腎動脈狹窄的超聲檢查 | 丁香博客

　　　一、腎動脈狹窄（RAS）的超聲診斷指標及分類 綜合國內外文獻報道,RAS的超聲診斷指標可分為形態學與血流動力學兩大類,後者又分為直接與間接指標。 直接指標包括腎動脈雜色血流信號、腎動脈峰值流速、RAR、腎動脈與腎內動脈峰值流速比值; 間接指標為葉間動脈或段動脈血流參數,包括頻譜形態、峰值流速、收縮早期加速時間(AT)、收縮早期加速度(AC)、阻力指數(RI)和雙側RI差異。在間接指標中,以AT、AC和雙側RI差異最為重要。 二、腎動脈狹窄的主要聲像圖表現 (1)直接指標的改變:狹窄段及靠近其下游呈現雜色血流信號,頻譜呈毛刺狀,流速加快。雜色血流信號的特點是程度重、範圍廣,依據典型的雜色血流信號可以診斷RAS。明顯的毛刺狀頻譜對RAS的診斷很有幫助,但無毛刺樣頻譜亦不能排除RAS。 RAR和腎動脈與腎內動脈峰值流速比值增大。 (2)間接指標的改變:當RAS所致射流成份消失後,腎內動脈頻譜形態變為三角形、圓頂形或平坦形,收縮早期加速時間延長,加速度減小,阻力減低。 三、腎動脈狹窄的超聲診斷標準 (1)腎動脈湍流處PSV>150cm/s、>180cm/s分別用於診斷內徑減少>50%、>60%的RAS。 (2)RAR>3.5用於診斷內徑減少>60%的RAS。 (3)收縮早期加速時間≥0.07s,收縮早期加速度<3m/s2或雙側RI差異>8%(適合單側狹窄者)用於診斷內徑減少>70%的RAS。 雖然有關RAS的超聲診斷標準尚未完全統一,但上述診斷標準對需要進行介入治療的RAS者(內徑減少大於70%)能夠獲得較好的診斷效果。近幾年提出的一個新指標(腎動脈與腎內動脈峰值流速比值)也應值得重視。這一指標反應了流速的動態變化,即狹窄處流速升高和其下遊動脈流速降低。對於內徑 四、腎動脈狹窄的超聲診斷指標的聯合應用 (1)形態學與血流動力學指標的結合應用。血流動力學指標僅能診斷內徑減少大於50%的RAS,而形態學指標可以彌補這一不足,且有助於血流動力學改變不明顯的RAS的診斷。使用形態學指標診斷RAS時,應注意以下幾點: 1)在灰階超聲上測量腎動脈內徑對RAS的診斷不可靠,彩色血流束寬度對RAS的診斷有參考意義; 2)腸道氣體干擾或聲束與血流方向的夾角接近90°可導致管腔內血流信號充盈缺失; 3)彩色外溢可遺漏狹窄或低估狹窄程度; 4)後天性腎動脈細小和先天性腎動脈發育不良都表現管腔內血流束普遍細小,增加了腎動脈的探測難度,應注意與常表現為局限性血流束變細的RAS進行鑒別。雖然有的患者狹窄處管壁震顫引起雜色血流信號明顯超出管腔,導致不能使用形態學指標判斷其狹窄程度,但使用直接指標往往能較好地診斷此類患者。 五、腎動脈狹窄要點 (一)超聲檢查所見 二維聲像圖難以發現腎內動脈狹窄的形態表現。如果以腎臟體積的縮小判斷，這種估測難以準確，原因是因腎動脈狹窄而致的腎萎縮，已是嚴重的晚期；而且很多疾病，如先天性腎發育障礙，腎臟瀰漫性病變均可致成腎萎縮。因此，腎動脈狹窄的超聲診斷主要須依靠彩色多普勒超聲檢查。 (二)腎動脈的檢查方法 囑患者仰卧位，應用3．5MHz探頭先腹正中縱切找到腸系膜上動脈的起始處，探頭橫切向下移動，即可找到雙側腎動脈干腹主動脈前側壁的起始部。囑患者側卧位，分別探查雙側腎動脈腎外段及腎內各級分支。右腎動脈主幹的檢查應橫切腎門處．以肝臟、膽經作為透聲窗，顯示右腎動脈腎外段至起始段的全程。左腎動脈最好以左腎為透聲窗顯示從腹主動脈至腎門處左腎動脈的全程。體型瘦者或腹腔無脹氣．彩超可顯示腎動脈腎外段全程或大部分。肥胖者及腸氣干擾會影響探測質量。故應囑患者空腹，排大便後檢查。同時可以調節濾波、囑患者深吸氣後屏氣等方法來減少血管縫及周圍組織引起的彩色偽像。觀察彩色血流信號於腎動脈管腔內有無缺乏．若完全無信號者為動脈閉塞；觀察有無雜色血流，在彩超顯像下多點取頻譜、尤其是雜色血流處，現察頻譜的峰值流速、加速度、加速度時間等指標。頻譜取樣時應注意聲速與血流方向的角度應小於60°。正常腎動脈的頻譜形態為收縮期峰陡直上升．舒張期有較高血流，為低阻型。

(三)診斷標準 1．腎動脈狹窄處彩超顯示為雜色血流，多普勒頻譜顯示收縮期峰值流速加快。 診斷RAs的峰值流速臨界值各家報道不同。一些學者認為，腎動脈峰值大幹150cm／s。 House、李建初等使用峰值大幹180cm／s診斷大於等於50％的腎動脈狹窄．該指標有較高的敏感性(90．9％)及特異性(98．5％).臨界值的差異可能與不同觀察組、操作熟練程度等因素有關。目前應用最多的指標是峰值大幹180cm／s。 2．腎動脈峰值流速與腹主動脈峰值流速之比(RAR)升高: 正常兩者之比約為1：1。RAR升高可用來診斷腎動脈起始段的狹窄。House研究結果為RAR＞3．0診斷RAS，敏感性為70%，特異性為80%.Kohler和Taylor測量 RAR，與腎動脈造影診斷RAs相比較，用RAR＞3．5 診斷RAS＞60％內徑狹窄，其敏感性為9l%，特異性為95％。大多數學者認為峰值流速 >180 cm／s、RAR＞3．5診斷RAS＞50%內徑狹窄較為合適. 3．腎動脈狹窄遠端(如段動脈、葉間動脈)多普勒頻譜波形改變，出現tardus—paWus波形。tardus指收縮期波形上升緩慢．paevus指峰值流速減低，相應參數改變為：加速度指數減低(<3m／s 2)，加速度時間延長 (＞o．07s)。這一改變是由於動脈狹窄遠端血流量減少導致血流速度下降。應注意波形改變除了受狹窄影響外，還與血管彈性、心輸出量、血管腔直徑、血管彎曲度等因素有關。例如左心衰竭和左室流出道梗阻引起收縮峰上升緩慢．加速度減低。所以應排除上述情況來考慮達兩個參數。 4．腎動脈狹窄時，腎內阻力指數升高；但它是非特導的，其他腎臟疾病(如糖尿病腎病、高血壓腎病）阻力指數也可升高。 5．若二維圖像可見腎血管管腔、而彩超未見血流提示腎動脈閉塞。 歸納腎動脈狹窄超聲檢查的表現為狹窄處血流信號增強。多普勒頻譜顯示血流加快，阻力加大，狹窄後的腎內動脈收縮期加速度時間延長，程度減小。