Oddi括約肌的結構與功能：神秘面紗的揭開

Oddi括約肌是一組圍繞膽胰管末端，起源於前腸腹側基底部的肌群，在十二指腸出現後5周左右形成。雖然早在1600年，法國解剖學家Francisci Glissoni就曾推測膽總管末端括約肌的存在。然而，直到200多年後，Rugero Oddi才正式的描述了這組肌群，並將其功能定義為控制膽汁的排泄。自20世紀30年代開始，以Boyden、Rettori、Hand等為代表的一大批學者，聯合應用解剖學、電生理學、肌電圖檢測、核素閃爍照相、膽道測壓等多種技術手段，逐漸揭開Oddi括約肌結構和功能的面紗。

目前認為，Oddi括約肌由膽道括約肌、胰管括約肌和十二指腸括約肌3組不同的肌群組成，通過動態和節律的周期性運動，實現包括調節膽汁和胰液排入十二指腸，促使膽汁進入膽囊儲存，以及防止十二指腸液反流進入膽胰管的三大功能。膽道測壓和肌電檢測研究表明，Oddi括約肌的運動主要包括兩大類型——緊張性收縮和時相性收縮。緊張性收縮使Oddi括約肌維持一種平均約4～30 mm Hg的基礎壓力，比膽總管高5～15 mm Hg，比十二指腸壓力高15～30 mm Hg，其主要作用是促使膽汁流入膽囊，同時阻止腸液向膽道和胰管的反流。Oddi括約肌的時相性收縮是一種自發的節律性收縮與舒張，約3～10 次/min。時相性收縮對保持Oddi括約肌基礎壓力起輔助作用，但其主要功能可能是及時排出Oddi括約肌部位的細菌和組織碎片，保持膽胰管末端的通暢。

雖然Oddi括約肌的基本結構和功能已經得到初步的揭示。然而，其精細和複雜的神經調控機制仍不明確。Oddi括約肌結構異常的原因和類型、功能障礙的發生機制，Oddi括約肌與膽囊切除術後疼痛、複發性胰腺炎、膽胰管匯合異常、膽管結石等疾病的關係仍存在諸多未知的領域。如何精確的檢測Oddi括約肌的運動和準確評價Oddi括約肌的功能目前也缺乏有效的工具和國際公認的標準。

Oddi括約肌的切開與成形

隨著對Oddi括約肌結構功能及其與膽胰管疾病關係的不斷認識，針對Oddi括約肌的外科手術——括約肌切開術和括約肌成形術，逐漸應用到臨床。括約肌切開術需要橫斷壺腹部的括約肌組織，而括約肌成形術則需要切除部分括約肌組織以及黏膜的縫合重建（十二指腸與膽管或者膽管與胰管）。兩種手術都能永久性破壞括約肌的機能，而括約肌成形術由於破壞更為徹底，被認為具有理論上的預防再狹窄的優勢。

1946年Colp報道的經膽管內鏡行括約肌切開術治療膽囊切除術後膽道功能障礙，是最早針對Oddi括約肌的外科操作。同期，Doubilet和Mulholland基於胰腺炎發病機制與膽胰管共同通道相關的理論，將這種手術方式應用於複發性胰腺炎的治療。1952年，由他們設計的開腹經十二指腸入路Oddi括約肌切開術為Oddi括約肌的外科手術奠定了基礎。在此影響下，美國的Jones和Smith針對複發性胰腺炎，開展了將壺腹部和膽總管末端的前側壁行V型切除後，再將十二指腸黏膜與膽總管黏膜間斷縫合成形，以達到徹底破壞Oddi括約肌功能的括約肌成形術。而Moody等在治療膽囊切除術後疼痛時，設計了通過切除膽胰管末端的鼻中隔，以同期切開胰管括約肌的括約肌成形術。Oddi括約肌切開和成形術隨後被應用到包括膽囊切除術後綜合征、縮窄性乳頭炎、膽總管末端結石、括約肌功能障礙等多種膽胰管疾病的治療。

消化內鏡和經內鏡逆行胰膽管造影技術的出現將括約肌切開術推向新的高度。在內鏡的引導下，原本深藏在人體深部的十二指腸乳頭直接暴露在臨床醫師眼前。作為人體可進入膽道和胰管的唯一自然通道，十二指腸乳頭和Vater壺腹成為內鏡下干預膽胰管的首選途徑。而Oddi括約肌作為控制這條自然通道的閥門，無論是基於診斷還是治療的需要通常需要被切開，以方便內鏡下插管造影、支架植入、放置引流、套取結石、活組織檢查等。真正意義上通過現代消化內鏡對Oddi括約肌的操作起始於1968年McCune成功的通過十二指腸乳頭實施膽道插管。6年以後，這種純粹診斷性的技術因為內鏡下括約肌切開技術的實現轉變成一種治療性技術。隨著內鏡技術的成熟和推廣，括約肌切開術已經成為內鏡診療膽胰管疾病的基本操作之一。

本文節選自

曾建平, 董家鴻. Oddi括約肌：從切開到修復［J］. 臨床肝膽病雜誌, 2017, 33(2): 209-212.