乳腺疾病的超聲診斷

第十三章 乳腺疾病的超聲診斷

超聲檢查能清晰顯示乳房內各層軟組織結構，超聲診斷乳腺疾病主要用於 (1) 確診乳腺內腫塊並正確分辨囊性腫塊及實質腫塊；(2) 鑒別乳腺腫瘤良惡性及腫瘤定位；(3) 無創確診乳腺導管擴張；(4) 確診腋窩及胸廓旁淋巴結腫大並提供腫大淋巴結的性質。

第一節 正常乳腺聲像圖

正常乳腺有乳腺腺葉及乳腺導管，脈葉呈中等強度的光斑，導管呈圓形或橢圓形暗區，排列不整，但大小相似。乳腺的表層為低回聲脂肪組織，在該層中，時可見三角形強光帶回聲，為Cooper韌帶。乳腺深部為胸大肌，為層狀排列的低回聲，低回聲間有增強光帶。

圖13-1-1 正常乳腺

第二節 乳腺疾病的超聲診斷

一．乳腺纖維腺瘤

(一) 聲像圖特徵 乳腺組織內出現圓形或橢圓形腫塊，包膜完整光滑，內部呈低回聲，有時可有鈣化強光團，後方伴聲影。腫塊周邊及內部均見少許彩色血流信號。

圖13-2-1 乳腺纖維瘤

圖13-2-2 乳腺纖維瘤，內有鈣化

圖13-2-3 乳腺纖維瘤內血流信號

圖13-2-4 乳腺纖維瘤內血流信號及動脈頻譜

(二) 臨床意義 超聲診斷乳腺纖維瘤敏感性很高，特別是對位於乳腺組織深部的纖維腺瘤。同時超聲檢查對腫瘤術前定位、切口位置選擇提供了正確信息。

(三) 鑒別診斷 乳腺纖維腺瘤主要與乳腺癌鑒別，後者乳腺腫塊呈蟹足樣浸潤性生長，邊界不整齊，形態不規則。

二．乳腺小葉增生（乳腺纖維囊性病、乳腺結構不良）

(一) 聲像圖特徵 乳腺小葉增生是一種乳腺瀰漫性疾病，在聲像圖上表現為兩側乳腺回聲增粗、增強，排列稍紊亂。如有囊性擴張，則在乳腺組織內出現無回聲區，壁薄，後方回聲增強，如有纖維結節形成，乳腺內可見低回聲區，形態一般呈圓形，無包膜，內無血流信號。

(二) 臨床意義 10MHz探頭的廣泛音樂，超聲對乳腺小葉增生診斷的敏感性和特異性尤為提高。特別是乳腺囊性增生病，但對於乳腺局限性纖維增生病有時難以與乳腺癌鑒別，然而超聲引導下乳腺腫塊穿刺活檢是術前病理診斷的最佳方法。

三．乳腺癌

(一) 聲像圖特徵 患側乳腺組織內出現異常回聲腫塊，腫塊形態不規則，邊緣不光滑，呈蟹足樣，內部多為低回聲，分布不均勻，內部可有強回聲鈣化斑塊。腫塊後方衰減大。多普勒探測，腫塊周邊及內部有較豐富血流，多呈高阻動脈血流，部分患者在同側內乳動脈旁及同側腋窩掃查到均勻低回聲、圓形的轉移性淋巴結腫大。

圖13-2-5 乳腺癌，呈片狀，邊界欠清

圖13-2-6 乳腺癌，呈「蟹足狀」生長

圖13-2-7 乳腺癌，後方聲衰減明顯，壓迫乳腺導管

圖13-2-8 乳腺導管內腫瘤，導致遠端腺管擴張

圖13-2-9 乳腺導管擴張

圖13-2-10 乳腺癌內血流信號

圖13-2-11 乳腺癌內血流信號及動脈頻譜

圖13-2-12 乳腺癌，同側淋巴結腫大

(二) 臨床意義 超聲診斷乳腺癌是目前簡單而敏感的方法之一，對於難以定性的乳腺腫塊，可通過超聲引導下乳腺腫塊穿刺活檢得到術前病理診斷。另外，超聲可探測胸骨旁及腋窩淋巴結，並根據其聲像圖來鑒別其鑒別良惡性，幫助乳腺癌臨床分期。

(三) 鑒別診斷 乳腺癌應與乳腺纖維腺癌、乳腺小葉增生症鑒別。

　　乳腺血管超聲造影的臨床應用要晚於肝臟、腎臟超聲造影，且對於提高乳腺腫瘤病灶的檢測及其性質的鑒別至今仍處於探索階段。超聲造影診斷乳腺疾病的原理與應用於其它臟器一樣，經周圍靜脈注射能安全通過肺循環的微泡造影劑，微泡中的氣體與周圍組織間的聲阻抗差存在明顯差異，在超聲波的作用下使血管回聲明顯增強，與彩色和頻譜多普勒檢查模式相比約增加27dB。由於乳腺組織界面回聲較複雜，對灰階超聲所顯示的異常回聲難以判斷是否腫瘤時常需結合該區域血流情況，而常規彩色多普勒乃至能量多普勒對小於1cm病灶內的血管檢測效果不佳，因此想藉助血管超聲造影技術來彌補這一缺陷，這也成了近年來乳腺影像研究的熱點之一。　　超聲增強造影最初應用於影乳腺影像採用的造影劑是以Levovist為代表的第一代新型造影劑，但此時缺乏相應的聲學造影技術軟體，因此造影的目的只限於提高彩色多普勒對乳腺血管顯示的敏感性和特異性，其效果是增強小血管的顯現力，並非灌注造影。近二年以SonoVue為代表的新一代造影以及各種造影軟體的應用，進一步提高了檢測微小血管（甚至毛細血管級）的敏感性和信噪比，獲得實時超聲灌注成像的效果。（二）乳腺疾病超聲造影的應用　　1. 目的 鑒別某些異常回聲的性質（腫瘤還是非腫瘤組織）　　　　　　初步判斷腫瘤的良惡性　　　　　　明確惡性腫瘤的範圍　　　　　　術後疤痕和腫瘤的鑒別　　　　　　乳腺癌非手術治療的療效評估　　　　　　超聲引導下乳腺穿刺活檢穿刺點的選擇　　2. 造影劑和儀器設備　　　 造影劑: 國內主要應用SonoVue 　　　 儀器：帶有聲學造影軟體，最好與相應的造影劑相匹配。　　3. 劑量和注射方法　　　 劑量：SonoVue 3.5ml、1.5ml。　　　 注射方法：團注法　　4. 觀察指標 　　　 增強程度：明顯增強，輕度增強，無增強　　　 增強方式：快進快出，快進慢出，慢進快出，慢進慢出　　　 均勻增強，不均勻增強，環狀增強　　　 時間-強度曲線分析（需軟體處理），目前均處於研究階段，不能作為臨床診斷指標。　　5. 乳腺疾病造影增強特徵　　（1） 乳腺腺病、乳腺纖維化和疤痕一般表現為無增強，但有些乳腺病也有增強，包括均勻性增強和不均勻增強，這些乳腺病主要有硬化性乳腺病、乳腺病伴導管上皮增生或不典型增生、乳腺病伴導管周圍炎、乳腺病伴纖維腺瘤形成等。　　（2） 乳腺纖維腺瘤為腫瘤周邊環狀增強或均勻增強，後者在增強時相上為慢進慢出或快進慢出。　　（3）乳腺癌增強方式有均勻增強和不均勻增強，前者常見於瘤體較小（最大徑小於1.5cm）或導管內癌。後者多為較大的惡性腫瘤和乳頭狀癌；二種增強方式在時相上多呈快進快出。　　（4）導管內乳頭狀瘤一般表現為均勻明顯增強，並多呈快進快出，因而難以與乳腺癌鑒別。　　6. 乳腺超聲造影存在缺陷　　（1）對於灰階超聲和彩色多普勒超聲檢出的病灶超聲造影亦難以檢測，這是由於超聲造影劑對乳腺增強持續時間太短，而超聲探測方式與MRI不同，需不斷移動探頭來檢測整個乳腺。　　（2）在乳腺腫瘤良惡性鑒別上仍存在一定的交叉，這除了與腫瘤血管本身有交叉外，還與造影劑注射的方法、儀器的調節設置、造影偽差及病人的年齡、病灶的部位等有關。

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