完全一樣。晚期乳腺癌的病人，可能面臨比較嚴重的內臟轉移，如肺轉移、肝轉移，甚至是腦轉移。所以，患者本身面臨的不僅僅是疾病本身的威脅，其心理和經濟方面包括患者整個家庭也很大的壓力。多數的晚期乳腺癌患者會感到絕望，無所適從。所以，我們在治療的選擇上，不僅要從疾病角度考慮，還要從患者角度考慮，綜合制定晚期乳腺癌治療的治療策略。無論是國外，如歐洲或美國，還是國內，都專門制定了針對晚期乳腺癌治療的專家共識或者指南，從而幫助臨床醫生更好的對晚期乳腺癌進行治療。

過去的觀點認為，晚期乳腺癌是不能治癒的，現在的觀點認為晚期乳腺癌是很難治癒，兩字差異反應了晚期乳腺癌治療進步以及理念和策略的根本性改變，這是在去年的ABC3共識中專門提到的問題。這也說明，隨著治療手段的增加和對腫瘤認識的深入，對於晚期乳腺癌的治療，我們已經有了一些較好的治療手段，也確實有部分患者達到了完全緩解並維持很長時間，部分患者達到長期的帶瘤生存。所以，我們說它不是不能治癒的，只是很難治癒。我在講課中也多次提到，晚期乳腺癌的化療進入到了私人定製時代（借用了電影的名字）。為什麼呢？現在，晚期乳腺癌化療不像過去那麼盲目了，過去是狂轟濫炸模式；現在，我們是根據患者不同的乳腺癌類型，並結合患者既往治療的療效，來選擇針對這個病人更好的一個化療方案，所以我們叫「私人定製」，即針對每個病人，我們有一個個體化的定製。這方面，晚期乳腺癌和早期乳腺癌不太一樣，早期乳腺癌的方案制定更多是根據循證醫學的證據，一類患者採取一個方案。但晚期乳腺癌不同，其根據病人的分類情況，分子分型情況以及既往治療的療效，甚至一些基因的變化（現在可以檢測基因），給患者選擇個體化的治療方案。所以對於晚期乳腺癌而言，基本原則就是：

首先，根據分子分型進行分類。即根據激素受體的狀態、Her2狀態進行分類；

然後，制定相應的治療策略。如激素受體陽性的患者、Her2陰性的患者，如果病情不是很嚴重，或腫瘤負荷不是很大，這樣的病人可優選內分泌治療；但對於激素受體陰性、Her2陰性或者Her2陽性的患者，我們仍採用以化療為主的治療方案；對於激素受體陽性、Her2陰性的患者，可以採取內分泌治療，可以用一線、二線、三線內分泌治療，但內分泌耐葯以後，患者最終還要回歸化療。所以，對於晚期乳腺癌而言，化療還是比較重要的治療手段，無論是哪一個類型的乳腺癌，整個治療過程都需要選擇化療這個治療手段來治療。

腫瘤資訊：過去半個多世紀，晚期乳腺癌的化療方案得到了顯著發展，湧現出很多新的有效的藥物。與此同時，化療模式也有了一下改進，從過去3周方案，逐步發展的目前的每周方案和節拍化療。請您為我們介紹一下晚期乳腺癌的化療趨勢。

王濤教授：過去，對於晚期乳腺癌的治療，我們主要選擇的藥物是蒽環和紫杉，因為這兩個藥物是乳腺癌治療的基石。現在，隨著術後輔助治療越來越規範，大部分病人在早期都用過蒽環類藥物，如果出現複發轉移如何用藥？

二十餘年前進行過臨床研究，即對於蒽環類藥物失敗的患者可選擇兩個最重要的方案：一是紫杉醇聯合吉西他濱(GT)方案，一是多西紫杉醇聯合卡培他濱（TX）方案。這兩個方案得到了III期臨床試驗的證實，聯合治療能夠改善患者的總體生存。其實到目前為止，真正能夠改善患者晚期乳腺癌患者總體生存的，主要是這兩個聯合治療方案（不包括抗Her2治療），這兩個方案也是基本方案。

之後，隨著輔助紫杉類藥物用的越來越多，複發轉移的大部分病人早期都進行過紫杉和蒽環的治療，這樣的病人怎麼選擇化療？現在，可選擇的藥物主要包括：長春瑞濱、吉西他濱和白蛋白紫杉醇，這些藥物可以聯合用，也可以單藥用，可以根據患者的選擇使用。

近幾年，化療也進入了「精準化療」時代，現在這方面也有很多的研究。其中最著名的就是TNT研究，可謂是精準化療的代表。這個研究首先給患者進行胚系BRCA基因檢測，患者隨機分組，一組用多西他賽化療，另一組用單葯卡鉑。在晚期乳腺癌的治療中，過去很少採用單葯卡鉑，因為以往我們認為單葯卡鉑療效並不是很好。這個研究用基因檢測來指導化療藥物的選擇。如果是BRCA基因突變的患者，單葯卡鉑的療效可達到60-70%，而多西他賽這一化療藥物的療效卻只有30%多。此外，單葯卡鉑還延長了患者的PFS。這個研究說明，用基因檢測去指導化療藥物的使用，化療也可以進入精準化療的時代。在這一方面，現在還有很多新的研究，包括PARP抑製劑，也是結合BRCA基因的檢測，研究發現對合併BRCA基因突變的患者，PARP抑製劑的療效會更好。現在最有名的PARP抑製劑藥物就是奧拉帕尼，通過基因檢測指導藥物的使用。對於BRCA基因突變的患者，單葯口服奧拉帕尼，其有效率可達60-70%。所以對於化療來講，我們除了新葯，還有基因檢測來指導新葯的使用。因此，我們可以說化療走入精準治療的時代。

此外，除研發新葯外，我們還通過改變藥物的使用方法，來達到更好的治療效果。如節拍化療，通過小劑量的節拍化療給葯，目的並不是用化療藥物來殺傷癌細胞，更多的是通過抑制血管的生成，通過調控免疫來達到治療晚期乳腺癌的效果。因此，我們可以通過改變藥物的使用方法，來進一步提高化療的療效。另，對於化療藥物的每周治療，如紫杉醇每周化療，這一方法不僅不良反應更輕，而且通過每周使用藥物，可使患者的耐受性更好，從而提高療效。

所以，從化療的發展趨勢來講，第一，是在精準上做得更好。所謂精準，就是能夠通過基因檢測，通過基因表達譜的改變，更精準的指導化療藥物的選擇；第二，通過改變化療藥物的使用方法。如通過節拍化療來更好的提高療效，或維持患者的療效，從而最終達到提高患者的有效率，延長患者生存的目的。這方面還有很多研究正在進行，也有很多成功的例子應用於臨床上。所以說，這是未來發展的方向，也是現在正在走的精準治療之路。

腫瘤資訊：紫杉類藥物是乳腺癌的經典方案，請您為我們介紹一下在晚期轉移性乳腺癌中紫杉醇與多西紫杉醇在藥物毒性上的差異。

王濤教授：目前，乳腺癌臨床中主要有三個紫杉類藥物：紫杉醇、多西紫杉醇和白蛋白結合型紫杉醇。三個藥物從療效而言都很好，但在不良反應上確有一些差異。無論從我們現有的臨床經驗，還是過去的臨床試驗，都可以看到紫杉醇的血液學毒性更輕一些，但周圍神經炎會更明顯一點。

多西紫杉醇用藥的問題主要是血液學毒性比較大。如指南所述，按100mg/m2使用多西紫杉醇，3-4度不良事件發生率超過90%，甚至達到95%以上，發生率很高。此外，粒缺性發熱的發生率也很高，這需要經驗豐富的臨床醫生去掌控這種不良反應，能夠處理這樣的不良反應，才能更好的用此葯。我們也有這方面的教訓，病人在我們醫院使用多西紫杉醇後回到當地，在縣級醫院出現了粒缺性發熱，縣級醫院醫生不知如何處理，病人因此喪命，這是血的教訓。所以，對於多西紫杉醇的使用，一定要從藥物劑量和不良反觀管控兩方面掌握好，才能將一個好葯更好的應用與患者。

相對來講，白蛋白紫杉醇的周圍神經炎更明顯一些，這可能與白蛋白在體內代謝慢有一定的相關性。

相對來講，紫杉醇更溫和一點，對於一些老年患者，或一般情況比較差的患者，採用每周紫杉醇的治療。這樣既能夠保證療效，又能夠很好的控制不良反應。很好的控制不良反應，反過來也能夠促進這個藥物的更好的使用，使藥物在患者身上應用時間較長，療效自然也好。我們只有更好的控制不良反應，才能讓藥物更好的使用。

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