林善錟教授專訪系列（一）：容量負荷與老年高血壓的關係

林善錟，現任復旦大學腎臟病研究所所長，博士生導師，華山醫院終身教授。

1980—1988年和1992—1993年先後在美國加利福尼亞大學心血管研究所、舊金山總醫院腎研究中心、哈佛大學麻省總醫院腎臟病科擔任訪問學者和研究課題負責人，在加州大學舊金山分校任兼職副教授。1997年至今，歷任國際腎臟學會全球發展委員會委員、中華醫學會腎臟病分會主任委員、《中華腎臟病雜誌》總編輯、國際腎臟學會理事、國際腎臟學會臨床實踐指南小組亞太地區負責人等。

2003年曾獲美國腎臟基金會（National Kidney Foundation，USA）全球傑出貢獻獎章（International Distinguished Medal），2015年榮獲國際腎臟學會東北亞太地區進步獎。主編《當代腎臟病學》及擔任多部專著分主編等。主持過國家多項專題研究基金。發表論文600多篇，培養博士研究生、碩士研究生近40名。

高容量負荷是老年人血壓升高的機制之一。在臨床實踐中，有很多因素導致老年高血壓患者存在潛在的高容量負荷危機，包括鈉鹽過多、利尿劑治療不充分以及腎功能不全等。近日，本報對復旦大學附屬華山醫院林善錟教授進行了採訪，請他從容量負荷角度對老年高血壓的管理髮表了寶貴看法。本期，我們整理了林教授關於老年高血壓、容量負荷以及二者關係的觀點，以饗讀者。老年高血壓的特殊性

成年人高血壓一般可分為原發性高血壓和繼發性高血壓，老年高血壓的分類沒有成年人高血壓分類那麼明確，一般是指年齡≥60歲、血壓持續或3次以上非同日坐位收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg的患者。

2012年數據顯示，我國老年高血壓患病率為58.9%，也即，約每5個老年人中有3人患高血壓。老年人發生高血壓如此常見，且與年齡因素相關，過去認為對老年人血壓的控制不必像年輕人那麼嚴格。2017版老年高血壓的診斷與治療中國專家共識給出了明確的降壓目標：年齡≥65歲的老年人推薦血壓控制目標<150/90 mmHg，若能夠耐受可降低至140/90mmHg以下。目前，不同指南對老年高血壓的血壓目標值仍存在一定分歧，這主要歸因於相關循證證據有限。

在血壓調控上，老年高血壓也存在特殊性。老年人因腎功能減退、壓力感受器敏感性降低等，腎內、腎外參與調節血管舒縮的多種神經、體液調節因子本身存在異常，另外，機體對這些調控因子的反應也較年輕人減弱。這為老年高血壓的治療帶來挑戰。

平均動脈壓的高低取決於心搏出量和周圍血管阻力。結合老年人的病理生理特點，林善錟教授總結了老年高血壓形成的原因。他指出，老年人動脈硬化、血管順應性和彈性降低，周圍血管阻力增加，導致血壓升高。另一方面，心搏出量對老年高血壓也有重要影響，主要體現在它可促成機體的高容量負荷，而高容量負荷是老年人血壓升高的重要機制之一。

影響老年人容量負荷的主要因素

鈉鹽和血漿白蛋白是影響機體容量負荷的兩個重要因素。林善錟教授指出，血漿白蛋白只能存在於血管中，鈉鹽既可以存在於血管中也可以存在於細胞外液。因此，血漿白蛋白對容量負荷的作用遠不及鈉鹽更有意義。一般情況下，鈉鹽代謝需要5天才能實現平衡。在該過程中，鈉鹽過多所導致的機體高容量負荷就對高血壓的形成產生了重要影響。

腎臟是機體排鈉最重要的器官（通過汗液的排泄極少），也是與容量關係最密切的器官。然而，增齡相關的腎臟結構改變導致腎臟血流流量減少、腎小球濾過率降低、腎小管濃縮和分泌功能受損，腎臟排鈉功能減退、鹽敏感性增加，形成水鈉瀦留和高容量負荷。證據顯示，60歲以上健康老年人有相當比例的人群已出現腎小球硬化；65歲以上老年人的腎小球濾過率每年約下降3 ml/min。

容量負荷無疑是影響老年高血壓的重要因素之一，因此老年患者腎臟功減退勢必促進高血壓的發生。此外，長期高血壓促進腎血管灌注壓自身調節的閾值升高，加劇腎功能減退，由此形成惡性循環。鑒於此，為打破腎功能減退和老年高血壓發生髮展中的這一惡性循環，對老年高血壓患者的高容量負荷必須加以重視，進行干預。

老年人由於其特殊的病理生理特點，譬如：老年人群常常合併有糖尿病、動脈粥樣硬化性疾病等其他疾病，老年人運動量較年輕人顯著減少進而影響血壓測量，臨床往往不表現出很明顯的高血壓。但是，高血壓對老年人機體的影響是不容置疑的。SPRINT研究在內的多項大型研究均表明，積極干預高血壓對預防心血管併發症具有重要意義。

林善錟教授表示，積極干預容量負荷，可達到迅速降壓的目的。但在不同的對象中，降壓速度可能有所不同。老年人皮下組織較少，水鈉多瀦留於血管內，成為血壓升高的主要原因。對這部分人群的容量負荷進行積極干預，降壓效果立竿見影。因此，在老年高血壓的管理中，容量負荷應始終作為重要干預目標之一。（飛燕）

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