亢萬斌：教您鑒別不典型帶狀皰疹

帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒感染引起的常見皮膚病，近年發病有增長趨勢。對於典型的帶狀皰疹，皮膚黏膜集簇性水皰、單側分布、帶狀排列且伴有神經疼痛，診斷較為容易，但對於部位特殊和臨床癥狀不典型的帶狀皰疹，臨床容易誤診和誤治，需引起臨床醫生的高度重視。下面讓我們一起跟新泰孟氏醫院皮膚科主任亢萬斌副主任醫師學習幾種不典型帶狀皰疹鑒別診斷方法。 1.無疹型帶狀皰疹僅有神經疼痛而不出現水皰者，稱為無疹性帶狀皰疹。僅出現紅斑、丘疹而不出現水皰稱為頓挫型帶狀皰疹。二者均發生在機體免疫功能較強的患者或二次患帶狀皰疹者。患者不出現水皰，但具有帶狀皰疹神經痛的特點，即單側性、陣發性、針刺樣劇烈疼痛。因無典型皮疹，發生在胸背部時，易誤診為心絞痛、肋間神經炎、胸膜炎等。發生在腹部，易誤診為胰腺炎、闌尾炎和急腹症，屢有腹腔手術探查以明確診斷的報道。發生在下肢，易誤診為坐骨神經痛。無疹型帶狀皰疹的診斷，基本上是排他性診斷，除分析神經疼的特點外，還須做必要的檢查，如胸片、CT、血常規、胰澱粉酶，以排除其他疾病。 2.外陰帶狀皰疹發生在女性外陰處的帶狀皰疹，因局部摩擦使水皰破裂，局部出現糜爛面，容易誤診為膿皰瘡和女陰潰瘍。女陰帶狀皰疹與膿皰瘡、女陰潰瘍臨床特點有明顯不同。膿皰瘡疼痛較輕，且為持續性；女陰潰瘍有大且深的潰瘍，疼痛為持續性。發生在女性外陰的帶狀皰疹，因損傷膀胱神經容易引起尿失禁，需儘早足量抗病毒治療。 3.耳帶狀皰疹當膝狀神經節受累時，將影響面神經的運動纖維，產生周圍性面癱、耳殼及外耳道皰疹，伴有耳和乳突的深部疼痛，有時還可伴有眩暈、噁心、嘔吐、眼球震顫、聽力障礙等，稱為Ramsay-Hunt綜合征。當外耳道皰疹較少時，容易被誤診為中耳炎。單純面癱容易誤診為腦血管意外。 4.壞疽型帶狀皰疹免疫功能低下如年老、患惡性腫瘤或長期使用抗癌藥物者，其帶狀皰疹的皮疹中心壞死，結成黑褐色痂皮，稱為壞疽型帶狀皰疹。個別患者病毒通過血行播散遍及全身各處，產生廣泛性水皰，稱為泛發性帶狀皰疹。國外報道，全身性水皰性皮疹的發病率為8%，我國相對少見，但近幾年有所增加。壞疽型帶狀皰疹易誤診為其他傳染病。 5.皰疹性腦膜炎少見，多發生在機體抵抗力差及用免疫抑製劑的患者。表現為頭暈、頭痛及嘔吐，因患者往往經過多種藥物治療，容易被誤診為藥物不良反應。應該密切觀察病情變化，必要時做腦脊液檢查和頭部CT檢查。皰疹性腦膜炎應該加強抗病毒並甘露醇脫水治療。

帶狀皰疹主要特點為簇集水皰，沿一側周圍神經作群集帶狀分布，伴有明顯的神經痛。初次感染表現為水痘。由於該病毒具有親神經性，以後病毒可長期潛伏在脊髓後根神經節。當免疫功能減弱或過於勞累、精神壓力過大時，可誘發水痘帶狀皰疹病毒再度活動，生長繁殖，並沿神經纖維移至皮膚，使受侵犯的神經和皮膚出現炎症。皮疹一般有單側性和依神經節段分布的特點，有簇集水皰形成，並伴有疼痛；年齡愈大，神經痛愈重。

從帶狀皰疹令人迷惑的多種癥狀中，可以看出其不同類型。如有的患者不出現皮損，僅有神經痛；有的患者僅出現紅斑丘疹而不發生水皰即消退的不全型帶狀皰疹；在眼部出現的稱為眼帶狀皰疹；在耳部出現的稱為耳帶狀皰疹；另外還有大皰型、出血型、壞疽型和泛髮型帶狀皰疹等。嚴重者，病毒可經血液播散產生廣泛性水痘樣疹並可能侵犯肺、腦等器官。因此患者不可掉以輕心，要及時就醫，以免延誤病情。

帶狀皰疹有自限性，治療原則是抗病毒、止痛及支持治療，目前的鳥苷類抗病毒藥物如早期使用，治療效果較好。治療目的是提高免疫力，保護局部病變，預防繼發感染等。中醫中藥治療有優勢，可減少併發症，縮短療程。要預防後遺神經痛。儘管帶狀皰疹是自限性疾病，一般輕症可以不治而愈，但是有些人如果治療不及時、不徹底，可造成很頑固的後遺神經痛。

急性帶狀皰疹臨床治癒後，持續疼痛超過1個月者稱為帶狀皰疹後遺神經痛，屬於頑固性痛症之一，其持續時間短則1～2年，長者甚至超過10年。如無有效的疼痛控制方法，一般病史均長達3～5年。

　　帶狀皰疹治癒為何還痛？帶狀皰疹後遺神經痛的發病機制目前尚不清楚。帶狀皰疹後遺神經痛，根據臨床表現比較容易診斷。其診斷依據：一、急性帶狀皰疹臨床治癒1個月後患區仍存在持續或發作性劇烈疼痛，患區範圍內可見明顯的色素沉著改變。二、患區有明顯的感覺和觸覺異常。三、疼痛的性質以自發性刀割樣或閃電樣發作痛或持續性燒灼痛為主。四、由於對劇烈疼痛的恐懼，患者的心理負擔沉重，情緒抑鬱，甚至對生活失去信心和有自殺傾向。

　　帶狀皰疹後遺神經痛的臨床治療非常複雜，包括藥物治療、神經阻滯治療、神經損毀治療、射頻治療、心理治療等。目前，臨床上以臭氧、微創為主的綜合治療，療效比較理想。

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