超聲引導下經皮腔內血管成型術（PTA）

經皮腔內血管成形術（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）是指經皮穿刺血管，送進球囊擴張導管，對血管的狹窄部分進行擴張，使狹窄部位矯正至正常血管腔內徑。

我國每年有數百萬尿毒症患者，目前大多數患者依賴血液透析治療維持生命，動靜脈內瘺是患者血液透析的重要通道，應儘可能延長內瘺的使用壽命，提高患者的生活質量。

動靜脈內瘺的主要併發症有血管狹窄、血栓形成、假性動脈瘤及血管瘤樣擴張，其中血管狹窄是最常見併發症。部分患者內瘺使用僅不到半年時間就出現狹窄或血栓性閉塞而失去功能，無法透析。

目前動靜脈內瘺狹窄的傳統治療方法主要有狹窄段切術、內膜剝離、內瘺再造和人造血管。但肢體上可供透析使用的血管資源有限，每損失一個血管內瘺資源，對患者來說都是一個重大損失。近年來發展起來的DSA造影下動靜脈內瘺球囊擴張術和支架植入術，可以最大限度的延長患者動靜脈內瘺的使用壽命，但DSA對人體有輻射損傷，而且造影劑可能對尿毒症透析患者帶來不利影響。

超聲引導下PTA治療動靜脈內瘺狹窄技術克服了DSA引導的一些不足，與傳統治療方法相比具有以下優勢：

（1）創傷小，是一種微創治療。

（2）操作相對簡單，對外科技術要求較低。

（3）操作時間更短，一般15-60min即可完成治療。

（4）痛苦更少，住院時間更短，易於為患者接受。

（5）能反覆進行；

（6）對血管破壞少，可以最大限度地保留患者寶貴的血管資源，從而延長患者的透析年限。

（7）對設備和場所要求較低，通常具備血管彩超儀即可。

（8）超聲可以實時顯示血管腔內、血管壁及血管腔外的結構。

（9）操作時可實時顯示導絲、球囊導管的行進情況，減少血管穿孔等併發症。

（10）可隨時觀察血流的情況，及時發現可能的血栓形成。

（11）無需造影劑。

（12）無輻射傷害。

（13）費用相對較低。

超聲引導下經皮腔內血管成形術（PTA）治療尿毒症透析患者動靜脈內瘺血管狹窄

適應症：

原則上動靜脈內瘺血管狹窄的均為適應症。

禁忌症：

（1） 嚴重出血傾向。

（2） 導絲和導管不能通過重度血管狹窄。

術前準備：

（1）動靜脈內瘺彩超檢查，確定狹窄的位置，判斷狹窄的程度以及有無血栓等情況。

（2）常規查凝血功能、血生化、血常規、心電圖、胸片等，控制血糖、血壓。

（3）術前1小時給予肝素鈉3000單位皮下注射，防止手術過程中血栓形成（此步驟也可改為血管穿刺成功後，直接血管內按 60單位/kg 直接注射肝素鈉）。

（4）術前半小時安定5mg肌注（鎮靜作用），杜冷丁50mg肌注（鎮痛作用）。

主要耗材：

PTA球囊導管、球囊擴充壓力泵、導管鞘、導引導絲。（注意：這幾種耗材的型號必須配套，推薦使用高壓球囊。）

操作步驟：

（1）彩超檢查測量動靜脈內瘺狹窄處的內徑、長度及血流速，存圖。

（2）根據動靜脈內瘺狹窄處的內徑、長度選擇合適粗細及長度的球囊導管。（球囊的直徑比狹窄兩側正常血管內徑稍粗為宜）

（3）戴無菌手套，穿手術衣，患側肢體消毒、鋪巾，超聲探頭套無菌套。

（4）生理鹽水沖洗手套。

（5）用10ml注射器抽取肝素生理鹽水沖洗球囊導管、導管鞘的管腔。肝素生理鹽水浸潤球囊。（肝素生理鹽水的配製：肝素鈉5000單位加入生理鹽水60ml。）

（6）10ml注射器抽取少量生理鹽水，接球囊充壓管腔，注射器頭朝下，持續負壓抽氣15秒，慢慢釋放壓力使生理鹽水充滿球囊導管的軸部。

（7）超聲引導下，選擇距狹窄處約5-8cm處的內瘺血管作為穿刺點，穿刺點及狹窄段血管周圍2%利多卡因局麻，如果狹窄部靠近瘺口，則從近心端向狹窄部位穿刺；如果狹窄部遠離瘺口，則可由近瘺口端向狹窄部穿刺，見回血後，置入導絲，尖頭刀片沿導絲邊緣破皮，沿導絲置入導管鞘。

（8）將導引導絲從球囊導管遠端插入，並使導絲伸出球囊導管頭端少許。

（9）超聲引導下，沿導管鞘置進球囊導管，推送至狹窄部。如果血管扭曲或過於狹窄，則先推送導引導絲至尖端越過狹窄部後，再沿導絲推送球囊至狹窄部。

（10）球囊擴張壓力泵內充入適量生理鹽水，接球囊導管充壓管腔，緩慢加壓至工作壓力後保持30s（一般壓力不超過20atm）,回抽球囊擴充壓力泵使球囊回縮。重複擴張2-3次。

（11）超聲觀察狹窄部擴張的情況，拔除球囊導管及管鞘。超聲測量觀察血流情況，測量血管球囊擴張後的內徑、流速，存圖。

（12）穿刺點加壓10-30分鐘止血（壓力要適中，不要壓閉血管）。敷料包紮。

術後注意事項：

術後注意預防穿刺點出血、血栓形成、感染等情況，可長期口服阿司匹林 100mg/每天 抗凝。

案例分享：

患者某某，男，尿毒症透析患者，左上肢動靜脈內瘺頭靜脈段局部狹窄，內徑1.6mm，範圍約10mm。該處流速529cm/s：

行超聲引導下經皮球囊擴張術：

術後即刻彩超檢查，狹窄部血管內徑被擴張至3.4mm，流速降至297cm/s，血管通暢：

超聲介入技術