一種心電現象揭示另一種心電現象

浙江大學醫學院邵逸夫醫院 何方田 來源：365心血管網

關鍵詞：房性早搏 心肌梗死 腦供血不足 心室停搏

1 房性異位搏動揭示竇房結功能異常

房性異位搏動（房性早搏、短陣性或陣發性房性心動過速、陣發性心房撲動或顫動）與竇性搏動屬於同腔性搏動，前者很容易侵入竇房結，不僅使其節律重整，還可抑制其起搏點的自律性。根據房性異位搏動終止後代償間歇的長短，來評估竇房結功能異常的程度。

（1）根據房性早搏後的代償間歇，可測算竇房傳導時間及竇房結功能變動時間來評估竇房結功能（圖1）：通常是早搏出現的時間越早、竇房結病變越嚴重，則早搏後竇房結抑制的程度越明顯。竇房結功能變動時間為代償間歇減去竇性P-P間期，正常值為0.14～0.32s。若竇房結功能變動時間＜0.32s，可認為竇房結的起搏功能及竇房傳導功能大致正常；若竇房結功能變動時間＞0.32s，則認為竇房結的起搏功能或竇房傳導功能有減退，其值愈大，診斷可靠性也愈大（圖2）。

圖1 竇房結功能變動時間的測算（房性早搏後回歸周期P′-P間期減去竇性P-P間期，即Y－Z）

圖2 MV₅導聯繫同時不連續記錄。上行顯示雙源性房性早搏、房室交接性逸搏、竇房結節律恢復不良（竇房結功能變動時間為0.62～0.78s）、異常Q波；下行顯示成對房性早搏後出現短暫性全心停搏、過緩的房室交接性逸搏。故本例由成對房性早搏揭示了雙結病

（2）成對房性早搏、短陣性房性心動過速、陣發性心房撲動或顫動終止後，竇性節律恢復不良（圖3）：快速性房性心律失常對竇性節律有直接的超速抑制作用，心動過速終止後，竇房結需要較長時間才能恢復竇性節律。根據其恢復時間的長短來評估竇房結的功能。通常是房性異位起搏點的頻率愈快、竇房結病變愈重，則心動過速後竇房結抑制的程度愈明顯。成對房性早搏、短陣性房性心動過速、陣發性心房撲動或顫動終止後在恢復竇性節律之前，出現＞3.5～5.0s的長R-R間歇或長P′（F）-P間歇，易發生暈厥、阿-斯綜合征而猝死，常稱為快-慢綜合征或慢-快綜合征。上述快速性心律失常相當於人工食道調搏測定竇房結恢復時間。

圖3 陣發性不純性心房撲動終止後出現短暫性全心停搏、快速性房性心律失常揭示了雙結病

2 房性異位搏動揭示竇性並行心律

並行心律是指心臟內有兩個起搏點並行地獨立發放激動，竟爭性控制心房或心室而形成的雙重心律，其中一個起搏點的周圍存在著傳入保護性阻滯圈，免遭另一個起搏點的侵入，這個被保護的起搏點便稱為並行節律點。這兩個起搏點通常是竇房結為主導節律，異位起搏點為並行節律點。但當竇房交接區有傳入阻滯保護時（早期是3相阻滯保護，晚期是4相阻滯保護），即房-竇存在完全性傳入阻滯，此時的主導節律——竇房結不受房性異位節律的影響，即成為並行節律點。

（1）房性早搏揭示竇性並行心律：偶聯間期不等的不同時相的房性早搏，尤其是多源性房性早搏，均未能重整竇性節律而出現完全性代償間歇，表明竇房交接區或竇房結周圍有3相性傳入阻滯保護免遭房性異位激動的侵入，仍按原有的節律發放激動。其心電圖表現為偶聯間期不等的房性早搏或多源性房性早搏，均出現完全性代償間歇，竇性激動按原有的節律發放激動，呈插入性房性早搏可使竇性P波後延（圖4）。

圖4 多源性房性早搏（含房性融合波）揭示竇性並行心律

（2）短陣性房性心動過速揭示竇性並行心律：當短陣性房性心動過速的P′ 波落在收縮晚期和舒張早期時，其前後兩個竇性搏動的間期為竇性基本周期的倍數，表明房性心動過速P′ 波的衝動均未能侵入竇房結使其節律重整，提示竇房交接區或竇房結周圍存在3相性保護性傳入阻滯（圖5）。

圖5 與圖4系同時不連續記錄，顯示多源性房性早搏、短陣性房性心動過速揭示竇性並行心律

（3）二度竇房傳導阻滯出現房性逸搏及其逸搏心律時揭示竇性並行心律：竇性並行心律可與竇房傳導阻滯同時存在，傳出阻滯是不完全的，而傳入阻滯則是完全的，此時發生的房性逸搏及其逸搏心律的衝動均不能逆傳侵入竇房結使其節律重整，竇房結仍按原有的節律發放激動，提示竇房交接區或竇房結周圍存在4相性保護性傳入阻滯。其心電圖表現為竇房傳導阻滯出現房性逸搏及其逸搏心律時，竇性的長P-P間期與短P-P間期仍呈倍數關係（圖6、圖7）。

圖6 竇性心動過緩（52～54bpm）、頻發二度Ⅱ型竇房傳導阻滯、頻發房性逸搏（P₃、P₆）、

房室交接性逸搏、房性逸搏揭示竇性並行心律、T波改變、Q-T間期延長（0.57s）

圖7 MV₁導聯連續記錄，顯示二度Ⅱ型～高度竇房傳導阻滯、

房性逸搏伴不齊或起步現象、房性逸搏揭示竇性並行心律、前間壁異常Q波？

（4）二度竇房傳導阻滯、房性逸搏、房性早搏並存揭示竇性並行心律：房性逸搏揭示竇房交接區存在傳入4相性阻滯、房性早搏揭示竇房交接區存在傳入3相性阻滯，由此組成了保護性傳入阻滯圈（圖8）。

圖8 二度Ⅱ型竇房傳導阻滯、房性逸搏（P₅）、房性早搏（P₇）、

竇性奪獲伴心室內差異性傳導（P₆）、竇性並行心律、T波改變

3 早搏、逸搏揭示房室結內雙徑路、多徑路傳導

（1）房性早搏揭示房室結內雙徑路傳導：發生在收縮中、晚期或舒張早期的房性早搏下傳心室時，遇及快徑路前傳的有效不應期，激動受阻於快徑路，便沿著慢徑路下傳心室，出現固定性P′-R間期延長，表現為R-P′與P′-R間期不呈反比關係的矛盾現象。其心電圖表現為：①出現在收縮中、晚期的房性早搏，即P′波落在J點、ST段、T波上，其下傳的P′-R間期固定地延長，偶爾可略有長短（＜0.06s），且R-P′間期與P′-R間期不呈反比關係的矛盾現象，不能以干擾性P′-R間期延長來解釋（圖9）；②房性早搏誘發房性反覆搏動，即出現P′-QRS-P^－-QRS或P′-QRS-P^－、P′-P^－序列的心房回波，其R-P^－間期＜0.08s；③房性早搏誘發慢-快型房室結內折返性心動過速，其P^－波落在J點或ST段上，R-P^－間期＜0.08s，且R-P^－間期＜P^－-R間期（圖10）。

圖9 過緩的竇性搏動、二尖瓣型P波（提示不完全性左心房內傳導阻滯）、房性早搏二聯律並揭示房室結內雙徑路傳導、完全性左束支阻滯、一度右束支阻滯或一度房室傳導阻滯（P-R間期0.25s）

圖10 房性早搏誘發慢-快型房室結內折返性心動過速、

偶伴心室內差異性傳導（R₅）、可能存在結-房逆傳二度阻滯（R₁₁）

（2）房性早搏揭示房室結內三徑路傳導：①房性早搏P′波或竇性P波落在ST段、T波上，其下傳的P′-R間期、P-R間期出現長短兩種，且互差≥0.06s，R-P′間期與P′-R間期不呈反比關係的矛盾現象（圖11）；②同一房性早搏後連續出現兩種形態的逆行P^－波，呈P′-QRS-P₁^－-P₂^－序列，R-P₁^－間期和R- P₂^－間期各自固定，且互差≥0.06s，即各有固定的P′- P₁^－間期與P′-P₂^－間期，且能重複出現（圖12）；③同一房性早搏後連續出現兩種形態的逆行P^－波，呈P＇-P₁^－-P₂^－序列，各有固定的P′-P₁^－間期、P′-P₂^－間期，且能重複出現。第2、3兩種情況易誤診為起源於心房下部的阻滯型房性早搏，需注意鑒別。

圖11 雙結病、房性早搏揭示房室結前向性三徑路傳導、房室交接性逸搏揭示房室結逆向性三徑路傳導

圖12 房性早搏三聯律、時呈阻滯型及心室內差異性傳導、房性反覆搏動揭示房室結內三徑路傳導

（3）間位型室性早搏揭示房室結內雙徑路傳導（圖13）：適時的室性早搏僅逆傳至房室交接區使其產生新的不應期，導致下1個竇性激動下傳時出現P-R間期延長。該P-R間期延長有3種可能：①干擾性P-R間期延長，其R′-P間期與P-R間期呈反比關係；②通過房室結內慢徑路傳導，其P-R間期固定地延長，R′-P間期與P-R間期不呈反比關係矛盾現象；③上述兩種情況兼有之，較長的P-R間期略有互差，但互差＜0.06s。或間位型室性早搏後第1個竇性搏動的P-R間期延長，引發竇性反覆搏動，形成R′-P-QRS-P^－-QRS的序列，其R-P^－間期＜P^－-R間期，且R-P^－間期＜0.08s。

圖13 間位型多形性室性早搏揭示房室結內雙徑路傳導、延期代償間歇

（4）房室交接性逸搏（或早搏）、室性逸搏（或早搏）或心室人工起搏搏動揭示房室結逆向雙徑路傳導：①房室交接性逸搏（或早搏）逆傳心房出現長、短兩種R-P^－間期，且互差≥0.06s，P^－波形態單一或兩種（圖14、圖15）；②室性逸搏（或早搏）或心室人工起搏搏動逆傳心房出現長、短兩種R-P^－間期，且互差≥0.06s，P^－波形態單一或兩種；③重複出現呈QRS（QRS′）-P^－-QRS或QRS（QRS′）-QRS序列的心室回波（圖16）或室性反覆性心動過速（圖17）。

圖14 偶見竇性搏動、提示竇性停搏、雙形性房性早搏、房室交接性逸搏及其心律伴非時相性心室內差異性傳導、房室結內逆向性雙徑路傳導

圖15 房室交接性逸搏心律伴房室結內逆向性雙徑路傳導

圖16 竇性心動過緩、阻滯型房性早搏（提示存在3相性二度房室傳導阻滯）、

頻發室性早搏，有時呈間位型及室性反覆搏動、T波改變

圖17 竇性搏動、房性融合波、時呈室性早搏二聯律、室性早搏引發室性反覆搏動

及快-慢型房室結內折返性心動過速、室性融合波

4 室性早搏揭示急性心肌梗死圖形

極少數急性心肌梗死患者，基本的QRS-T波群形態正常，無異常Q波、ST段損傷型抬高和T波倒置，但在室性早搏QRS波群中卻呈QR、QRs、qR型，ST段呈損傷型抬高伴T波高尖或倒置，顯現急性心肌梗死的圖形特徵（圖18）。可能由於基本節律時引起室間隔前下1/3左心室面除極與左心室遊離壁除極時，其向量指向了左前方，使心肌梗死的波形特徵被掩蓋。當出現室性早搏引起心室非同步除極時，梗死圖形才在室性早搏中充分顯示出來。從室性早搏QRS波群中診斷心肌梗死必須符合以下先決條件：(1)室性早搏QRS主波必須向上；(2)必須是反映心室電勢的左胸導聯。

圖18 胸痛患者，竇性搏動僅顯示前間壁、前側壁ST-T改變，而室性早搏卻揭示了急性心肌梗死圖形

5 房性早搏揭示心房感知電極感知功能不良

病竇綜合征安裝AAI、DDD起搏器，當出現房性心律失常時，起搏器不能感知P′波，仍按原有的起搏頻率發放脈衝，出現競爭性房性心律失常。若脈衝落在自身節律的心房易顫期內，則可誘發房性心動過速、心房撲動或顫動。常見原因是感知靈敏度設置不當所致（設置的數值太高，圖19）。

圖19 心房人工起搏心律（AAI）、雙源性房性早搏、其中一源房性早搏揭示心房電極感知靈敏度偏低

6 房性早搏或短陣性房性心動過速揭示（或誘發）陣發性三度房室傳導阻滯

房性早搏或短陣性房性心動過速在房室交接區內發生隱匿性傳導，使其後的竇性激動亦在房室交接區內發生連續隱匿性傳導，且同時重整了下級起搏點的節律點，抑制其激動的發放，出現陣發性三度房室傳導阻滯伴短暫性心室停搏，可引起一過性心腦供血不足，如頭暈、暈厥甚至阿-斯綜合徵發作（圖20、圖21）。

圖20 MV₁導聯連續記錄，顯示成對阻滯型房性早搏誘發陣發性三度房室

傳導阻滯伴心室停搏、室性逸搏誘發房室交接區韋金斯基現象

圖21 MV₁導聯連續記錄，定準電壓0.5mV。顯示竇性心動過緩、完全性右束支阻滯、短陣性房性心動過速伴3相性二度房室傳導阻滯誘發4相性陣發性三度房室傳導阻滯及短暫性心室停搏

7 早搏揭示慢頻率依賴性束支、分支阻滯及空隙現象

（1）早搏揭示慢頻率依賴性束支、分支阻滯：竇性心律時，基本QRS波群呈完全性束支阻滯、分支阻滯圖形，難以鑒別是永久性阻滯還是功能性阻滯所致？若早搏代償間歇後第1個QRS波形恢復正常，則可明確該完全性束支阻滯、分支阻滯圖形系功能性阻滯所致，即存在3相性阻滯（圖22）。

圖22 竇性心律不齊、高位室性早搏伴逆傳心房（R₄）、3相性完全性左束支阻滯

（2）房性早搏揭示束支內空隙現象：隨著房性早搏P′-R間期的延長，其下傳的QRS波群呈「正常形態→束支阻滯型→正常形態」或表現為「下傳受阻→正常形態→束支阻滯型」規律（圖23、圖24）。

圖23 MV₅導聯連續記錄，顯示房性早搏、間歇性完全性右束支阻滯，提示右束支內空隙現象所致、房性早搏揭示右束支內空隙現象（上行房性早搏R₄、R₈及下行R₃、均呈右束支阻滯圖形，而下行R₆搏動0.55s時其形態正常，竇性搏動較長周期時又呈右束支阻滯圖形，房性早搏較長代償後竇性QRS波形又恢復正常）

圖24 MV₁、MV₅導聯同步記錄，定準電壓0.5mV。顯示房性早搏、間歇性完全性左束支阻滯，提示左束支內空隙現象所致、房性早搏揭示左束支內空隙現象（房性早搏R₂呈左束支阻滯圖形，而R₇搏動0.52s時其形態正常，竇性搏動較長周期時又呈左束支阻滯圖形，房性早搏較長代償後竇性QRS波形又恢復正常）

8 早搏揭示頻率依賴性房室旁道阻滯

小部分房室旁道的不應期相當長，可在0.60～3.0s，稱為慢旁道，由希-浦傳導組織構成，是發生3相及4相阻滯的電生理基礎。當心率增快時預激波形顯現，而心率減慢時預激波形消失，則為旁道內4相阻滯；反之，當心率增快時預激波形消失，而心率減慢時預激波形顯現，則為3相阻滯。若房性早搏下傳心室時，出現P′-R間期縮短，有δ波，QRS波群寬大畸形，符合預激波形的特徵，而其它竇性QRS波形正常，則旁道存在4相阻滯（圖25）；反之，若房性早搏下傳的QRS波形正常，而其它竇性QRS波形呈預激圖形特徵，則旁道存在3相阻滯。

圖25 一度房室傳導阻滯、房性早搏伴A型預激綜合征、房室旁道4相性阻滯

9 室性早搏揭示竇性頻率震蕩現象

室性早搏對隨後竇性頻率存在著兩種不同的影響：(1)竇性頻率雙相漲落式的變化，即室性早搏後，竇性頻率先加速，隨後出現減速現象，稱為竇性心律（或竇性頻率）震蕩現象，見於正常人及心肌梗死後猝死的低危患者（圖26）；(2)竇性頻率震蕩現象較弱或消失，即室性早搏前後竇性頻率無明顯變化，見於心肌梗死後猝死的高危患者。室性早搏後竇性頻率震蕩現象，是近年來預測心肌梗死後猝死的高危指標，具有較高的價值。

圖26 室性早搏揭示竇性頻率震蕩現象

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