中國早期食管癌的篩查和內鏡診治

我國是食管癌高發國家之一，每年新發病例數超過 22 萬例，死亡約 20 萬例。據2009 年《中國腫瘤登記年報》數據顯示，食管癌是繼胃癌、結直腸癌和肝癌後最常見的消化道腫瘤。我國食管癌以鱗癌為主，超過 90%，鱗癌新發病例數約佔世界的 53%，腺癌則占 18%。

超過 90% 的食管癌患者確診時已進展至中晚期，5 年生存率不足 20%。早期食管癌通常經內鏡下治療即可根治，療效與外科手術相當，且具有創傷小、恢復快的優勢，5 年生存率可超過 95%。

食管腫瘤篩查

年齡＞40歲，符合以下任一項者應列為食管癌高危人群，建議作為篩查對象。

1. 來自食管癌高發區；2. 有上消化道癥狀；3. 有食管癌家族史；4. 患有食管癌前疾病或癌前病變者；5. 具有食管癌的其他高危因素（吸煙、重度飲酒、頭頸部或呼吸道鱗癌等）。

內鏡下病理活組織檢查（以下簡稱活檢）是目前診斷早期食管癌的金標準。內鏡下可直觀地觀察食管黏膜改變，並可結合染色、放大等方法評估病灶性質、部位、邊界和範圍，一步到位地完成篩查和早期診斷。

內鏡下食管黏膜碘染色結合指示性活檢已成為我國現階段最實用有效的篩查方法。電子染色內鏡等內鏡新技術在早期食管癌篩查中的應用價值尚處評估階段。

圖 1. 早期食管癌篩查及內鏡精查流程圖（註：SM1 為病變浸潤黏膜下層上 1/3；SM2 為病變浸潤黏膜下層中 1/3）

內鏡精查

1. 檢查前準備

（1）檢查前應取得知情同意，告知患者注意事項，消除患者的恐懼感，按要求禁食、禁水。

（2）檢查前可給予患者黏液祛除劑、祛泡劑、局部麻醉藥物等，有條件的單位可使用靜脈鎮靜或麻醉。

2. 內鏡檢查過程

（1）患者取左側卧位，頭部略向前傾，雙腿屈曲。進鏡過程中仔細觀察黏膜色澤、光滑度、蠕動及內腔的形狀等。及時沖洗黏液、唾液或氣泡。如發現病變需攝片並詳細記錄其具體部位、範圍及形態。

（2）保證內鏡圖片數量和質量：國內學者較為推薦的攝影法認為完整觀察上消化道應留圖 40 張。觀察食管時每隔 5 cm 至少攝片 1 張，病灶處另需額外留圖。同時，需保證每張圖片的清晰度。

3. 內鏡檢查技術

（1）普通白光內鏡：食管黏膜病灶可表現為紅區、糜爛灶、斑塊、結節、黏膜粗糙、局部黏膜上皮增厚。內鏡醫師應提高對上述特徵的認識，注意觀察黏膜的細微變化，鎖定可疑區域是開展後續精查的基礎。

（2）色素內鏡：利用染料使病灶與正常黏膜在顏色上形成鮮明對比，可清晰顯示病灶範圍，並指導指示性活檢。最常用染料為碘液，可選染料還包括甲苯胺藍等，可單一染色，也可聯合使用。

（3）電子染色內鏡：通過特殊的光學處理實現對食管黏膜的電子染色，突出病變特徵，又可彌補色素內鏡的染色劑不良反應及耗時長等不足。電子染色內鏡和白光內鏡之間可反覆切換，操作更為簡便。

窄帶成像技術（NBI）已廣泛應用於臨床，在食管鱗癌篩查和診斷方面有獨特優勢。智能電子分光技術（FICE）可進行多種光譜組合，從而獲得不同黏膜病變的最佳圖像。智能電子染色內鏡技術（IScan）在表面增強、對比度、色調處理方面有了很大提升。藍激光成像技術（BLI）可得到更大的景深並保證亮度。上述技術的應用尚需深人研究。

（4）放大內鏡（magnifying endoscopy）：可將食管黏膜放大幾十甚至上百倍，進而觀察黏膜結構和微血管形態的細微變化，與電子染色內鏡結合可使顯示更為清楚，進一步提高早期食管癌診斷的準確性。

（5）共聚焦激光顯微內鏡（CLE）：可將組織放大 1000 倍，從微觀角度顯示細胞及亞細胞結構，實時提供早期食管癌的組織學成像且精確度較高，實現「光學活檢」的效果。

（6）自發突光內鏡（AFI）：AFI 可將正常組織與病變組織自發熒光光譜的不同轉換為成像顏色的差異，從而加以區分。早期食管癌的內鏡精查應以普通白光內鏡檢查為基礎，有條件的單位可結合染色及其他內鏡技術進一步突顯其內鏡下表現，了解病變範圍和層次等，指導治療方案的選擇。早期食管癌內鏡精查流程詳見圖 1。

4. 早期食管癌及癌前病變的內鏡下分型及病變層次

（1）早期食管癌及癌前病變的內鏡下分型：一般採用巴黎分型標準。

（2）病變層次分類：病變局限於上皮內（EP），未突破基底膜，為 Ml（原位癌/重度異型增生）。黏膜內癌分為 M2 和 M3；M2 指病變突破基底膜，浸潤黏膜固有層（LPM）；M3 指病變浸潤黏膜肌層（MM）。黏膜下癌根據其浸潤深度可分為 SMI、SM2、SM3，即病變分別浸潤黏膜下層上 1/3、中 1/3 及下 1/3。對於內鏡下切除的食管鱗癌標本，以 200 作為區分黏膜下淺層和深層浸潤的臨界值。

內鏡下形態與病變層次：黏膜內癌通常表現為 0～Ⅱb 型、0～Ⅱa 型及 0～Ⅱc，病灶表面光滑或呈規則的小顆粒狀；而黏膜下癌通常為 0～Ⅰ型及 0～Ⅱ型，病灶表面呈不規則粗顆粒狀或凹凸不平小結節狀。

5. 活檢病理

參見《中國消化內鏡活組織檢查與病理學檢查規範專家共識（草案）》。提倡應用色素內鏡、新型內鏡技術進行指示性活檢。與術後病理相比，活檢病理存在一定比例的診斷誤差，經評估後必要時可行內鏡下診斷性切除。

內鏡下切除治療

1. 治療原則

原則上，無淋巴結轉移或淋巴結轉移風險極低、殘留和複發風險低的病變均適合進行內鏡下切除。

2. 內鏡下切除術

早期食管癌常用的內鏡下切除技術包括內鏡下黏膜切除術（EMR）、多環套扎黏膜切除術（MBM）、內鏡黏膜下剝離術（ESD）等。

EMR

（1）方法：常用技術包括傳統的黏膜下注射～抬舉～切除法及由此演變而來的透明帽法（EMR with transparent cap，EMRC）、套扎法（EMR with ligation，EMRL）、分片黏膜切除術（endoscopy piecemeal mucosalresection，EPMR）等。上述技術基本原理相同，多是先通過黏膜下注射將黏膜下層與固有肌層分離，然後採用不同方法切除局部隆起的黏膜病灶。

EMRC 是利用內鏡前端安置的透明帽對病變進行吸引，再行圈套切除，對操作技術要求不高，併發症少，但可切除的病變大小受透明帽的限制。EMRL 是先對病變進行套扎以阻斷血流並形成亞蒂，再行切除，出血較少，視野清晰。EPMR 用於傳統 EMR 不能一次完整切除的較大病灶，將病灶分塊切除，但難以評估根治效果，且易導致病變局部殘留或複發。

（2）療效：國外文獻報道，EMR 可根除 57.9%～78.3% 的 T1a 期食管癌和癌前病變，整塊切除率達 46.0%～78.6%。國內 EMR 治療早期食管癌及其癌前病變整塊切除率為1%～84.5%，完全切除率為 44.8%～100%。

MBM

MBM 是使用改良食管曲張靜脈套扎器進行多塊黏膜切除的新技術。與 EMR 相比，具有無需行黏膜下注射、耗時短、成本低、安全高效的優點，便於在基層推廣，但應注意規範化操作，避免病變殘留。

ESD

（1）操作步驟：標記；黏膜下注射；環周切開黏膜；黏膜下剝離，一次完整切除病灶；創面處理。國內學者對經典 ESD 技術進行改進，發明了隧道式黏膜剝離技術，簡化了操作步驟，是治療大面積食管病變的理想方法。

（2）療效：早期食管癌 ESD 治療在日本開展較多，其整塊切除率約 93%～100%，完全切除率達 88% 以上。國內 ESD 整塊切除率為 80%?100%，完全切除率為 74%～100%。

3. 適應證和禁忌證

內鏡下切除治療主要用於淋巴結轉移風險低且可能完整切除的食管癌病變。但國內尚無統一規範的內鏡下切除適應證，多以參考日本指南為主。

目前，國內較為公認的早期食管癌和癌前病變內鏡下切除的絕對適應證：病變局限在上皮層或黏膜固有層（M1、M2）； 食管黏膜重度異型增生。相對適應證：病變浸潤黏膜肌層或黏膜下淺層（M3、SM1），未發現淋巴結轉移的臨床證據；大於 3/4 環周的病變可視為相對適應證，應向患者充分告知術後狹窄等風險。

禁忌證：明確發生淋巴結轉移的病變，病變浸潤至黏膜下深層，一般情況差、無法耐受內鏡手術者。相對禁忌證：非抬舉征陽性；伴發凝血功能障礙及服用抗凝劑的患者，在凝血功能糾正前不宜手術；術前判斷病變浸潤至黏膜下深層，患者拒絕或不適合外科手術者。

4. 圍手術期處理

術前準備：評估患者全身狀況，排除麻醉及內鏡下治療禁忌證。凝血功能檢查有異常者，予以糾正後再行治療。服用抗凝葯者術前酌情停葯 5?7d，必要時請相關學科協助處理。向患者及家屬告知手術相關事項，簽署知情同意書。所有患者行心電監護，術前予肌內注射地西泮和解痙葯。如需要可應用靜脈鎮靜或麻醉。

術後處理：術後第 1 天禁食，監測生命體征，觀察有無頭頸胸部皮下氣腫，進行必要的實驗室和影像學檢查；如無異常，術後第 2 天可進全流食，後連續 3d 軟食，再逐漸恢復正常飲食。

（1）術後用藥

首先，使用抗菌藥物。對於切除範圍大、操作時間長、反覆黏膜下注射、穿孔風險高者，可以考慮預防性使用抗菌藥物。參考衛生部抗菌藥物使用原則，應選用第一代或第二代頭孢菌素，可加用硝基咪唑類藥物。術後用藥一般不超過 72 h，可酌情延長。

其次，保護創面及止血。術後可予 PPI 或 H2 受體拮抗劑 4?6 周，有反酸病史或 GERD 樣癥狀的患者需足量、持續 PPI 治療。必要時可加用黏膜保護劑及酌情使用止血藥物。

（2）術後標本處理

參見《中國消化內鏡活組織檢查與病理學檢查規範專家共識（草案）》。

（3）術後追加治療（外科手術/放射治療/化學治療）的指征：黏膜下浸潤深度>200 淋巴管血管浸潤陽性；低分化或未分化癌；垂直切緣陽性。另外，需結合患者一般情況和意願綜合考慮。

5. 操作相關併發症及處理

食管早期癌及癌前病變內鏡下切除術後的併發症主要包括出血、穿孔、術後狹窄、感染等。

（1）出血

術中出血指術中需要止血治療的局部創面出血；術後遲發性出血指術後 30d 內出現嘔血、黑便等徵象，Hb 下降超過 20 g/U。發生率及危險因素：國外食管 EMR 相關出血率可達 2%，ESD 術中出血常見，術後遲發出血率不足 1%。

國內 EMR 術中出血率為 1.52%～11.70%，遲發性出血率為 0～7.04%。ESD 術中出血率為 22.9%?59.6%，遲發性出血率為 0～4.88%AMR 出血受病變大小及所用電切模式影響。ESD 出血可能與病變部位、大小、類型、剝離層次、血管分布、操作者的熟練程度等相關。

處理方法：術中少量滲血，可予內鏡下噴洒腎上腺素 0.9%NaCl 溶液，而大量滲血則可選用黏膜下注射腎上腺素 0.9%NaCl 溶液、氬離子凝固術、熱活檢鉗鉗夾或止血夾夾閉止血。黏膜下注射液中加入腎上腺素、術中對可疑血管進行電凝、病變切除後預凝可見血管有助於預防出血。術後出血相對少見，若患者血流動力學穩定，一般保守治療即可；若保守治療效果不理想，則需急診內鏡處理，極少需要手術干預。術後酌情應用止血藥和抗酸劑也可預防出血。

（2）穿孔

術中穿孔可及時發現。術後出現頭頸胸部皮下氣腫等穿孔徵象，腹部 X 線平片或 CT 發現縱隔氣體等，應考慮術後穿孔。

發生率及危險因素：國外 EMR 穿孔率不超過 2%，ESD 穿孔率 2%～10%。國內 EMR 穿孔率 <6.3%，esd 穿孔率為="" 0?11.5%。esd="" 穿孔與操作者經驗、病變部位及大小、病變處有無潰瘍形成、創面肌層暴露等相關。嚴格掌握適應證、充分的黏膜下注射、選用合適的器械、操作中使用="" co2="">

處理方法：術中發現穿孔，後續操作應減少注氣注水，切除結束後及時夾閉，術後予禁食、胃腸減壓、靜脈使用抗生素及支持治療等多可恢復。並發氣胸時，應行負壓引流。內鏡下夾閉失敗或穿孔較大無法夾閉時，可考慮外科手術。隱性穿孔保守治療多可恢復。

（3）食管狹窄

指內鏡切除術後需要內鏡下治療的食管管腔狹窄，常伴有不同程度的吞咽困難，多在術後 1 個月出現。

發生率及危險因素：病變大小、浸潤深度及創面環周比例和縱向長度與食管內鏡切除術後狹窄相關。大於 3/4 環周的病變內鏡切除術後狹窄發生率為 88%～100%。

處理方法：內鏡下食管擴張術是最常規的治療方法，也可作為狹窄高危病例的預防措施。支架置人可作為難治性病例的選擇，糖皮質激素也可用於術後狹窄的防治，但最佳方案有待探索。細胞補片等再生醫學技術尚處研究階段。

6. 內鏡切除術後隨訪

（1）術後殘留與複發：表淺型食管鱗癌 ESD 術後切緣陽性率為 11.4%，腫瘤越大、浸潤越深者切緣陽性風險越大。Meta 分析發現，ESD 局部複發率明顯低於 EMR。國內 EMR 術後局部複發率為 0?15.3%，ESD 術後則為 0?9.4%。複發可能與 EMR 方式、EMR 分片數、病變部位、浸潤深度、操作是否規範及食管癌家族史有關。

（2）殘留與複發的預防和處理：病變切除後應仔細檢查創面，可結合染色內鏡觀察。發現殘留應及時進行處理。局部殘留和複發的病變多可通過內鏡下治療清除，內鏡下治療失敗者可追加手術或放射、化學療法。

（3）隨訪：術後 3、6 和 12 個月各複查 1 次內鏡，若無殘留複發，此後每年 1 次內鏡複查。隨訪時應結合染色和（或）放大內鏡檢查，發現陽性或可疑病灶行指幣性活檢及病理診斷。腫瘤標誌物和相關影像學檢查亦不可忽視，同時應警惕異時多原發食管鱗癌和第二原發癌（如頭頸部鱗癌、胃癌等）。

內鏡下非切除治療

（1）內鏡下非切除治療方法包括射頻消融術（RFA）、光動力療法（PDT）、氬離子凝固術（APC）、激光療法、熱探頭治療和冷凍療法等。這些技術既可單獨使用，也可與內鏡切除術聯合應用。

RFA 在多發、病變較長或累及食管全周病變的治療中具有明顯優勢，穿孔和術後狹窄發生率低。初步研究提示，RFA 可用於 Hb 型病變，且活檢證實為中度和（或）重度異型增生或局限於 M2 層的中～高分化鱗癌。

PDT 可用於處理大面積早期多灶病變，應注意光敏反應、穿孔、術後狹窄等不良事件。

APC 是一種非接觸性熱凝固方法，可有效處理食管癌前病變，應用於早期癌需嚴格掌握適應證。非切除治療不能獲得組織標本進行病理學評估，無法明確腫瘤是否根除，因此治療後需密切隨訪，長期療效還有待進一步探索。

圖 2. 早期食管癌內鏡治療流程（註：EP 為上皮內；LPM 為黏膜固有層；M1 為病變局限在上皮層；M2 為病變局限在黏膜固有層；M3 為病變浸潤黏膜肌層；SM1 為病變浸潤黏膜下層上 1/3；SM2 為病變浸潤黏膜下層中 1/3；ESD 為內鏡黏膜下剝離術；EMR 為內鏡下黏膜切除術；MBM 為多環套扎黏膜切除術；RFA 為射頻消融術。虛線箭頭代表應權衡風險酌情選擇）

早期食管腺癌

腺癌在我國食管癌中所佔比例小，約為 1.2%～6.5%。吸煙、有癥狀的 GERD、Barrett 食管、肥胖等與食管腺癌的發生密切相關。內鏡檢查聯合病理活檢是早期食管腺癌的重要診斷方法。色素內鏡、電子染色內鏡、共聚焦內鏡及自發熒光內鏡等在早期食管腺癌的診斷中亦各有優勢。早期食管腺癌的內鏡下分型一般採用巴黎分型。

表淺型食管腺癌內鏡切除可獲良好預後。與鱗癌相比，RFA 在早期食管腺癌及 Barrett 食管伴異型增生的治療中應用更加成熟。在伴有異型增生的 Barrett 食管治療中，RFA 與 EMR 療效相當，且術後狹窄率更低。EMR 術後輔助 RFA 治療可以在切除 Barrett 病灶後對周圍可疑區域進行預防性處理，從而顯著降低複發率和癌變率，長期完全緩解率可達 95%。

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