一文讀懂：假體穩定的髖膝關節周圍骨折治療

07-16

隨著髖膝關節人工關節置換手術量的增加，髖膝關節假體周圍骨折的數量也在逐年上升。骨質下降和感染會增加假體周圍骨折的治療難度。對於假體鬆動的假體周圍骨折往往需要更換假體進行治療，而對於假體穩定的假體周圍骨折則需要採用不同的手術方法和技巧進行處理。

在近期的 Current Orthopaedic Practice 雜誌上，來自美國華盛頓大學骨科的 Alton 教授就髖膝關節穩定的周圍骨折的最新進展，進行了詳細論述，供國內同道參考。

全髖關節穩定的假體周圍骨折

全髖關節置換手術是治療髖部終末期關節炎的常用方法。由於人口老齡化的發展，有更多的患者還是接受全髖關節置換手術治療，而假體穩定的周圍骨折的發生率也在逐漸上升，據文獻報道它的發生率介於 0.1%～18% 之間。有一項納入接近 24000 例患者的單中心大型全髖關節置換的研究，在初次置換和假體翻修手術後的假體周圍骨折發生率分別為 1% 和 4%。

根據骨折部位：位於髖臼還是股骨，對假體周圍骨折進行初步分類，然後根據假體是否穩定進一步分類。判斷假體是否穩定對於術前計劃非常關鍵，對假體鬆動的骨折進行內固定的治療就很容易出現失敗。而是否進行假體翻修手術需要根據患者的功能需要來決定。

1. 分型

髖關節周圍骨折的最常用分型方法是 Vancouver 分型（溫哥華分型）。該系統根據下述 3 個因素進行劃分：假體穩定性、骨折部位、剩餘骨骼質量。根據骨折的解剖部位將假體周圍骨折分為 3 類，A 型轉子部骨折，B 型假體柄遠端周圍骨折，C 型假體柄遠端骨折（表 1）。

表 1 術後股骨假體周圍骨折的溫哥華分型

（1）A 型骨折

股骨轉子部假體周圍骨折可以進一步分為大轉子周圍骨折和小轉子周圍骨折（分別涉及大轉子和小轉子）。大轉子周圍骨折通常會出現大轉子部位的骨質吸收，但是由於髖部和大腿周圍肌肉的附著還是非常穩定。而單純的小轉子骨折，只要骨折沒有延伸進入內側皮質遠端都可以選擇非手術治療。

（2）B 型骨折

型骨折是發生在股骨假體柄遠端周圍的骨折，根據假體穩定性可以進一步細分。B1 型骨折的股骨假體是穩定的，而 B2 型和 B3 型骨折的假體不穩定。B2 型骨折周圍骨量充分，B3 型骨折的周圍骨量骨質較差。細緻觀察 X 線片，以確定是否存在假體鬆動（假體柄/骨水泥-骨骼界面和假體柄-骨水泥界面的連續性透亮影）。如果懷疑存在假體柄不穩定，那麼在術中需假體脫位，對股骨假體-骨骼界面的穩定性進行檢查。假體翻修手術通常是 B2 和 B3 型骨折的最佳治療方法。

（3）C 型骨折

C 型骨折位於股骨假體柄遠端，通常不會影響假體的穩定性。根據骨折類型和骨折與假體柄的關係，選擇不同的切開複位內固定治療方案。

2. 危險因素

全髖關節假體周圍骨折的危險因素可以分為患者相關因素和技術因素兩大類。

患者相關因素主要是骨骼質量。骨折的獨立危險因素包括年齡增加和女性性別，它們容易造成骨質下降。炎症性關節病會造成骨質下降，例如 Paget 病。此外，隨著全髖關節置換患者年齡的上升，發生低能量摔傷的風險也會增加，從而增加假體周圍骨折的風險。年輕、活動度大的全髖關節置換患者受到高能量暴力也會造成假體周圍骨折。

增加假體周圍骨折的技術因素包括翻修手術、假體柄與股骨髓腔直徑的匹配度（較大直徑假體柄置入較小髓腔的股骨）、術中暴力擴髓、在假體柄尖部進行植骨塊的加壓、壓配型假體柄的加壓。

3. 臨床評估

在處理假體周圍骨折時，除常規評估病史和體格檢查之外，醫生應重點了解股骨假體是否鬆動。假體鬆動的指證包括：受傷前就存在大腿或髖部疼痛、從坐位換為站立或行走時的「啟動」痛以及功能降低的表現。假體相關的感染也應進行重點評估，因為它會對處理流程和治療方案選擇造成重大影響。

實驗室炎症指標（白細胞計數、血沉、C 反應蛋白）為評估感染的標準檢查指標，但對假體周圍骨折患者常用處不大，因為無論是否存在感染，由於骨折的存在都會造成上述指標的上升，具有較高的假陽性率（C 反應蛋白假陽性率 45%、血沉假陽性率 31%）。

應了解患者的發熱情況以及傷口癒合、傷口引流或者術後全身癥狀情況（發熱、寒戰、全身乏力）。在病歷中應對上述感染因素進行評估。當臨床上高度懷疑存在感染的時候，應該在影像指導下進行關節穿刺，對穿刺物進行革蘭氏染色、白細胞計數，並進行至少 5 天的細菌培養。術中冰凍檢查對於判斷感染也非常重要（每高倍鏡下超過 5 個中性粒白細胞就可以診斷為感染）。

在進行術前計劃和評估後期手術入路時需要對既往的手術入路和疤痕進行評估。需行骨盆和股骨的標準平片檢查。如果存在髖臼假體的鬆動或者聚乙烯髖臼的過度磨損，則應將患者轉診給經驗豐富的關節外科醫生。其他方式的影像學檢查（CT、MRI 和超聲）的用處不大。

4. 治療原則

只有很少的 B1 和 C 型患者不適合進行手術治療，大多數需行切開複位內固定手術。最常用的固定方法包括鋼纜-鋼板系統、加壓鋼板、鎖定鋼板。在術前計劃時必須考慮到術中可能會意外發現假體鬆動，因此也需要準備翻修的關節假體。

此外，在進行骨折固定時的關鍵原則包括：保護軟組織、減少骨骼血供的破壞。在進行骨折複位時需要細緻評估和精心操作以獲得解剖複位或者是接近解剖複位的效果。骨折的複位可以提高骨折癒合的幾率。

假體周圍骨折通常發生於骨質疏鬆的患者，在進行內固定物的選擇時應考慮骨質疏鬆因素。最常使用的是鎖定鋼板和螺釘，具有可變角度的鎖定螺釘以避免與股骨髓腔內的假體柄發生碰撞，尤其是當股骨遠端假體柄直徑較大時（圖 1）。鋼板的強度應足以抵抗骨折癒合前的應力而不斷裂。鋼纜是鋼板和螺釘的有效輔助方法，但是出於生物學的考慮，只應在鋼板和螺釘固定無法固定時才考慮進行鋼纜捆綁。

圖 1 溫哥華 B1 型骨折的術後 X 線。採用多角度鎖定螺釘固定，並使用環形鋼纜在股骨假體柄周圍進行捆綁。

根據關節假體造成的應力集中來選擇鋼板的長度，在解剖允許的情況下，鋼板通常要跨過股骨假體柄。術後鼓勵患者儘快活動，尤其是這些假體周圍骨折患者通常都為老年患者。經過治療後的患者在術後 8～12 周應進行改良負重（趾觸地）的活動以保證骨折癒合。

側卧位手術可以對整個股骨和髖部外側進行顯露以處理鬆動的股骨或髖臼假體。通過該體位還可行髖臼假體的翻修或者對髖臼骨折進行固定。通過該入路向遠端還可進入股骨遠端干骺端，向近端延伸與髖關節的後外側入路相連。採用該入路，術中透視比較難，但是術野顯露的清晰優勢要遠遠勝過透視困難。

沒有研究可以證明哪種特定的鋼板或者是鋼纜固定系統在處理假體周圍骨折時，更為優異。近期廣受關注的保護軟組織型鋼板系統用於 B1 型假體周圍骨折，取得了較好的骨折癒合率。一項研究以該技術治療 12 例患者，10 例患者平均在 7 個月內癒合，Harris 髖關節評分優良（85 分，範圍 75～94 分）。另外一項研究表明：採用間接複位和經皮鋼板固定在術後 5 個月取得了 100% 的癒合率。

此外，也有研究表明：採用動力加壓鋼板治療股骨假體周圍骨折在 12 周取得了 100% 的癒合率。Buttaro 等推薦結構性植骨加強鋼板固定，他們認為植骨有助於提高「內在不穩定性」B1 型骨折的穩定性。Haddad 等單純採用皮質骨固定或者聯合鋼板進行固定治療 B2 型骨折，40 例患者中有 39 例取得了骨折癒合，只有 4 例患者存在小於 10°的畸形癒合。雖然很多學者研究認為在前方使用結構植骨加強固定可以增加固定的生物力學穩定性，但植骨時需考慮軟組織破壞增加的可能性。

5. 髖臼骨折

假體穩定的髖臼周圍骨折非常少見。需要根據骨折移位程度和骨盆穩定性來選擇治療方法。重點需要保持髖臼假體的穩定。如果髖臼假體不穩定，同時合併新的髖臼骨折，那麼需請經驗豐富的關節外科醫生處理。

膝關節假體穩定的周圍骨折

全膝關節股骨遠端假體周圍骨折通常發生於老年骨質疏鬆患者的低能量損傷。它的發生率在 0.3%～2.5% 之間，隨著老齡化的發展和全膝關節置換手術的增多，其發生率還會不斷上升。

1. 分型

通常，膝關節假體周圍股骨髁骨折發生在關節面 15 cm 以下或者距離長柄假體 5 cm 以下。Neer 根據骨折移位和假體穩定性，對股骨遠端骨折進行分型，但該分型並未考慮全膝關節置換患者。後期有學者對此分型進行了改進，Lewis 和 Rorabeck 增加了全膝關節假體鬆動的概念，強調進行翻修手術的必要性。Rorabeck 分型：I 型骨折為無移位型骨折，假體完整穩定；II 型骨折為移位型骨折，假體完整穩定；III 型骨折為無移位或移位型骨折，假體鬆動或者失敗。

su 根據骨折部位進行分類。I 型骨折為假體近端的骨折，II 型骨折是從股骨假體周圍開始延伸至假體近端，III 型骨折則是骨折從股骨假體末端延伸至股骨遠端。

2. 危險因素

全膝關節翻修手術是股骨髁骨折的重要危險因素，根據 Merkel 和 Johnson 的報道，股骨髁骨折的發生率從初次全膝關節置換的 0.6%（26/4596）上升到全膝關節翻修手術的 1.6%（10/637）。該類人群發生股骨髁骨折的其他危險因素包括類風濕關節炎、長期使用類固醇藥物、股骨前方切跡異常、神經系統異常。股骨前方切跡 3 mm 時會使得遠端股骨的強度下降 29%，從而增加術後股骨遠端假體周圍骨折的風險。

存在切跡的股骨假體骨折類型與無切跡股骨存在明顯不同。存在切跡的股骨骨折通常為短斜形骨折，骨折從切跡前側皮質向後側延伸。而無切跡股骨的骨折通常更接近骨幹。

3. 治療目標

無論選擇哪種內固定材料來處理假體周圍骨折，它的治療目的都是通過手術干預來促進骨折癒合、重建和維持膝關節的活動、獲得無痛的膝關節功能。可接受的臨床結果包括：至少屈曲 90°、短縮小於 2 cm、冠狀面畸形小於 5°、矢狀面畸形小於 10°。雖然由於骨質差、感染風險高、患者合併疾病多等原因，膝關節周圍骨折既往曾經大多選擇非手術治療。但是目前對於大多數的患者，手術治療才是最主要的治療方法。

非手術治療的指征包括患者身體情況無法耐受麻醉、不能行走、骨折無移位，但是由於長期制動或者是骨骼牽引不良，大多數的老年患者都會增加肺炎、壓瘡、功能失調、肺栓塞、膝關節僵硬的發生風險。

4. 患者評估

除了採用創傷標準流程對膝關節周圍股骨遠端骨折患者進行評估之外，還需要了解和評估是否存在感染。病史方面需關注受傷前膝關節疼痛、僵硬、發熱、寒戰、全身乏力、傷口癒合問題、膝關節腫脹和發紅等情況。並取得初次膝關節置換手術的手術記錄，了解假體的型號與生產廠家。股骨假體型號不同，適合進行股骨逆行髓內釘開口的尺寸也不同。同一品牌的假體其遠端股骨可以開孔置釘的位置也不同。

膝關節術前平片關注假體周圍透亮帶，意味著存在假體鬆動。CT 可以進一步了解股骨遠端的骨質和骨量以及假體的穩定性。無論影像學表現如何，在術前計劃時應考慮到術中可能會意外發現全膝關節假體鬆動，從而需要準備翻修用的假體。

5. 內固定選擇

在處理全膝關節周圍股骨骨折時存在很多種內置入物可供選擇。全膝關節假體上端的股骨遠端骨折可以使用順行髓內釘遠端鎖定或者逆行髓內釘近端鎖定進行固定，也可以使用鎖定或者非鎖定鋼板、刀片螺釘、動力髁螺釘系統進行固定。骨質疏鬆會增加骨折的處理難度，必須評估股骨假體的穩定性，鬆動的股骨假體需要進行假體翻修手術，通常採用長柄股骨假體進行翻修。

由於增加了生物力學穩定性、降低了骨不連和再次手術的發生率、提高了骨質疏鬆性骨折的療效，鎖定鋼板技術在很大程度上取代了傳統的鋼板（圖 2）。但是由於鎖定鋼板強度過大，可能會增加骨不連的發生率，據文獻報道骨不連的發生率高達 20%。為了解決這個難題，學界研製了對側皮質鎖定技術，有助於促進骨痂形成、提高骨礦物質沉積、增加抗扭轉強度。保護軟組織的剝離技術和現代的內固定設計降低了對軟組織的破壞，提高了骨折癒合率。

圖2 膝關節假體穩定的假體近端股骨遠端骨折：A 損傷時正位 X 線片；B 側位損傷 X 線片。採用外側股骨遠端鎖定鋼板進行固定： C 術後前後位 X 線片； D 術後側位 X 線片

如果股骨假體存在可以置入髓內釘的部位，在處理膝關節假體周圍股骨骨折時採用逆行髓內釘治療具有很強的吸引力（圖 3）。從理論上講，採用髓內釘治療和外側鋼板相比對軟組織的影響較小，可以避免膝關節置換手術切口與股骨外側鋼板切口之間形成皮膚橋，在負重時可以分擔膝關節假體的載荷，同時患者仰卧位手術可以減少失血和麻醉時間。

大多數的股骨假體存在 11～20 mm 的空間間隙，允許插入大多數標準尺寸的髓內釘。通過股骨假體置入逆行髓內釘的缺點在於對膝關節假體的破壞、加重髓內釘-關節假體界面的磨損、術後膝關節僵硬、脂肪栓塞，股骨假體空間間隙較小或者是從股骨假體上重新開口時還會造成金屬碎屑。

術後康復鍛煉應包括膝關節積極的早期活動以維持最大程度的屈伸活動度。在術後 6～8 周應限制負重，根據患者情況以及骨折類型和醫生喜好決定負重時間。。

圖 3 膝關節假體穩定的假體近端股骨遠端骨折：A 損傷時正位 X 線片；B 側位損傷 X 線片；C 術後前後位 X 線片，穿過股骨假體採用逆行髓內釘進行固定； D 術後側位 X 線片6. 假體周圍脛骨骨折

膝關節假體穩定的脛骨周圍骨折非常少見。現有的全膝關節脛骨平台假體上，沒有空間可以使用髓內釘固定。無論是鎖定鋼板還是加壓鋼板，切開複位鋼板內固定是膝關節假體周圍脛骨骨折的主要治療方法。如果膝關節假體不穩定，存在關節翻修的手術指征，在術前計劃和進行手術時，需邀請經驗豐富的關節外科醫生共同參與。

結論

隨著人口老齡化的發展，會有更多的全髖關節置換和全膝關節置換手術用於臨床，而隨著假體置換手術的增多，假體周圍骨折的發生率也會逐漸增加。

關節假體的穩定性決定了治療方法的不同。鬆動的關節假體周圍骨折通常需要採用關節翻修手術，而關節穩定的假體周圍骨折可以通過固定進行治療而無需關節翻修。在進行內固定手術時需要準備翻修的假體以防範可能遇到的假體不穩定。在假體周圍骨折患者中，骨骼質量差常見，在處理這些骨折時有多種內固定物可供選擇。

編輯：劉芳