列清單，排優先，眉毛鬍子有序管！——解讀馮老治乾燥綜

按語：研讀醫案，須設身處地，如臨其境，以期在潛移默化中把握胡希恕先生和馮世綸老師臨床應用《傷寒論》的「範式」，不斷加以強化、內化，復於臨床反覆驗證、體會，久而久之，自可存乎一心，左右逢源！

列清單，排優先，眉毛鬍子有序管！——解讀馮老治乾燥綜合征一案【總第243期】

醫案/馮世綸；解讀/陶有強

案例：

李某，女，55歲

2011年3月30日初診：患者訴確診乾燥綜合征已3年，服用糖皮質激素兩年，口乾欲飲無唾液，眼乾無淚，鼻子干，左腳大小拇趾晚上痛，手關節痛，後背痛，乏力，胃脘不適有不消化感，手腳白天涼，晚上手腳如冒火伸出被外，無汗，納少，早上痰多吐不出，小便可，夜尿1～2次，大便1日2～3行，質稀，偶爾成形。舌紅瘦少苔，脈沉弱無力。

解讀：

本例是節取初診過程做一分析探討。

該患者患乾燥綜合征已3年，多個外分泌腺體萎縮，兼見肢節疼痛。

經方辨證的主要依據在於臨床癥狀反應，本例患者症情較為複雜，虛實互見，寒熱相錯。寒證中以寒涼為本證，其繼發者，「痛」與「滿」病多在氣分，為第一層；「飲」病或「瘀」病在水或血分，為第二層；至若「郁遏之處，必有伏陽」之所生鬱熱則可歸為第三層之實證；而飲不化去，津不生承，瘀不化去，血不生運，或又因津血不足所生虛熱，則又可歸為第三層之虛證。這是臨證中本寒標熱的大致情況。

患者脈象沉弱，晝間手涼，為虛寒之象。胃脘痞塞不適，納少，為虛寒氣滯之「滿」病，諸肢節疼痛為表寒之象，經氣不利；晨起痰多難咯，二便頻數，而大便稀多成形少，為痰飲內盛，水氣偏滲；諸竅之燥症，一因水氣不化，津液難生亦不上承，二因內蓄飲邪郁久化熱，兼津血不足所生虛熱，上走空竅，其舌紅瘦少苔，手足夜間燥熱亦虛熱使然。寒偏外偏下，熱炎上走竅。

綜合諸症，屬上熱下寒，血虛水盛，外帶表邪不解。辨六經擬歸太陽厥陰合病，辨方證為柴胡桂枝幹薑湯合當歸芍藥散加生龍骨湯證。

案例：

處方：柴胡12g黃芩10g天花粉12g生龍骨15g生牡蠣15g桂枝10g乾薑10g當歸10g白芍10g川芎6g蒼朮10g茯苓12g澤瀉10g炙甘草6g。7劑，水煎服，龍骨、牡蠣同煎，日1劑。結果：左腳大腳拇趾及手關節痛減，體力增，手腳涼減，睡覺手腳冒火感減，大便1日1～2次，半成形。

解讀：

柴胡桂枝幹薑湯清半表半里之上熱以柴、芩，溫其下寒以桂、姜，桂枝兼以解外，牡蠣、花粉咸潤以生津潤燥。當歸芍藥散為血虛水盛而設。兩方於臨證中見「血弱氣盡」正氣不足，邪陷半表半里，氣、血、水分寒熱虛實錯雜用之機會較多，隨症化裁，增減藥味或損益藥量，主治病症非常廣泛，在胡老和馮老的醫案中比比皆是。

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