真武湯合蘇葶丸治療肺心病合併心衰

病因病機

肺脹是由於長期慢性咳喘氣逆，反覆發作，以至引起五臟功能失調，氣血津液運行敷布障礙而形成。因此其病位主要在肺，兼及心、脾、腎臟，是一種虛實相兼的複雜證候。稟賦不足，高年體弱，過度吸煙、洶酒、縱慾、勞累、憂傷，又加頻繁的外感內傷，肺脾腎心受損，造成肺脹喘滿。肺脾腎虛，是本病發生的主要原因。外感侵襲是本病發生、發展的主要因素。痰瘀互結，貫穿著本病的始終，痰既是一種病理產物，又是繼發病因。

外邪侵入，首先犯肺，肺失宣降，則發咳嗽、咳痰、喘息等侯。肺病經久不愈，反覆發作，形成宿疾，正氣必衰，迸而累及脾、腎、心等臟脾主運化，脾失健運則水濕內停，釀濕生痰；腎主水，久病及腎，陽虛不能制水，水濕浸淫肌膚則成水腫。又因肺主呼吸，為氣之主，腎主納氣，為氣之根，肺腎具虛，攝納無權，則每見咳逆氣促，不能平卧，動則喘甚，自汗易感冒等侯。心主血脈，肺朝百脈而助心行血，肺病日久，氣虛則無力推動血行，每致心血瘀阻，出現心悸、胸悶、紫紺、舌暗；水氣凌心可使心悸、氣短加重；心血瘀阻又使水道進一步壅滯而發生水腫。病久肺、脾、心，腎俱虛，更易為外邪所侵，外邪引動伏痰，反覆發病，使正氣虛上加虛，造成惡性循環。如病至晚期，痰濁蒙蔽清竅，可引起神昏譫語，煩躁不安等；痰熱相兼，熱極引動肝風可出現驚厥抽搐；如氣滯血瘀，脈道不暢，或火熱迫血妄行常引起出血；又如熱毒茲盛而致氣陰兩傷，或出血量多而致氣血衰微；或痰涎壅滯而致肺氣閉塞者，均可導致陰絕陽脫，而出現大汗淋漓、四肢厥冷、脈微欲絕之危證。

目前多認為本病病位首先在肺，進而侵及脾、腎、心等臟。本病初期多表現為氣虛，可進一步發展為陽虛，病久則氣虛血瘀，陽虛水泛，故本病的基本病機為本虛標實。心肺氣虛、牌腎陽虛為本，水邪、血瘀為標。

辨證治療

肺心病心衰臨床以心悸、喘促，進而浮腫，肝臟腫痛而散見於中醫的心悸怔忡、喘證和水腫病等門內，其主要病機為心腎陽氣虛衰，肺氣壅滯，痰飲阻肺，水不化氣，屬於本虛標實，虛實錯雜的病證，扶正祛 邪為其治療大法。

肺心病心衰為肺心病的主要致死原因之一。糾正肺心病心衰在肺心

病治療中占重要地位。單純西藥治療肺心病心衰，往往因藥物用量及用

法失當，反而造成電解質紊亂及酸鹼失衡，加重心衰及肺性腦病的形成。

尤其在基層醫院無血氣分析等化驗設備者更是如此。根據文獻報道，運用中藥溫陽利水，並隨證加減治療肺心病心衰，可明顯改善患者的二氧化碳瀦留和低氧血症，且無酸鹼失衡及電解質紊亂等併發症的發生。

真武湯出自《傷寒論》，系張仲景針對少陰心腎陽虛，氣不化水，水氣泛濫而設，為溫陽利水名方，功用甚廣，頗受歷代醫家重視，後世廣為應用。其藥物組成為炮附子、茯苓、芍藥、生薑、白朮。其溫陽利水之功，正好切合肺心病心衰陽虛水泛之病機，查看多年的臨床治療驗案均獲效良好

裘沛然老先生論肺心病基本病機屬陽虛水泛，應取意真武湯。裘氏認為肺心病的病機具有以下特點：1．病變由中實變虛，或以虛為主，虛實相夾，其中以陽虛水泛為主要特徵。2．病位由肺累及脾、腎、肝、心、三焦等。其基本病機是：肺心脾腎陽氣虛乏，伴見飲停、血瘀等。襲氏在臨床上常用真武湯加味治療肺心病出現心衰者，療效很好。浙江金氏治療肺心病合併心衰46例，其中31例經用真武湯為主治療取得較好療效，結果顯效11例，有效15例，無效5例，總有效率84％。寧波市仇氏等人以真武湯為主，配合復方丹參注射液靜脈滴注治療肺心病伴右心衰竭28例，並與西藥對照組13例進行比較分析，兩組治療後P。0：P。cO：、尿ALb，尿IgG 相比較，治療組明顯優於對照組。還有報到江西省江氏應用真武湯加瓜蔞、葶藶子治療一肺心病心衰患者，服藥5劑後胸悶氣喘好轉，小便量多，口唇紫紺、雙下肢浮腫減輕，繼服原方月余，病情穩定。北京中醫藥大學東直門醫院劉氏在辨證治療肺心病心衰上著重於扶正祛邪，應用真武湯加味治療腎陽虛衰、水氣凌心型肺心病心衰病人，取其離照當空、陰霾自救的功效，臨床療效很好。湖南蔣氏 應用真武湯加味治療肺心病心衰患者，服藥8劑後，心悸氣短改善，下肢水腫漸消。蔣氏認為肺心病心衰的主症表現在心肺，而病位主要在腎，此上不安者由乎下，心氣虛者因於腎精虛虧，故治用真武湯補腎壯陽，火足土健，水得歸壑，凌心射肺諸症隨解。全國已故名老中醫趙錫武教授從事中醫臨床及教學研究六十餘年，在治療心系疾病方面，積累了豐富的經驗。他認為肺心病心衰所表現的脈和證多屬中醫心腎陽虛，水氣上逆，凌心犯肺等辨證範疇，宜選用強心扶陽，宣痹利水的真武湯為主方治療，取其壯火制水之意，如隨症加味，療效更佳。

根據中醫理論，肺心病急性加重期表現為本虛標實，病情多變，其本虛為心肺脾腎虧虛；邪實為痰壅、水停、血瘀，針對邪實，我們查看了多年的臨床資料，發現蘇葶丸治療肺心病的咳喘、痰飲有很好的療效而藥物葶藶子能瀉肺實壅滿，蘇子能化痰降氣，止咳平喘，另外葶藶子還具有強心作用，能降低肺動脈高壓、緩解心衰。所以臨床上常用蘇葶丸治療肺心病及心衰獲得滿意的療效。有報道曹氏近來年運用白擬三子一芪湯( 蘇予、葶藶子、附子、黃芪) 治療肺心病咳喘數例，獲得 滿意療效，此方為蘇葶丸加附子和黃芪，方中蘇子、葶藶子瀉肺止咳平喘而利水濕，附子溫陽，黃芪補肺益氣，本方配伍合理，如能因證靈活化裁，印能收到良好效果。河南省饒氏採用目擬葶當湯( 葶藶子、當歸、雲茯苓、杏仁、半夏、炙甘草) 治療慢性肺心病急性發作112例，取得了較滿意的療效，並設立了西藥對照組47例，結果表明其療效明顯優於對照組。此方重用葶藶子其味苦寒下降，其功能下肺氣而行水，使氣下則喘平，水行則痰去，喘甚加蘇子、白芍、蛤蚧療效很好。有報道王氏以自擬五子陷胸湯為主，配合抗生素治療慢性支氣管病所致肺心病急性加重期30例，獲效較好。此方也為蘇葶丸加味而成。第一軍醫大學中醫系內科鍾氏等人，運用臧墊堂教授創立的經驗方治療咳喘病症療效很好，此方為蘇葶丸加味而成，名為咳喘七子湯。本方融其多年臨床實踐經驗及深厚的中醫醫藥理論知識，並把西醫多種病證融會於中醫辨證中而創立的，是辨證與辨病、局部與整體相結合的經驗結晶。方中紫蘇子、葶藶子降氣瀉肺，止咳平喘。有報道江西省胡氏應用超聲霧治療儀，進行中藥霧化吸入，治療肺心病急性發作期40例次，另以綜合療法的40飼次作為對照組，結果治療組改善通氣效果明顯優於對照組。

治療組用胡氏擬定的具有宣肺止咳化痰通竅之三子合劑，其組成為紫蘇子、葶藶子等8味葯，其中重用葶藶子和紫蘇子。本次臨床觀察，主要是根據病人的咳嗽、氣喘、咯痰等癥狀變化以及聽診兩肺羅音消失情況來判斷其改善通氣之效果，結果說明蘇葶丸加味有很好的通氣效果即宣肺通竅、化痰止咳之功效。

現代研究

中醫病因病機的研究

本病為久病咳喘，引起五臟功能失調，氣血津液運行敷布障礙而成，每日感受外邪而引發、加重，發展，故虛實錯雜為其特點。其發病與肺腎兩臟關係密切，肺腎兩虛為發病基礎，痰飲為基本病因，淤血是其病理產物。痰瘀互結、肺氣壅滯為其致病關鍵，肺腎兩虛，痰瘀互結貫穿於肺脹的整個過程，相互間僅有輕重緩急之別。隨著瘀血證研究的深入，瘀血被認為是肺心病發病過程的病理產物，又是本病主要的致病因素，韓氏綜合有關文獻的基礎上提出，氣虛運血無力，陽虛鼓動乏力對肺心病血瘀證的形成起主要作用，氣虛血瘀是肺心病的基本病機。田氏認為，肺心病的形成不外兩種因素，一是起居不慎感受風寒之邪，一是脾胃虛弱，使水飲上泛為喘、為悸，故風寒外感，脾腎陽虛是肺心病在病因上總的概括，上焦陽虛，濁陰之邪上泛，是其病機的重要方面。

因本病有反覆發作、纏綿難愈的特點，有人提出了：「 夙根」 、「 伏邪」理論。洪氏認為，痰瘀伏肺是其「 夙根」 ，平時只是伏而不動，但影響肺主氣及升津布液之作用，遇到外邪侵，「 夙根」 作，加之素體肺衛陽虛則內外合邪，正虛邪戀，導致肺脹反覆發作，不宜治癒；李氏認為痰濁瘀阻為此病的伏邪，本虛是伏邪的重要的前提。伏邪具有固著難除、阻礙氣機，屢傷正氣的特點，導致了肺脹病的惡性循環，使其成轉變危重之證。 一般認為，本病為本虛標實，因虛致實。但其本病初起每以邪實為主，隨著正氣時耗，發展而成虛實錯雜，導致惡性循環，正氣愈虛，邪氣愈痼。黃氏、馮氏提出自己的見解：本病之所以不同於原發病而作為一個獨立的病種，是因為其主要病因為濁氣壅積。而濁氣壅肺、肺氣不利，邪實為主、兼有正虛為認識肺脹病因病機的關鍵 。

對於肺脹急性期，熱證多見的客觀事實，韓氏認為，因六氣皆從火化，故肺脹臨床標實見症中熱證多於寒證，且寒證只是暫時的，久之多從熱化，故肺脹治標，臨床應用清法( 包括溫清並用) 多於溫法 。黃氏則具體指出，肺為清空之臟，不耐邪侵，若內濁外邪積於肺中，正氣極力抗邪，則易於化熱，故肺脹急性期多表現為熱證。隨著淤血證研究的深入，淤血被認為是肺心病發病的病理產物，又是本病主要的致病因素，韓氏綜合有關文獻的基礎上提出，氣虛運血無力，陽虛鼓動乏力對肺心病血瘀證的形成起主導作用，血瘀對本病的發生、發展起重要作用，氣虛血瘀是肺心病的基礎病機 。

臨床研究

姚氏將本病分為六型：心肺氣虛，肺氣壅滯者，予補肺養心，降氣定喘；生脈散、保肺湯、葶藶大棗瀉肺湯加味治療；外感風寒、痰飲內停者，予宣肺解表，溫化痰飲，治以小青龍湯原方；腎不納氣，心氣不足者，予益氣養心，攝納腎氣，生脈散和濟生丸加減；脾虛飲結，阻遏心肺，予溫脾行氣，消腫利水，苓桂術甘湯、小半夏加茯苓湯、葶藶大棗瀉肺湯加味治療；肝風內動，痰迷心竅者，予鎮肝熄風，降氣化痰，鎮肝熄風湯加減治療；脾胃失和，升降失司者，予健脾和胃，降逆止嘔，六君子湯合小半夏加茯苓湯加減治療 。火氏等將慢性肺心病急性發作期分為五型，寒痰壅肺型，宣肺定喘，止咳化痰，用小青龍湯加減；熱痰壅肺型，清熱化痰，宣肺平喘，用銀翹散合麻杏石甘湯化裁；痰迷心竅，且豁痰開竅，清熱化瘀，通里攻下，用滌痰湯合大承氣湯加減，合併熱瘀傷絡加犀角地黃湯、三七片等，合併陽虛氣脫用獨參湯、參附湯及生脈散等，昏睡加至寶丹，躁動抽搐加安宮牛黃丸等 。周氏認為支飲上泛指飲邪由胃上逆，上乘胸肺及胸膈以上一類飲證。雖不離於咳喘，但不限於咳喘，其治療有解毒蠲飲，斂肺化痰，苦降辛開，瀉肺逐飲，瀉濁升清，和胃散飲，補脾化飲七法 。李氏認為痰熱阻肺是肺心病急性期發作期主要病機，宜從氣論治，分為五法：清氣宣肺，祛痰平喘法，予清氣化痰丸合定喘湯加減；降氣平喘，寬胸止咳法，予蘇子降氣湯合三子養親湯加減；行氣活血，滌痰開竅法，予菖蒲鬱金湯合滌痰湯加減；益氣養陰，斂肺平喘法，予以生脈散合九仙散加減；納氣固本，止咳定喘法，予以人蔘蛤蚧散合苓桂術甘湯加減。郭氏將本病分為五證：肺寒，治以溫肺散寒，方如金沸散加減；肺燥，治以清燥滋潤，方以清燥救肺湯加減；肺實熱，治以理氣行痰，方如清氣化痰丸、導痰湯之類；肺脾兩虛，治以宣補益肺，方如參苓白朮散或六君子湯加減；肺腎兩虛，治以滋陰降火，方如知柏地黃丸或右歸飲、丸之類。亦有人認為肺心病急性發作期可以按熱病辨治，如楊氏對( 85例次) 慢性肺心病 急性發作期患者按衛氣營血分型，並與全國統一辨證分型比較後表明：衛分，邪犯肺衛型6例次，並與肺腎氣虛外感風寒證侯相同，但尚有發熱、尿黃等熱象；氣分單純痰熱壅肺型15例次及熱痰永停型50例次，本組病例心衰水腫者，其痰熱證候明顯而陽虛證極少，故認為將心衰水腫者一概歸為心脾腎陽虛水泛型不妥；營分，包括痰熱閉竅，陰虛動風，元陽欲絕共30例次；血分，熱瘀傷絡型7例次。認為肺心病急發期以久病體虛感受外邪為主，屬於中醫溫熱病範疇，其主要病機為痰熱壅肺，具有溫熱病熱入營血的各種表現，病情演變又具有衛氣營血轉變的特點，因而可以用衛氣營血指導辨證分型及治療。但其又有本虛表實及血瘀貫穿始終而有不同於溫熱病的特點，在治療上應適當配合益氣養陰，扶正固本、活血化瘀等法。喻氏亦支持此觀點，認為本病急性期為正虛感邪，病因有新感、伏邪引發之不同，在傷寒可參六經辨證，於溫病可按少陰伏邪理論，據此分為扶正托邪、攻下熱結、清心開竅、清肝熄風、回陽救逆等法 。鄧氏等認為肺心病緩解期可分為四型：寒痰郁肺，治以溫肺化痰，活血化瘀，用苓甘五味姜辛湯後小青龍湯加減；痰熱阻肺，治以清熱化痰，活血化瘀，用瀉白散或葦莖湯合生脈散加減；脾虛痰濕，，治以健脾化痰，活血化瘀，用陳夏六君湯合導痰湯加減；脾腎兩虛，治以健脾補腎，活血化瘀，用四君子湯加味，並服蛤蚧定喘丸。

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