小兒慢性咳嗽的診斷思路

鮮花一般是指咳嗽持續1～3個月或以上。咳嗽是機體對一切引起呼吸道刺激的保護性反射動作。咳嗽的控制中樞在延髓，其興奮性刺激可來源於呼吸道、中樞或肺外，如咽、喉、氣管、支氣管、胸膜以及耳等。1 慢性咳嗽的病因三大病因：哮喘及相關疾病（包括咳嗽變異性哮喘、過敏性咳嗽和嗜酸細胞性支氣管炎等）、鼻竇炎及鼻後滴注綜合征和胃食管反流性疾病。嬰幼兒以感染性疾病最常見。1.1.1 感染性疾病如金葡菌肺炎、腺病毒肺炎等起病急、中毒癥狀重、病程較長，咳嗽持續時間也較長。非典型微生物主要有衣原體、支原體等，所致肺炎，常為頻繁陣發性乾咳，夜間重，而體征常不明顯，一般病程較長。結核感染髮病率有增加趨勢，支氣管內膜結核，咳嗽為陣發性，較劇烈，常伴咯血；肺門淋巴結結核，腫大的淋巴結壓迫氣管，引起刺激性乾咳；肺結核空洞形成後，咳嗽伴有較多痰液，可有咯血。嬰幼兒結核臨床表現常不典型，需特別提高警惕。另外，嬰幼兒反覆呼吸道感染也是慢性咳嗽的病因。1.1.2 氣道異物小兒較常見疾病。但表現為慢性咳嗽的較少見，反覆發作的肺炎、肺膿腫，抗生素治療效果不佳，應高度警惕氣道異物。應做胸部影像學檢查，包括胸片、CT等，必要時做纖維支氣管鏡檢查有助於確診。1.1.3 消化道疾病較常見的有胃食管反流（GER），少見食管氣管瘺、先天性膈疝等。食管氣管瘺在出生後每次餵奶均有嗆咳，伴呼吸困難、窒息，插胃管常因受阻而折回，需手術矯正。先天性膈疝患兒可有反覆咳嗽、易發生呼吸困難，胸片或CT可確診，需手術治療。GER國外報道占慢性咳嗽原因的10％～20％，可能機制：⑴食管遠端的酸刺激引起食管－氣管、支氣管咳嗽反射；⑵食管內容物吸入喉或氣管、支氣管。誘發慢性咳嗽特點：⑴反射性咳嗽與遠端食管接觸酸有關；⑵遠端食管炎經常存在；⑶咽喉鏡及纖維支氣管鏡和未提示吸入性損害；⑷酸誘發的慢性咳嗽能被食管內滴入利多卡因所抑制；⑸GER內容物微量吸入呼吸道誘發咳嗽，在極少數患者中可能有一定的作用。病理性反流伴有癥狀時稱胃食管反流病（GERD），胃食管反流患兒有溢乳、吐奶，常在吃奶後不久即發生，與體位有關，該病咳嗽反覆，遷延不愈，甚至有喘息，但臨床感染徵象，隨著年齡漸長、飲食結構改變，病情回逐漸好轉。食管下端pH監測是敏感而特異的診斷方法之一。1.1.4 先天性畸形先天性支氣管或肺發育不良、單側肺不發育、肺隔離症、纖毛髮育不良症、肺泡囊性變等均是引起慢性咳嗽的病因，胸片、CT、纖維支氣管鏡均有助於診斷。1.2 學齡前期及學齡期兒童1.2.1 感染性疾病年長兒慢性咳嗽要注意慢性咽喉炎、副鼻竇炎、鼻炎鼻竇炎支氣管炎綜合征以及非典型微生物引起的肺炎等。⑴慢性咽喉炎：咳嗽、咽痛、咽部異物感，常在夜間加重，伴有發熱、聲音嘶啞等。查體可見咽部充血、咽後壁濾泡增生、扁桃體腫大，甚至可伴有頜下淋巴結腫大。⑵慢性鼻竇炎：有鼻後壁分泌物流向鼻後孔，分泌物刺激咽部引起持續性咳嗽。一般患兒有長期流涕、頭痛鼻塞、張口呼吸等，也可有低熱，副鼻竇區有壓痛，鼻甲黏膜腫脹，常伴有扁桃體、增殖體腫大。⑶鼻炎鼻竇炎支氣管炎綜合征：可以是細菌感染、病毒感染頜變態反應性疾患，主要特徵是鼻炎、鼻竇炎頜支氣管炎並存，既有鼻炎、鼻竇炎癥狀，也有慢性下呼吸道炎症病變，表現為鼻塞、流涕（清涕或膿涕）、頭痛、局部壓痛、咳嗽、咯痰、喘息等。⑷結核。1.2.2 哮喘及咳嗽變異性哮喘1.2.3 原發性肺含鐵血黃素沉著症反覆或慢性咳嗽、痰中帶血或咯血、呼吸困難，伴有明顯小細胞低色素性貧血，嚴重者有肝、脾、淋巴結腫大。痰及胃液中找到含鐵血黃素顆粒頜胸部X線呈兩肺廣泛小點狀高密度影有助於診斷。1.2.4 支氣管擴張分為先天性和後天性，表現反覆咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困難等，咯痰量與體位有關，病程長者可見杵狀指、不同程度的貧血、營養不良等，胸部X線及CT檢查可協助診斷。1.2.5 多發性抽動也稱抽動－穢語綜合征，表現局部抽動如擠眉弄眼、呲牙、頸部及四肢抽動，同時有異常發聲如乾咳、輕咳、詛咒穢語等，通常在睡眠時癥狀消失。1.2.6 縱隔佔位性病變可壓迫氣管引起慢性咳嗽，當體位改變時咳嗽癥狀加重，常伴有其他表現，如發熱、呼吸困難、肝脾腫大等，甚至可有吞咽困難。胸部X線及CT檢查有助於腫大。1.3 較少見疾病1.3.1 傳染性疾病如猩紅熱、水痘、麻疹、傷寒等，都可引起咳嗽，但往往咳嗽時間較短，原發疾病好轉後咳嗽也好轉。而百日咳、類百日咳綜合征則咳嗽時間較長，小嬰兒及新生兒咳嗽可不典型，可表現為陣發性青紫或窒息。結合外周血白細胞總數增高、分類以淋巴細胞增高為主等判斷，可查百日咳抗體以明確診斷。一般病程可持續2～3個月。類百日咳綜合征為某些病毒感染引起，但具有百日咳臨床表現，而細菌學檢查陰性，同樣咳嗽時間也較長。1.3.2 寄生蟲感染⑴蛔蟲病：其蚴蟲移行至肺部，引起肺部變態反應性改變，表現為輕微的咳嗽、喘息，也有的表現為嚴重的哮喘發作。肺部X線特點為暫時性、遊走性浸潤。往往有腹痛及消化道癥狀，或有排蛔蟲史，血嗜酸性粒細胞增高。⑵線蟲病：其幼蟲經皮膚、黏膜侵入機體，隨血循環由造成多系統損害，移行至肺部引起支氣管痙攣，表現為咳嗽、哮喘，有時有咯血、發熱。糞便及痰液中可查到成蟲及絲狀蚴。⑶鉤蟲病：咳嗽、痰中帶血，嚴重者劇烈乾咳伴哮喘發作，夜間加重，患兒常有異食癖、慢性貧血。外周血象示小細胞低色素性貧血，白細胞總數增高，嗜酸性粒細胞增高，糞鏡檢查到鉤蟲卵或成蟲有助診斷。1.3.3 黴菌感染在全身疾病基礎上發生，或於長期使用免疫抑製劑、廣譜抗生素後發生。⑴念珠菌病：早產兒、新生兒、體弱營養不良患兒多見。表現低熱、咳嗽、氣促、紫紺、神萎或煩躁不安，肺部可出現肺炎體征。抗生素治療病情反而江中，痰塗片及培養可見黴菌菌絲及孢子。⑵麴菌病：初期發熱、咳嗽及進行性呼吸困難，血管侵襲性麴菌病CT：毛玻璃狀的光暈環，而氣道侵襲性麴菌病則無特異性表現。1.3.4 嗜酸細胞性肺炎一種變態反應綜合征，以肺部浸潤同時周圍血中嗜酸細胞增高為特徵。輕者：低熱、疲倦、輕微乾咳等；重者高熱、陣發性咳嗽及哮喘等，癥狀嚴重時，偶可有呼吸衰竭，肺部蚴乾濕性羅音，脾可稍腫大，嗜酸細胞增多，可達0.60-~0.70。肺部X線見雲絮狀斑片影，呈遊走性。腎上腺皮質激素在可使癥狀迅速緩解、嗜酸細胞降低，另外需針對病因治療。2 慢性咳嗽的診斷步驟2.1 病史及體檢乾咳多見於呼吸道感染早期、異物刺激、支氣管壓迫等；咳嗽有痰見於支氣管、肺部炎症病變；大量膿痰見於支氣管擴張、肺膿瘍；痰中帶血見於肺含鐵血黃素沉著症、肺結核、支氣管擴張；痙攣性咳嗽：百日咳：咳嗽聲音嘶啞：縱隔腫瘤、先心病喉返神經受壓。咯血多見於肺結核、支氣管擴張等；胸痛多見於胸膜疾患；吞咽困難或嘔吐要考慮消化道疾病。體檢要全面細緻，注意有無消瘦、貧血，有無呼吸急促或呼吸困難，重視肺部體征，另要注意耳、咽、鼻以及其他相關部位的檢查。2.2 實驗室檢查2.2.1 血、糞常規及C反應蛋白2.2.2 病原學檢查2.2.3 皮膚試驗結核菌素試驗，寄生蟲皮膚試驗，皮膚過敏原試驗等。2.2.4 特異性抗體檢測在支原體抗體、結核抗體、百日咳抗體及寄生蟲抗體，過敏原特異性抗體2.3 特殊檢查⑴胸部影像學：胸部X線，CT。⑵肺功能檢查；⑶消化道檢查：胃食管造影、食管下端pH監測、同位素胃排空動態顯像等；⑷纖維支氣管鏡檢查；⑸肺穿刺活檢。3治療：3.1 GER：⑴保持合適的體位，卧位時抬高床頭15～30cm，頭高腳低，以減少反流；⑵調整飲食結構，忌食酸性飲料、高脂肪食物、甜食、巧克力，睡前2h避免進食；⑶注意餵養方法，少量多餐，增加飲食稠厚度，減少胃內容物，從而減少反流；⑷應用抗酸藥物：H2受體阻滯劑、西米替丁或雷尼替丁（5～10mg/kg.d，每晚餐前頓服，一般3個月一療程），質子泵抑製劑：奧美拉唑0.8mg/kg.d，療程3個月。按解剖部位呼吸道從上至下依次為：額竇炎鼻竇炎鼻炎咽炎喉炎氣管炎支氣管炎毛細支氣管炎肺炎按疾病譜分：有百日咳百日咳綜合征感冒流感上感過敏性咳嗽支氣管哮喘心性咳嗽還可按咳嗽類型分為外周性咳嗽中樞性咳嗽按照中醫理論可分為：濕熱咳嗽寒喘咳嗽發熱咳嗽傷風咳嗽等要反而針對這些疾病加以架子治療咳嗽經驗治療是輔佐經驗治療不能太多把止咳不象治療的砝碼重重加在止咳藥上額竇炎鼻竇炎鼻炎咽炎都是意見搭理比較難治的疾病屬於耳鼻科範疇而小兒看病胎兒大都在小兒內科門診相信寶貝容易誤診家長即使要想到看準備一下耳鼻科仁心醫生及時祛除引起咳嗽的原因病因早點即使是氣管炎肺炎引起的咳嗽也不挽救一定都有活動感染對於經久不愈的咳嗽不要長期使用抗菌素更難忘沒有必要長期使用抗病毒醫術藥物沒有同意細菌病毒感染還長期使用抗菌素專業只能增加當然藥物的副作用主要白細胞下降菌群失調胃功能受損小兒食慾下降是利少弊多是不可取的這時的治療評論看好應該把重點放在對呼吸道黏膜的保護修復功能的複雜恢復等上如服用維生素AD膠丸有利於內膜的修復多喝水室內空氣濕度適宜使纖毛運動功能改善痰液變稀薄有利於排出空氣新鮮減少室內灰塵減少理化因素刺激信心幫助呼吸道內膜功能的恢復結合
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