馬玉燕教授：產科和孕婦必須知道的「二胎」問題

來源：中國婦產科在線

　　一、前置胎盤情況下引產與普通引產相比有哪些不同，臨床治療上應該重點注意哪些方面呢？

　　馬教授：通常情況下因胎兒畸形、死胎或其他社會因素等需要終止妊娠時，普通引產方法多為採用羊膜腔用藥或藥物引產經陰道娩出胎兒，但前置胎盤情況下，因胎盤全部覆蓋或部分覆蓋宮頸內口，故傳統的引產方式為剖宮取胎，對患者的損傷較大，使患者面臨大出血和子宮切除的風險及術後至少避孕2年的問題，選擇既安全有效，又對再次妊娠有利的終止妊娠方式對患者及其家庭意義重大，因此探討前置胎盤患者安全的引產方法非常必要。

　　隨著醫療水平的提高，我們發現前置胎盤患者綜合評估後也可採用經陰分娩的方式引產。但與普通引產相比，前置胎盤情況下引產導致產時及產後出血、感染等的風險增加，因此引產前要做好充分準備，如輸血及搶救的準備，並向患者及家屬充分講明其風險，簽署知情同意。

　　引產的方法強調針對不同的患者進行個體化治療。對畸形胎兒可通過心內注射KCl致死胎或子宮動脈栓塞等方法減少胎盤血流，根據超聲監測胎盤血流情況，決定引產的時機，無感染、流血、凝血異常。切記過早干預，在胎盤血流減少後，充分準備的情況下給予引產；瘢痕子宮情況下要特別注意有無合併胎盤植入，同時注意預防產後出血等併發症的發生。

　　二、二胎政策給產科帶來的最突出的問題有哪些？

　　馬教授：由於我國特殊的國情及國策，隨「單獨二胎」政策的放開，許多高齡婦女及瘢痕子宮患者面臨再次妊娠問題，這些孕婦再次妊娠的併發症和合併症明顯增加。首先，發生率上升明顯且後果更為嚴重的當屬瘢痕子宮再次妊娠問題時，導致瘢痕妊娠、子宮破裂及前置胎盤並胎盤植入（兇險性前置胎盤）等嚴重併發症的風險增加，使產時、產後出血及子宮切除等併發症顯著升高，嚴重威脅母兒健康，臨床工作者應予以高度重視；其次，再妊娠孕婦年齡偏大，導致胎兒染色體的結構及數目異常風險增加，胎兒畸形率、流產率、早產率等增加，孕婦並發妊娠期高血壓疾病、GDM、產後出血等的風險增加；前次妊娠期合併症及併發症於再次妊娠時複發率增加或依然存在，再次妊娠的重視度相對較低等問題都增加了二胎的風險。所有這些高風險都給產科臨床醫務工作者帶來了巨大的挑戰。

　　三、臨床工作者應該如何應對這些問題？

　　馬教授：針對妊娠期疾病，不僅要強調疾病的治療，更要注意疾病的預防。對於再妊娠孕婦孕前諮詢或孕早期首次檢查者，除外一般的產前檢查，如血糖、血壓、肝腎功能，同時應加強妊娠病史的詢問及高危因素的篩查，如是否合併瘢痕子宮、妊娠期高血壓疾病史、妊娠期糖尿病史、早產及流產病史、胎兒畸形病史，甲狀腺手術史及功能異常等，充分了解患者的情況，並據此對患者再次妊娠進行指導。

　　孕前將併發症控制或治療，指導體重及飲食的調整，孕前3個月補充葉酸等；有慢性疾病者控制正常或穩定後再懷孕，慢性高血壓患者孕前最好將血壓控制在120/80mmHg以下,血壓控制穩定後再妊娠；糖尿病患者孕前將糖化血紅蛋白調整到6.0左右，並穩定6周後再妊娠；有系統性紅斑狼瘡（SLE）患者最好控制病情穩定半年後再妊娠。

　　早孕期高血壓及有子癇前期史患者注意小劑量阿司匹林的使用；瘢痕子宮患者注意妊娠囊與瘢痕關係；孕中晚期注意流產、早產的防止及妊娠期合併症、併發症的監護及防治等。同時，嚴格把握剖宮產指征，降低初次剖宮產率，從源頭上降低瘢痕妊娠的發生率。

　　四、二胎的孕產婦及家屬應該注意哪些方面？在圍產期保健方面與首次妊娠有什麼不同？

　　馬教授：一般來說，經產婦由於孕育過一個胎兒，對整個妊娠的過程較為了解，沒有初產婦的恐懼心理，但了解的同時也導致孕產婦及家屬對本次妊娠不夠重視，故二胎合併妊娠期疾病的發生較高。

　　應加強引導孕產婦及家屬正確認識二胎風險。二胎一般較第一胎兒體重增加，且隨著孕產婦年齡增加，容易合併血糖、血脂等代謝異常，應特別注意孕前飲食調整，將體重控制在合適的範圍，孕期控制體重的增長，孕中晚期降低體重控制在不超過0.5kg/d。

　　除此之外，有合併症及特殊病史的孕婦需特殊對待。首次順產的孕產婦本次無禁忌症選擇經陰分娩，妊娠＞41周無產兆者，在核實孕周、加強監護的基礎上，可給予適當方式引產，宮頸不成熟者促宮頸成熟。有產科指征者剖宮產分娩。

　　目前許多經產婦因為要行輸卵管結紮而選擇剖宮產，導致併發症增加，因此應充分給患者講明陰道分娩的優點及剖宮產的併發症，避免無剖宮產指征的經產婦因一次性輸卵管結紮的需求選擇剖宮產手術。首次剖宮產孕產婦根據患者情況可選擇經陰道分娩或剖宮產。因此，應重視經產婦孕前諮詢、孕期產檢及併發症預防等相關問題，以降低孕產婦與圍產兒的發病率及死亡率。

　　五、高齡孕產婦應特別注意什麼?

　　馬教授: 針對上面所提到的高齡孕婦妊娠風險，高齡孕產婦一定要注意孕前諮詢、充分準備、定期產檢。

　　主要針對的方面包括體重的調整、孕前3個月飲食中添加葉酸、合併症患者將病情控制後準備妊娠。早孕期，有高血壓及有子癇前期病史孕婦自妊娠12周起，口服小劑量阿司匹林50-100 mg/d，對妊娠期高血壓疾病的發生有預防作用；此外，於妊娠11-13⁺⁶周，頭臀長介於45-84mm期間，可行超聲測量胎兒頸後透明層厚度（NT）,高齡孕婦且NT增厚可行絨毛活檢或行外周血無創DNA檢測，或者聯合中孕期篩查結果後決定是否行產前診斷；中孕期超聲進行胎兒結構異常的篩查，宮頸機能不全患者注意預防性宮頸環扎。高齡孕婦GDM的發病率明顯增加，尤其第一胎時有GDM史或分娩巨大兒者，首次產檢時要排除糖尿病，妊娠24-28周應進行妊娠期糖尿病的篩查，儘早診斷GDM，進行相應干預；孕晚期加強相關併發症的檢測及防治。

　　臨床醫務工作者應與妊娠患者良好溝通、共同努力，才能獲得更好的妊娠結局。

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