初級和二級護理中褥瘡的預防與處理

英國醫學雜誌（BMJ）上一系列的指南摘要均立足於最有效的證據，本指南是其中一篇；BMJ強烈推薦本指南用於臨床實踐，尤其是有爭議的地方。

褥瘡是嚴重、痛苦的，可見於任何年齡人群，不僅增加死亡率，延長住院時間，而且浪費大量的醫療資源，一些例子表明這些往往是可以避免的。有報告指出住院人群的發病率是4.7％-32.1％，在養老院達22％，英國國家醫療服務體系（NHS）當務之急就是預防這種情形發生。

如果發現及時，褥瘡1期可以逆轉，大多數褥瘡2期和3期通過適當的護理可以癒合，這些需要有效和綜合的管理。本指南有望降低國內褥瘡發病率和改善褥瘡病人的護理。該文章概括了NICE的最新指導意見，囊括所有年齡段的人群，完善了2003版指南的褥瘡風險評估和預防以及2005版指南的褥瘡處理。

推薦

NICE建議基於系統評價，其擁有最有效的證據並且明顯考慮到成本的影響。同時，最小的證據也是指南制定小組總結實踐的經驗和看法。方括弧中斜體給出了推薦的證據級別。

完整的指南提供了確定高危人群五項詳細的規則：高危、極高危成年人褥瘡的預防；新生兒、嬰兒、兒童和青少年壓瘡的預防;成年人褥瘡的處理；新生兒、嬰兒、兒童和青少年的壓瘡的處理。

專業術語定義

低危：臨床診斷或有效風險評估量表（或兩者）評估可能發展為褥瘡；

高危：臨床診斷或有效風險評估量表評估多種危險因素（如活動明顯受限，營養不良，被迫體位，重度認知障礙），既往有褥瘡病史或已患褥瘡的患者。

一般情況

所以病人均可能發展成為褥瘡患者。

成人預防

風險評估

開展和記錄成人發展成為褥瘡患者的危險因素：

二級護理或NHS護理；

在基層或社區保健機構、應急部門等接受NHS護理，假設他們有以下危險因素：活動明顯受限（例如脊髓損傷）、被動體位、感覺喪失、既往或現有褥瘡、營養不良、重度認知障礙；

根據危險因素採取有效量表支持臨床診斷。

褥瘡分期

1期：皮膚完整，非蒼白性發紅

局部完整皮膚非蒼白性紅斑，常出現於骨凸處。皮膚變色、溫暖、水腫、堅硬或局部疼痛。深色皮膚可能看不見蒼白。相較鄰近組織，這些區域疼痛、堅硬、柔軟、溫暖、冰冷。黝黑皮膚患者也許很難發現這些變化，這可能暗示病人有褥瘡危險。

2期：部分皮層受損或出現水泡

部分真皮層破損，開放性表淺潰瘍，類似粉紅色的傷口床，無結痂，也可為完整或破潰的血泡或水泡。乾燥或有光澤表淺潰瘍，無結痂，無破潰。這一類不應該診斷為皮膚滲液、燒傷，尿失禁相關的浸漬性皮炎或表皮脫落。

3期：全層皮膚缺失（皮下脂肪可見）

全層皮膚缺失，皮下脂肪可見，但肌肉，肌腱和骨骼尚未暴露。可有結痂，潰瘍可侵蝕至皮下。3期潰瘍的深度取決於解剖位置。鼻樑，耳，枕部和踝部沒有（脂肪）皮下組織，此處潰瘍表淺。相反，皮下組織豐富的部位可有極深的潰瘍。骨骼和肌腱未見或不明顯。

4期：全層組織缺失（骨骼肌肉可見）

全層組織缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有結痂和焦痂、皮下竇道。4期潰瘍的深度取決於解剖位置。鼻樑，耳，枕部和踝部沒有（脂肪）皮下組織，此處潰瘍表淺。4級潰瘍可侵蝕肌肉和承重結構（如筋膜、肌腱、關節囊），可出現骨髓炎和骨炎。骨骼和肌腱明顯可見。

圖1.褥瘡的各好發部位

皮膚評估

專業醫護人員參與評估高危成年人，評估包括疼痛、主訴及皮膚檢查。

1 褥瘡區域皮膚完整性，

2 顏色改變（醫護人員應該明白，非蒼白性發紅會出現顏色改變，特別是深色皮膚人群），

3 熱量、硬度和濕度改變（如尿失禁，水腫，皮膚髮干或發炎）。

變動體位

鼓勵高危成人經常變動體位，至少每隔六個小時變動一次。假如他們不能自主變換，家人應提供幫助，必要時需藉助適當的輔助工具。記錄變動體位的頻次。

預防壓瘡的設備

初級和社區護理的高危成年人，予以二級護理，使用高規格泡沫床墊。（低質量的診斷研究，RCT試驗的低質量證據，GDG的經驗和觀點）

新生兒、嬰兒、兒童和青少年褥瘡的預防

風險評估

開展和記錄新生兒，嬰兒，兒童和青少年發展成為褥瘡患者的危險因素：

二級護理或三級護理

基層或社區保健機構、應急部門等接受NHS護理，如果存在以下危險因素：活動明顯受限，被動體位，感覺喪失，既往或現在有褥瘡，營養缺乏，重度認知障礙；

採取有效量表支持臨床診斷。

皮膚評估

專業醫護人員評估高危人群，考慮：枕部皮膚顏色改變，皮溫，皮膚燙傷樣紅斑或變色。

變動體位

高危新生兒和嬰兒應該至少每四個小時變動體位一次。記錄次數。

鼓勵高危兒童與青少年變大於四個小時一次的頻率變動體位。假如他們不能自主變換，予以提供幫助，必要時藉助適當的輔助工具。記錄次數。（Delphi專家組的意見和看法）

護理計劃

對高危的各年齡段人群，制定和完善個性化護理計劃，考慮以下因素：危險因素與皮膚評估的結果，要求緩解危險部位的附加壓力，患者自我活動能力，其他合併症，患者喜好。

醫護人員的培訓與教育

預防褥瘡上，給予醫務人員的培訓，其中包括：最有可能進展為褥瘡的患者，如何判斷褥瘡的病變，如何防止進一步褥瘡病變和新褥瘡形成，搜集下一步信息和措施的人員。

當高危人群發展成為褥瘡，應對負責的醫護人員進行進一步的培訓，其中包括：怎樣進行風險評估和判斷皮膚改變，怎樣正確變換體位，了解重新分散褥瘡患者壓力的設備，如何與病人及照顧者探討預防褥瘡的內容，建議與支持的具體信息來源。

各年齡段的管理

利用有效的測量手段記錄所有褥瘡患者表面面積。

記錄所有褥瘡侵蝕深度及範圍的估計值（皮下竇道不能直接觀察），無需常規測量褥瘡的體積。

初期利用有效的分類工具（如國際NPUAP - EPUAP 2009壓瘡分類系統 ）對壓瘡分類，指導預防和處理。重複並記錄每次評估褥瘡後的結果。

不要常規褥瘡治療壓瘡傷口。

不應常規使用局部抗菌劑。

敷料

治療2、 3 、4期褥瘡，使用敷料來保溫保濕，促進傷口癒合。

不使用紗布敷料。

高壓氧治療和電療

不使用高壓氧治療和電療。

成人營養和水合處理

營養不良的褥瘡患者應提供營養支持。

營養足夠的褥瘡患者無需提供營養支持。

不要皮下或靜脈輸液來治療 液體充足的褥瘡成年人。

分散壓力設備

成年人褥瘡使用高規格泡沫床墊。如果還不足以分壓，考慮使用動態支撐表面。

成年人褥瘡不能使用標準規格泡沫床墊。

清創

評估清創因素，主要為以下方面：壞死組織的量，褥瘡的分級、大小、範圍，病人耐受性，各種合併症。

褥瘡病人常規不使用以下手段：幼蟲（蛆）療法，酶清創。

考慮幼蟲治療，伴有嚴格清創禁忌症、相關血管功能障礙。

全身應用抗生素

治療成人褥瘡無需全身應用抗生素。

成人褥瘡傷口細菌培養陽性，但無臨床感染證據，不應全身使用抗生素。

新生兒、嬰幼兒、兒童和青少年褥瘡處理

敷料

新生兒褥瘡治療不使用碘敷料。

伴有臨床指征的新生兒，嬰兒，兒童和青少年，考慮外用抗菌敷料治療褥瘡，例如，急性蜂窩組織炎。

清創

壞死組織予以自溶清創並用適當的敷料。如果自溶清創失敗，專業人員予以嚴格外科清創。

全身應用抗生素

新生兒，嬰兒，兒童和青少年的褥瘡，伴有局部或全身性感染的臨床證據， 考慮全身應用抗生素。

營養建議給予新生兒，嬰兒，兒童和青少年階段的褥瘡患者，提供足夠的營養促進生長和癒合。

分散壓力設備所有新生兒，嬰兒，兒童和青少年階段的褥瘡患者應使用高規格的嬰兒床或床墊。

克服障礙在某些情況下，任何年齡段人都可以進展成為褥瘡患者。因此，所有的醫療環境都需要制定針對褥瘡的預防和管理系統。這需要一個系統的方法，應時刻警惕系統的疏忽和私人改變，即使系統方法短暫失效也可以引起褥瘡，而這需要數周或數月才能癒合。

每個病人有權要求安全護理，其中包括正確預防可避免的褥瘡。通過提高認識和端正態度，許多機構都大大減少褥瘡的發生率。實現這一方針將需要所有醫療機構的臨床醫生認識到預防褥瘡是可行的，應該予以重視。

指南最新報告

臨床有很多措施和實踐來預防和治療褥瘡，但普遍沒有達到最佳標準。這些可靠證據有望減少褥瘡發病率和改善褥瘡患者的護理。指南包含兩部分：預防和處理。成年人與未成年人的預防和處理方式也不一樣。褥瘡的處理包括處理方法、分類、分壓、營養、水化、附加治療、清創、全身抗炎、局部抗炎、消毒和敷料。

方法

指南制定小組（GDG）參照NICE的指南發展方法。GDG包括一個血管外科醫生，兩個專業護士、一個高護，一個皮膚科專家，一個職業治療師，一個專業營養師，一個脊柱外科專家，一個內科專家，一個兒童風濕病專業護士，兩個病人，還包括一個物理治療師。

該小組提出臨床問題，收集和評價臨床證據，按照系統綜述和原始資料進行干預，評估干預的成本效益，用GRADE方法學進行定性分析，通過效果來評定證據的質量，而不是臨床研究的可靠性。由於新生兒、嬰兒、兒童和年輕人缺乏大量證據，同時考慮到小兒科臨床專業的限制，標準的方法難以應用。對於這類人群，推薦使用Delphi的修正意見。

該指南草案經歷了嚴格的隨訪，病人也參與討論其中。指南出版之前，GDG考慮了所有的評價。伴隨NICE指南的發展與完善，該指南也會更新。

NICE指南有三個版本：全文版，綜述版，非專業版（適宜病人、家屬等社會人員）。所有這些版本和制定指南的過程都可以在NICE網站瀏覽。指南也會定期更新。

與Beligian醫療保健知識中心合作使指南得到進一步完善，該中心正在與國家臨床指南中心制定褥瘡的預防與處理指南。雙方使用相同的方法總結證據以促進發展進步，分享各自的指導意見，雙方同時都各自探討指南並進一步完善。

成本效益分析

NHS和私人服務機構開展成本效益模型，對比每四個小時變換體位和兩個小時、四個小時交替變換體位，分析預防褥瘡的成本效益。每年願意花費2000加元改善生命質量的人，每四個小時變換體位是最具經濟有效的。褥瘡患者負壓傷口治療與標準敷料護理效益對比也在進行。由於GDG認為基於經濟模式下未有充足的證據，所以該分析不考慮臨床證據。負壓傷口治療比標準敷料護理花費更大，無法對比臨床效益，故不能認為負壓傷口治療褥瘡是經濟有效的。

深入研究

GDG認為以下方面值得進一步研究：

新生兒、嬰兒、兒童和年輕人中，哪種工具能夠最有效預測褥瘡的危險因素。

對於危險人群減壓方法的有效性。

危險人群的最佳體位及變動體位的最佳頻率。

對於營養充足的褥瘡患者，進一步營養支持是否有助於褥瘡的治癒。

在成年褥瘡患者的治癒率上，酶清創與外科清創壞死組織兩種方式的相對效應。

在成年褥瘡患者的治癒率上，敷料加負壓傷口治療是否比單獨敷料治療更為有效。