明代醫學家張景岳在其《景岳全書?新方八陣》(2011-07-18 19:01:56)轉載▼標籤： 雜談

明代醫學家張景岳在其《景岳全書?新方八陣》(以下引文出處同此者均免掉)中共聚集新方180餘首,中間熟地黃、當歸聯用的方劑30首。此類方劑散布在補陣、和陣、散陣、熱陣和因陣中,普遍地用於內、外、婦、兒各科疾病的治療,增高葯有用嗎。熟地黃、當歸聯用在不同的方劑中有其不同的治療作用,茲綜合如次。1補血當歸、熟地黃聯用在方頂事於補血者如五福飲(熟地黃、當歸、人蔘、白朮、甘草)。對於此方的習慣證,張景岳說："凡五臟氣血虧耗者,有此能兼治之,足稱王道之最。"此方主治五臟氣血折損,故以當歸、熟地黃補血,人蔘、白朮、甘草補氣。臨床用於內科雜病,如虛損、非風、不寐、眩暈等(《景岳全書?雜證謨》),亦用於婦科疾病如血虛經亂、崩淋經漏何止、胎漏等(《景岳全書?婦人規》),以及小兒科疾病如慢驚風、五臟氣血俱虛的假熱證等(《景岳全書?小兒則》)。當歸、熟地黃聯用以補血的方劑尚有其它作用,如補血以抗邪,其代表方劑如五柴胡飲(熟地黃、當歸、柴胡、白朮、白芍藥、炙甘草、陳皮)；補血以調經,其代表方劑如決津煎(熟地黃、當歸、澤瀉、牛膝、肉桂、烏葯)；補血以助產,其代表方劑如滑胎煎(熟地黃、當歸、川芎、杜仲、枳殼、山藥)；補血以種子,其代表方劑如毓麟珠(熟地黃、當歸、白芍藥、川芎、人蔘、茯苓、白朮、炙甘草、菟絲子、杜仲、川椒、鹿角霜)等等。2滋補陰精當歸、熟地黃聯用以滋補陰精的代表方劑如當歸地黃飲(熟地黃、當歸、山藥、杜仲、牛膝、炙甘草、山茱萸)。此方"治腎虛腰膝疼痛等證"。腎虛腰膝疼痛為腎中陰精不足所致,故以當歸、熟地黃滋補陰精,當歸雖為補血藥,但精血可互生,血可轉變為陰精,其它藥品亦皆為補腎葯。再如六味回陽飲(熟地黃、當歸身、人蔘、制附子、炮乾薑、炙甘草),"治陰陽將脫等證"。此方即四逆加人蔘湯再加當歸、熟地黃。當歸、熟地黃補陰精,四逆加人蔘湯以壯元陽,故適於陰陽將脫證。臨床用於虛傷害寒、氣厥等內科雜病(《景岳全書?雜證謨》),亦用於小兒慢驚風、盜汗等兒科疾病(《景岳全書?小兒則》),以及痘疹屬虛寒者(《景岳全書?痘疹詮》)。另外,尚有用當歸、熟地黃補陰精以抗禦外邪的方劑,如補陰益氣煎(熟地黃、當歸、人蔘、山藥、陳皮、炙甘草、升麻、柴胡)。張景岳說："此補中益氣湯之變方也。治勞倦傷陰,精不化氣,或陰虛內乏,以致外邪不解,寒熱疒亥瘧,陰虛便結不通等證。凡屬陰虛不足而虛邪外侵者,用此升散,無不神效。"此方以當歸、熟地黃補陰精,精足便可化氣,況有人蔘、甘草、山藥益氣,佐以升麻、柴胡升陷且散邪。臨床用於勞倦內傷、痙病、瘧疾等內科病(《景岳全書?雜證謨》),亦用於產後發熱、蓐勞等婦科病(《景岳全書?婦人規》)。3獲益精血當歸、熟地黃聯用以獲益精血的代表方劑如大補元煎(熟地黃、當歸、人蔘、杜仲、山茱萸、山藥、枸杞子、炙甘草)。張景岳在方下注曰："治男婦氣血大壞,精力陷落,危劇等證。此回天贊化救本培元第一要方。"依據張景岳所注,可知此方的功能是補氣血、填陰精,中間熟地黃填陰精,當歸補血,人蔘益氣。臨床用於非風、虛損、三消乾渴等內科病(《景岳全書?雜證謨》),又用於崩淋經漏何止、產後惡露等婦科疾病(《景岳全書?婦人規》)。其它如三陰煎、大營煎、小營煎等,此類方劑中的當歸、熟地黃聯用皆為獲益精血,臨床上離別用於內、外、婦、兒等科各種不同的疾病。另外,亦有當歸、熟地黃聯用獲益精血以助抗禦外邪的方劑,如金水六君煎(熟地黃、當歸、炙甘草、陳皮、半夏、茯苓)。此方"治肺腎虛寒,水泛為痰,或年邁陰虛,血氣不足外受風寒,咳嗽,嘔惡,多痰喘息等證神效"。此方以熟地黃補陰精,當歸補血,精血充則衛氣漸旺而能衛外御邪,諸症病癒。4培補肝腎當歸、熟地黃聯用以培補肝腎的代表方劑如貞元飲、胎元飲。貞元飲(熟地黃、當歸、炙甘草)"治氣短似喘,呼吸促急,提不能升,咽不能降,氣道噎塞勢劇垂死者。匹夫但知為氣急,其病在上,而不知元海無根,虧耗肝腎,此子午不交,氣脫證也。尤為婦人血海常虧者,最多此證,宜急宜此飲以濟之緩之敢雲神劑"。張景岳以為虛喘"折損肝腎"。故此方以熟地黃補腎,當歸養肝,甘草益氣。臨床用於喘促(《景岳全書?雜證謨》)、產後喘促欲脫(《景岳全書?婦人規》),小兒氣喘欲脫(《景岳全書?小兒則》)等。胎元飲(熟地黃、當歸、人蔘、杜仲、白芍藥、白朮、炙甘草、陳皮)"治婦人沖任陷落,胎元不安不固者,隨證加減用之,或間日,或二三日,常服一二劑"。本方為安胎劑,適於"胎元不安不固者",而胎元不安固由於"沖任失陷",沖任二脈與肝腎脾胃牽涉至為親密,所謂"八脈隸於肝腎","沖脈隸於陽明",故以熟地黃補腎,當歸養肝,白朮、甘草、陳皮調治脾胃。肝腎脾胃性能還原,則沖任二脈自能守其職。yishujia.findart.com.cn 5助元陽當歸、熟地黃聯用以助元陽的代表方劑如右歸丸(大懷熟地黃、當歸、山藥、山茱萸、枸杞子、鹿角膠、菟絲子、杜仲、肉桂、制附子)。此方"治元陽不足,或先天稟衰,或勞傷過頭,以要命門火衰,不能生土…"右歸丸為張景岳治療腎陽虛衰的代表方劑。方中當歸、熟地黃聯用旨在滋陰以助元陽。陽虛證用當歸、熟地黃滋陰血,即張景岳所謂的"陰中求陽法",因"陽得陰助則泉源不竭",且方中肉桂、附子、杜仲、鹿角膠等為常用壯陽葯,故適於陽虛證。臨床用於非風、虛損、喘促等內科病(《景岳全書?雜證謨》),亦用於婦科病如腎虛經亂(《景岳全書?婦人規》),以及外科病如附骨疽(《景岳全書?外科鈐》)等。再如大溫中飲(熟地黃、當歸、冬白朮、人蔘、炙甘草、柴胡、麻黃、肉桂、乾薑)除溫陽之外,尚有托邪之功。張景岳在方下注曰："凡患陽虛傷寒及一切四時勞倦寒疫陰暑之氣,身雖火熱,時猶畏寒,即在夏月,亦欲衣披遮蓋…邪氣不能外達等證。此元陽大虛,正不勝邪之候,若非峻補托散,則寒邪日深,必致不救,溫中自可散寒,即此方也。服後畏寒悉除,覺有炙熱,乃陽回作汗佳兆,不疑惑之畏之。另外,凡以素稟軟弱之輩,或感陰邪時疫,發熱睏乏,雖未見如前陰證,而熱邪未甚者,但於初感時,即速用此飲,連進二三服,無不隨葯隨愈,真神劑也。"張景岳對此方的成效、習慣證、留神事項等敘述頗詳。如前所述,當歸、熟地黃滋陰以助元陽,人蔘、白朮、乾薑、炙甘草即理中丸溫中焦之陽,肉桂、吳茱萸溫下焦,麻黃、柴胡分散風寒,以達暖和中下、"峻補托散"的效用。臨床除用於上述疾病外,尚用於勞倦內傷、瘧疾等病(《景岳全書?雜證謨》)。結語張景岳在方劑中聯用熟地黃、當歸,起到補血、滋補陰精、獲益精血、培補肝腎、助元陽等不同功能,且有藉此而發揚托邪外出等療效。張景岳所革新方中熟地黃、當歸聯用的體驗,合算仔細琢磨。中醫看法(一)桂附八味丸，首見於仲景《金匱要略》，但古今方名略有不同。本方於《金匱》書中凡兩見：先見於"血痹虛勞病脈證並治第六"篇，名曰"八味腎氣丸"。又見於"婦人雜病脈證並治第二十二"篇，刪去"八味"二字，僅名"腎氣丸"。因而方首出《金匱》，後世稱之為"金匱腎氣丸"，此名至今尚在沿用。現時之"金匱腎氣丸"與仲景原方不盡統一，已略有變化，故有改稱"桂附八味丸"者。《金匱要略》之腎氣丸藥用："乾地黃八兩，山茱萸、薯蕷各四兩，澤瀉、茯苓、牡丹皮各三兩，桂枝、附子(炮)各一兩。"其所治證為"虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者"及"轉胞"而"不得溺"者，用腎氣丸於獲益腎氣之根基上，"但利小便則愈。"可見桂枝於此方中不但有幫助附子以溫腎臟之效，更主要者在於加強膀胱氣化，以利小便。但後世之腎氣丸，多用以治療腎陽虛衰之證，常不兼挾水液代謝阻礙，故不必桂枝而用肉桂，以增溫腎納氣、引火歸元之力，更有有益腎衰陽虛內寒或虛陽飄動之證。原方中乾地黃改用熟地，則滋腎之功尤勝。古時之乾地黃即今時之生地黃，古之生地黃則為今之鮮生地。故仲景之百合地黃湯方可用生地黃搗汁，職是故也。仲景何以於腎氣丸中無須熟地，余未加證實，似漢時尚未創造加工熟地之法。熟地滋補真陰、攝納腎氣之功遠勝生地。如清代許松如於《診余脞談》中曰："徐洄溪、陳修園輩，以熟地柔膩滯胃，宜入丸劑而不宜入煎劑，引古認為證，此拘牽之說也。余見腎虛宜填納而胃氣不懦夫，服之益處甚大。佐以流淌之品，絕不礙胃。且利用熟地之時，即以枸杞、女貞、龜版輩代之，效勞亦遜，詎可懸認為禁，沒其功能乎?"許氏所說為臨證有得之言，皆從體驗中來。熟地滋膩礙胃之弊，除"佐以流淌之品"而外，尚有重用一法。蓋熟地少用則滋膩，多用反不礙胃(！)。所謂多用，即每劑或每次單服用至30g即可。此余臨證屢經嘗試，乃歷歷不爽者也。世傳有用熟地拌砂仁之法，法非不善，而虛損症常多脾腎雙虧、胃氣傷殘者，雖些少砂仁亦難領受，不及上法為妥。但熟地服用不當以致胃氣膩滯、經絡梗塞者，又非砂仁、沉香不能開。有腎陰虧極、虛陽上漲者，舍熟地難能滋填攝納以歸窟宅。余曾治一虛損症，真陰虛衰而致倦怠乏力，吸吸少氣，上重下輕，腦筋迷糊不清，腰酸肢軟，遺精頻繁，納差神呆，余於其對症方中加熟地30g，首次服藥後即覺有氣自頭中降落入腹，立見腦筋醒悟、精力增加，腹笥充分，兩足有力。今後續服前線，胸腹經絡之間，常有氣機走動之感，不必熟地則不見氣感，此乃熟地招納虛陽下歸之效。由此可知，真陰虛衰者，要非熟地無認為用。無怪乎景岳好用熟地，致有"張熟地"之令名，不為無因。熟地之取材加工炮製方式，對於藥效利害攸關。王汝霖曰："惟此丸(桂附八味丸)中之熟地，一定用九煮九蒸九曬制極透者，不然無效。故意活人者，須自製為妥。"此說聊備一格，暫且存而勿論。(二)桂附八味丸之方義闡釋，多屬隨文應付，未抉精要。如《醫方集解》釋曰："熟地滋陰補腎，生血生精；山茱溫肝逐風，澀精秘氣；牡丹瀉君相之伏火，涼血退蒸；山藥清虛熱於肺脾，補脾固腎；茯苓滲脾中濕熱，而通腎談心；澤瀉瀉膀胱水邪，而聰耳明目。""惟附子、肉桂，能入腎命之間而補之，故參與六味丸中，為補火之劑。"又如《醫貫》曰："熟地、山萸、丹皮、澤瀉、山藥、茯苓、皆濡潤之品，因而能壯水之主。肉桂、附子，辛潤之物，能於水中補火，因而益火之原。水火得其養，則腎氣復其天矣。"以上釋義，皆就腎臟本身之生理病理及方中諸葯之性能而言，固屬不謬，然則不免有淺顯之嫌。而尤在涇於《醫學讀書記》中論六味地黃丸則曰："六味地黃丸多用熟地、萸肉、山藥、味厚體重者，補陰益精。而以茯苓、澤瀉之甘淡助之降落。…氣浮者多熱，牡丹之寒因而清浮熱。"腎氣折損，陰陽失調之病理中，屬腎陰虛耗者，必致陰不戀陽而虛陽上漲，若單以熟地滋填攝納猶難招浮陽歸於窟宅，故佐苓澤以領導降落，直趨命門。尚有散見之浮陽，則以丹皮清之。由是陰陽重歸和合，水火延續交媾，而復其生理之常矣。據此，方中茯苓、澤瀉，非僅為通利小便而設，仲景制方有爐火純青之妙，而錢仲陽將八味丸去桂附而變為六味地黃丸，立滋補真陰之祖方，乃深得個滿意趣者。故用方之時，更須琢磨盡善，不宜隨意刪掉澤瀉，易以他物。澤瀉除用以利水之外，李時珍謂其還具固精之功，可治遺泄。而腎精為腎中陰陽二氣之物質根基，無論腎陰虛症或腎陽虛症，必定影響腎精，因此固護精氣實為治療腎氣折損必不可少之步驟，而於全方中雖地、萸、山藥皆兼此能，而無冒尖之效，惟有澤瀉獨擅其功，是以仲景用澤瀉不特治水罷了，自有更為主要之作用在。澤瀉固精止遺其功特別，單味煎服即可取效，平常每次用10g即可。余曾治一少年，遺精頻作，諸葯罔效，以致心神不定，記憶減低，讀書成就節節降落，其母深認為慮，央余想法治療。余囑每日以澤瀉30g煎服，連服七天，從此不再遺泄。一周內服用澤瀉200餘克，未見任何難受。《本草綱目)渭此物宜於濕熱遺精，其適用於虛證亦效，第虛證宜辨證選加熟地、山藥、枸杞、沙苑之類，則效驗更彰。澤瀉具止、通兩種性能，除固精止遺之外，還善治前列腺肥碩之排尿不暢以至癃閉。是以解釋六味地黃丸，桂附八味丸用澤瀉，並非僅為利水一端罷了。倘仲景腎氣丸頂事澤瀉只為通利小便，則後世之用六味、八味多為純粹腎虛而設，理宜效景岳之左右歸，去澤瀉而不必之，何以直至今時，六味、八味方中，仍用苓澤哉！錢仲陽將腎氣丸方去桂附而成補陰之祖方，而卻留利水、傷陰之澤瀉，抑何不思之甚也！可見此方(六味丸同)頂事澤瀉，其意至深，既能降升高之浮陽，又可攝下流之陰精，更能於生殖體系散結、消炎、決癃排尿，不能夠其"能瀉澤中之水"而淺之乎視之也。然腎虛兼見津液傷害者，則不必苓澤為宜。(三)腎為先天之本，中含真陰真陽，就形質而言，陰陽即水火也。趙獻可曰："君子觀象於坎，而知腎中具水火之道焉。夫一陽居於二陰為坎，此人生與天地相仿也。"昔賢每以卦象易理以釋岐黃之學，以坎卦象於腎，卦之上下各為陰爻而其中則為陽爻，以明腎中陰陽水火，委婉交融之義。而坎中一點真陽，亦稱命門之火，為人身性命之根，景岳於"大寶論"中振筆捷書："天之大寶惟此一丸紅日，人之大寶，只此一息真陽。"是以命門之真火於人身最為主要也。然朱丹溪倡"陽常有餘，陰常不足"之論，奠基滋陰學說之理論根基。其實，腎中陰陽二氣皆不可偏廢。《素問》"陰陽應象大論"曰："陰在內，陽之守也：陽在外，陰之使也。"真陰為真陽之物質根基，無陰則陽為獨陽；而真陽又為真陰之發揚利用，無陽則陰為孤陰，"孤陰不生，獨陽不長，"孤陰獨陽必致陰陽離決。故陰陽二氣對於人身，皆利害攸關，不可執此以廢彼。腎中真陰真陽並不一視同仁，雖有參差，但在康健人體，兩者不停處於交融和諧之動態均衡中。陽火剛勁，秉乾健之運；陰水滋柔，具坤順之德。因此，在正匹夫體，以水多火少為順。近賢彭子益於其遺著《古方推論》中曰："腎中水火二氣，水氣多於火氣為順。緣人身中氣，為身軀全部活動之樞機，腎氣為中氣活動之始基。水氣多於火氣，火藏水中，乃能生機。若火氣多於水氣，水氣不能包藏火氣，火氣遂直衝上越，活動遂滅。"寥寥數語，已將腎中水火二氣之交融均衡聯繫說破真蒂。故"此方附子極少，山藥地黃丹皮茱萸獨多，即是此理。然人身陰陽二氣，陽火易盛，水寒易散，而真陰極難滋填。故有"水多生寒之病，用附子以溫水寒，一劑便奏全功。若水少補水，一年半年尚難補起也"之說。中醫五行學說中，有生抑制化法則，將五臟六腑之牽涉，一致於一個有機總體之中，腎臟亦不除外。按五行理論，肺為腎母，肝為腎子，心為所勝，脾為所不勝。中間對於腎臟生理牽涉最大者，無過肺肝兩臟，虛則補其母，實則瀉其子，則補肺能夠益腎之虛，瀉肝能夠泄腎之實。然肝腎為母子之臟，肝木既可子盜母氣以虛腎，亦可反饋侍養以益之。故治腎虛之證，須照顧肺肝，始為周到。彭子益先生對此琢磨甚深："腎氣丸補金潤木滋腎水，又用附子溫腎陽。凡陰液不足，腎陽又虛之病，總以此方為大法"。不但腎氣丸擁有金水相生、肝腎同源關聯，即六味地黃丸理亦統一，錢仲陽將腎氣丸方去桂附，名六味地黃丸，專治腎水不足，極有成效。彭子益曰："而不知全是補金潤木之功。補金以培生水之源，潤木以杜耗水之路。腎水有生而無耗，故腎水足也。再於水中補火，水中有火則生機，此腎氣二字之來源也。腎氣者，元氣也，中氣之根也。"可見腎中真陰真陽，與其餘諸臟，特別肺肝二臟，有其生抑制化牽涉，故一旦產生疾病，一定思考並運用五臟之互相聯繫認為治，始更切合切實。本文中引彭氏之論較繁，並非有意引襲，彭氏"人身中氣為人體全部活動之樞機"及"腎氣為中氣之根"二語，透徹展示人體先天後天之牽涉及其在性命運動中之主要作用，一同深長顯示虛勞病證之治療首重脾腎之理論依據，對於先賢"補脾不及補腎"、"補腎不及補脾"之爭，細繹此文必故意得。進一步斟酌五臟之間之均衡和諧，則理無餘蘊而治無不中矣。明代綺石先生亦早已認得並倡議利用五臟牽涉以治病。其治虛勞一症，從陰虛陽虛兩者著手，但不直接獲益腎臟。而是陰虛之證養其肺陰，陽虛之證益其脾氣。腎陰不足，養肺陰以滋化源，此虛則補母之法。而補脾以治真陽之虛，有火土相生之妙。理雖如此，而病已波及先天，不治其腎終非其治。綺石於《理虛元鑒》中將陽虛成勞綜合為三門類型："日奪精，日奪氣，日奪火。"而最終以"搶救中氣為先，將"陽虛三奪統於脾"。"須知虛勞之病症及肝腎者，常兼真火衰微，純補中氣恆見病情起色而難徹效，觀彭氏之論其義自明。至於桂附之雄烈，不宜於久虛之體，自可改用柔潤之品，正無須執定桂附也。真陰傷害之人，用六味丸滋陰，亦宜參酌肺肝。蓋六味地黃丸為陰凝之物，易礙胃氣，而肝木具疏泄之能，能夠疏達土氣。故彭氏倡言："六味地黃丸補水，不及歸芍地黃丸補水功大而運動"，因"歸芍行動木氣，不必運動木氣之葯，必凝胃矣。"同樣"肺為陰根，肺陰足則全身津液自足。"而肺為腎母，有金水相生之妙，陰虧及津者，更宜於六味丸中加西洋參、麥門冬，謂之參麥地黃丸，亦有稱為八仙長壽丸者。當代成藥則以北沙參易洋參，則更易推行運用。(四)王汝霖曰："腎為人生之最重者也，腎中藏一水一火，左腎屬水，水生木，木行春令，為萬物產生之源。右腎屬火，火生土，土為萬物之母。故腎為五臟六腑之總紐帶，最為主要，不可不補，以遂其生生不息之機也。且腎為坎水，不易滿而易招損，故腎一虛，而百病叢生。"然則腎虛而宜用桂附八味丸之指征若何?王氏之體驗為："凡脈見浮濡、浮虛、浮大、浮散，或微小短弱，或數大無根，左虛於右，或尺脈無根者，每用桂附八味丸治之，無不效驗如神。"《筆花醫鏡》則詳列本方之習慣證候："腎之虛，脈左右常細軟。其症為頭痛、為耳鳴、為耳聾、為盜汗、為夜熱、為健忘、為咳嗽、為喘、為吐血、為腰痛、為腿酸足軟、為目視無光、為大便結、為小便不禁、為戴陽、為久痢久瘧。"彭子益則曰："人年四十今後，善保腎家，左脈富餘，皆能有八十以上之壽。因水足乃能有藏火之處。水虧不能藏火，中氣失根，則陽氣飛越，中氣消散，無葯可回也。"(五)臨證所見，有腎陽虛而不宜用桂附剛葯者，特別附子，走而不守，通行十二經，辛烈反常。故《理虛元鑒》論"陽虛三奪"謂"回衰甚之火者，有相激之危。"關於此點，彭子益體驗豐碩，談論極精："附子純陽，其性升高。如水寒不大而多用附子或水不寒而誤用附子，附子下咽，能將腎中陽根拔動而起，使水氣從此不能包藏火氣，為禍不小。"如遇劣等情形如何處治，同："除純寒之證不能不必附子外，其內傷腎陽不足，腎並不寒之證，莫如用甜蓯蓉、巴戟天.柔潤太平益腎之品，以代附子，最為穩妥。豬腰子不去膜，用生黃土拌濕包固，柴火燒熟放冷，胃強者嚼食腰子，胃懦夫將腰子煮湯食。""此方溫補腎陽，太平力大，凡先天不足，與腎家陽虛之人，皆可奉為再造之寶。"然豬腰子雖為太平服食之物，而終帶溫熱之性，食多熱動者，可配養陰之品。如患者陽虛而痛苦桂附八味丸者，彭氏尚有單服甜蓯蓉法："剪碎吞服一錢，水火雙補，可代腎氣丸。"張景岳提出的重陽氣之理論依據以下是張景岳提出的重陽氣之理論依據，所謂相火以位。君火以明。卷之三道集傳忠錄下命門余義二十六共六條命門之義，內經本無，惟越人云：腎有兩者，非皆腎也，左者為腎，右者為命門。命門者，諸神精之所舍，原氣之所系，男子以藏精，女子以系胞也。余以其義有未盡，且有疑惑，故著有三焦包絡命門辨，附梓類經之末，似已盡其概矣。可是猶有未盡者，恐不足以省悟後人，茲因再悉其蘊，條列於左。命門為精血之海，脾胃為水谷之海，均為五臟六腑之本。然命門為元氣之根，為水火之宅，五臟之陰氣非此不能滋，五臟之陽氣非此不能發。而脾胃以中州之土，非火不能生，然必春氣始於下，則三陽從地起，而後萬物得以化生，豈非命門之陽氣在下，正為脾胃之母乎?吾故曰：脾胃為灌注之本，得後天之氣也；命門為化生之源，得先天之氣也，此中間固有本末之前後。觀東垣曰：補腎不若補脾。許知可曰：補脾不若補腎。此二子之說，亦各有所謂，固不待辨而可明矣。命門有火候，即元陽之謂也，即生物之火也。然資質有強弱，則元陽有盛衰；陰陽有輸贏，則病治有微甚，此火候之因而宜辨也。茲姑以大綱言之，則一陽之元氣，必自下而升，而三焦之普?，乃各見其候。蓋下焦之候如地土，化生之本也；中焦之候如灶釜，水谷之爐也；上焦之候如太虛，神明之宇也。下焦如地土者，地土有肥瘠而生產異，山水有厚薄而藏蓄異，聚散操權，總由陽氣。人於此也，得一分即有一分之用，失一分則有一分之虧，而凡壽夭生育及勇怯精血病治之基，無不由此元陽之足與不足，以消長盈縮之主，此下焦火候之謂也。中焦如灶釜者，凡茶飯之滋，本於水谷，食強則體壯，食少則身衰，正以胃中陽氣，其熱如釜，使不其然，則何以朝食午即化，午食申即化，而釜化之速不過如此。觀灶釜之少一炬則遲化一頃，增一炬則速化一時，火力不到，則全然不化，即其證也。故脾胃之化與不化，及茶飯之能與不能，亦總由陽明之氣有強與不強，而陰寒之邪有犯與不犯耳。及其病也，則漸痞漸脹，或隔或嘔，或十化其三五，或膨聚而不消，或吞酸噯腐而食氣不變，或腹疼肚痛而終日不飢，或清濁不分，或完谷不化。蓋化則無不運行，不化則無不留滯。運行則為氣為血，留滯則為積為痰。此其故，謂非胃氣之不健乎?而何以不健，謂非火候之無力乎?今見治痞治脹，及治吞酸噯腐等症，無論是熱非熱，動輒呼為胃火，餘燼其幾，尚能堪否?此中火候之謂也。上焦如太虛者，凡變動必著於神明，而神明必根於陽氣。蓋此火生機，則無氣不至，此火化神，則無神不靈。陽之在下則暖和，故曰相火以位；陽之在上則昭明，故曰君火以明。是以陽長則陰消，而離照當空，故五官治而萬類盛；陽衰則陰勝，而陽為陰抑，故伶俐奪而神色減。而匹夫之聲色動定及智愚賢不肖之有不齊者，何非陽德為之用，此上焦火候之謂也。此以三焦論火候，則各有所司，而何以皆歸之命門?不知水中之火，乃先幼稚一之氣，藏於坎中，此氣自下而上，與後天胃氣相接而化，此實生生之本也。是以花萼之榮在根柢，灶釜之用在柴薪。使真陽不發於淵源，則總屬無根之火矣。火而無根，即病氣也，非元氣也。故易以雷在地下而為復，可見火之標在上，而火之本則在下。且火知就燥，性極畏寒，若任務門陰勝，則元陽畏避，而龍火無藏身之地，故致游散不歸，而為煩熱格陽等病。凡善治此者，惟從其性，但使陽和之氣直入坎中，據其窟宅而招之誘之，則相求同氣，而虛陽無不歸原矣。故曰：甘溫除大熱，正此之謂也。奈何昧者不明此理，多以虛陽作實熱，不思溫養此火，而但知寒涼能夠撲火，安望其尚留買賣而不使之速斃耶！此實醫家第一活人大義，既從斯道，不可不先明斯理。倘三焦有客熱邪火，皆凡火耳，固不得不除，而除火何難，是本非浩氣火候之謂也。學者於此，當深明邪正二字，則得治生之要矣。右腎水火辯或曰∶人皆謂右腎屬相火，相火即少火，觀坎之象，則知腎具水火之道，一陽居二陰間為坎，水火併而為腎，故惟坎加習也，子以右腎為屬水，然則其說非與?余曰∶以惟坎加習，斯其說因而非也。夫坎，水也。上下皆坎，《易》故曰習坎。觀先天圖，干南坤北。後天圖，離南坎北。五行火高水下，故仙家取坎填離，以水升火降，既濟為道，謂采坎中之一陽，填離中之一陰，此還乾坤根源之意也。坎離，是兌待之義，如彼謂一陽居二陰之間，無乃指一陽為火耶?然則離以一陰居二陽之間，又作何說也?夫物物具五行，五行一陰陽，陰陽一太極，五臟均有此金木水火土，何乃指坎中之陽為火，指右腎為少火也。坎中之陽，即兩腎其中動氣，五臟六腑之本，十二經脈之根，謂之陽則可，謂之火則不可，故謂坎中之陽，亦非火也。二陰，即二腎也，腎既皆陰，則作一水一火併看者，亦非矣。否則，坎中之陽，尚不能夠火目之，而右腎又何能夠屬水哉?！或曰∶子是之言固矣，彼北極玄帝象下有龜蛇者何說也?且昔沙隨程可久曰∶北方常配二物，故惟坎加習，於物為龜為蛇。余曰∶此何能夠證水火併而為腎之謬也，蓋龜蛇，乃道家寓意處，謂蛇屬心火，龜屬腎水，能降此二物，不使盲動，庶坎離得以交，而身中之丹可成。若腎則封藏之本，精之處也，安可牽連龜蛇而與之同類並觀哉！斷乎其不可矣。張景岳利用熟地黃之討論1擴熟地黃之炒用駁滯膩之嫌疑《類經附翼.真陰論》說："物之生由乎陽，物之長由乎陰"。張氏從保全元陰與元陽之理，尊重熟地黃"味厚氣薄"、"陰中有陽"、"能補五臟之真陰"，因之擴張熟地黃之妙用，且跳出先人"切忌"範疇。以為："或脾腎寒逆為嘔吐，或虛火載血於口鼻，或水泛於皮膚，或陰虛而泄利，或陽浮而狂躁，或陰脫而仆地"，凡此皆用熟地黃。不但能治陰虛之證，且取其重、鎮、甘、守之個性，在補陽方中亦用之，皆是"用其靜重之妙"，可偕他葯隨補陰陽之著重，據證情而權變，使陰陽互為其根，水火相濟，而歸於均衡。然有嫌其滯膩，恐中阻氣機者，對痰飲、水泛、脾腎虛泄等均束縛之。張氏以為："脾主濕，濕動則生痰"，"痰之化無不在脾，而痰之本無不在腎"，"治痰者，求其本，痰無不清"。擬金水六君煎，以熟地黃滋補腎陰為主，合二陳湯以健脾化痰之源。"痰即液也，其本在脾，…大虛不化，攻之彌堅，補之潛消"(陳修園《醫學誠實易》)。痰為津液不化之物，故化痰健脾與養陰並用，寓"補之潛消"。張氏指出："有畏其滋膩者，則崔氏何以用腎氣丸而治痰浮?有畏其滑澤者，則仲景何以用八味丸治腎泄?"殊不知有開有合，何慮中阻滯膩之憂哉！有泥於熟地黃補陰、滋膩生濕，必兼伍"滲利"之說者，張氏駁之"蓋氣虛者不可復行氣，腎虛者不可複利水，溫補即因而化氣，塞因塞用之妙也"。習以腎陽虛者用八味丸，腎陰虛者用六味丸。張氏進而樹立了右歸飲、右歸丸；左歸飲、左歸丸…，均重擔熟地黃為主，從而放大了補腎虛的方式。其方皆基於《金匱》腎氣丸(八味丸)，悉去丹皮、茯苓、澤瀉之滲利。如治腎陽不足而致氣怯神疲、腰酸肢冷、脈細等症，用右歸飲；滋腎陽不足而致氣怯神疲、畏寒肢冷、陽痿滑精、腰膝酸軟等症，用右歸丸"陰中求陽"益右腎之元陽。命門陰分不足者，用左歸飲滋陰生津，左歸丸滋陰生津降火"陽中求陰"培左腎之元陰。可見其補陽中含滋陰，補陰中含扶陽，"陽得陰助而生化無限"，"陰得陽升而泉源不竭"。綜合之，擴熟地黃之妙用，駁滯膩之嫌疑，補先人之不逮。2陽非有餘施熟地黃兼溫劑回陽《內經》雲"陽化氣，陰成形"。張氏據經旨以為人是一"小乾坤"，"陰不能夠無陽，非氣無以成形"，"陽不能夠無陰，非陰無以載氣"。益陽為無形之氣，陰為有形之物質，二氣相依，陽施陰受，原統一氣。人體之溫者，無形之陽氣也；人體之陽微者，四末厥冷。治當"益火之源，以消陰翳"。及其既死，體冷如冰，陽氣盡矣。自丹溪"陽常有餘，陰常不足論"，主酷寒補陰學術之行，而略於陽虛。至張氏《類經附翼.求正錄》中寫了《大寶論》針對性地提出"陽非有餘，陰常不中"論，並著重了"陽虛多寒，宜補而兼溫；陰虛有熱，宜補而兼清。熟地黃兼溫劑始能回陽"。"《經》有"形不足者溫之以氣，精不足者補之以味"。夫氣息之宜於人者，謂之曰補可也；未聞以味苦氣劣而不適宜於人者，亦可謂之補也"。可見張氏"補而兼溫"是立足於"陽非有餘"的病理及其治療上之風味。由於《內經》有"精化為氣"之旨，即提出"陰亦生陽"之理。如右歸丸方中重用熟地黃、與桂、附、鹿角膠等相伍，培腎中之元陽不足。然有亂用溫補，不識運氣，不善權變者，非景岳之過也。3陰常不足倡熟地黃非多難以見效《內經》云："腎藏精"，"受五臟六腑之精而藏之"。"精"，即人身之真陰也。張氏在《類經附翼.真陰論》中指出："此一陰字，正陽氣之根也"，"凡陰氣本無有餘，陰病惟皆不足"，"陰虛者，十常八九"，"虛火為病者，十中常見六七，…虛火者，真陰之虧也"。可見陽氣既非有餘，真陰亦自不足。論治則"善補陰者，必於陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭"。惟熟地黃"味厚氣薄"、"陰中有陽"，"能補五臟之真陰"，"補腎中之元氣"(左腎"元陰")之佳品。並提出熟地黃擁有收神散、降虛火、鎮躁動、制水邪、導真氣、厚腸胃，且為發汗化源之資，又因其陰性緩，故倡"非多難以見效"。張氏之因而倡多(重)用熟地黃，是立足於"陰常不足"的病理及其治療上之風味。如左歸丸重用熟地黃培腎中之元陰，壯水之主，以治精虧液涸者。以為熟地黃是"實精血形質第一品純厚要葯"，"治形必以精血為先"。在左歸丸方中重用熟地黃為主，合作龜板膠等獲益真陰，輔以鹿角膠等補陽以助陰，可見，在補陰中含助陽之意，陰陽相稱，深得其"陰陽互根"之旨。近代名醫張錫純說："陰者陽之守，血者氣之配。地黃能滋陰養血，大劑服之，使陰血富餘，人身元陽之氣，自不至上脫下陷也。"4收溫補療虛之效重點在於配伍與炮製熟地黃微溫補血，既可補先天之陰，又能益後天之陽。此"陰中有陽"之特異功能，重點是配伍與炮製之適宜。配伍適宜：如熟地黃補血，人蔘補氣，二者同用(兩儀膏)，陰陽相稱，氣血雙補，治精氣大虧、精不化氣者。熟地黃配人蔘、當歸、枸杞子、山藥、山茱萸、杜仲等(大補元煎)譽為"回天贊化，救本培元第一要方"，治氣血大傷，精力陷落危證。熟地黃配桂、附等(右歸飲、右歸丸)，補腎陽之不足，命門大衰不能生土者。熟地黃配枸杞子等(左歸飲、左歸丸)，補腎陰之不足，不能滋養營衛者(純屬壯水之主，育陰涵陽，有異於補瀉兼施之劑，而不必"滲利")。熟地黃配當歸等(大營煎)，養血活血，治婦人經遲，腰酸疼痛者(小營煎、三陰煎)治血少精虧、營虛失血者，治肺腎虛寒，水源為痰者(金水六君煎，取熟地黃之補腎，當歸之活血養血，協二陳湯以理脾化痰消瘀，且制其二陳之燥而陰不傷)。熟地黃配白朮等(大母桃)，脾腎兩補，以治老年泄瀉者。熟地黃配柴胡等(大柴胡飲、大溫中飲、五柴胡飲)，滋陰散寒，以治中氣不足而外邪不散者，所謂"從補血而散，而雲騰致雨之妙"。熟地黃配生石膏等(玉女煎)，益腎陰、清胃火，用治少陰不足、陽明有餘之煩熱者。熟地黃配山藥等(固陰煎)，脾腎兩補，以治虛滑(帶濁，淋遺)，收滋陰固澀之功。熟地黃配乾薑(胃關煎)，溫補脾腎，用治久瀉、腹痛、冷痢者。張錫純說："遇其人真陰大虧，不能扶持外感之熱者，於治寒溫葯中，放膽加熟地以滋其陰，恆能挽救人命於俄頃"。炮製適宜：利用熟地黃"靜重之妙"，又防其"散動以亂其性"，故注重炮製，以求純粹。又因兼證不同，炮製亦各異。如兼中寒而嘔吐者，薑汁炒以溫中間。脹滿者，砂仁伴炒(或拌搗)，以行氣消脹。經絡氣血滯阻者，酒炒取酒性以加強行氣通絡之力。入煎劑，文火為佳。入丸劑(左歸丸、右歸丸…)，蜜丸。入丹劑(贊化血餘丹)，長流水浸熟地黃一宿，以桑枝文、武火煎取濃汁，再濃縮成膏，或用蜜水膏。入酒劑(兩儀膏、地黃醴)，用燒酒浸泡成酒劑。張景岳補陰方探析主重腎命滋填精血陰者，陰液、陰精之謂，詳細又有精、津、液、血、髓之別。景岳闡述《靈樞?本神》"五臟主藏精者也，不可傷，傷則陷落而陰虛，陰虛則無氣，無氣則死矣"之說，著重指出"陰為陽之根"，"陽以陰為基"，"而人生於陽而根於陰，基本衰則人必病，基本敗則必危。"其"所謂基本者，即真陰也"，充足解釋真陰擁有決生死的首要含義。景岳熟悟經旨，深覺察人體"形質所在，無非血之用"，非精血無以立形體之基，非精血，性命運動難以正常舉行。因而，人之形體以陰言，又"實惟精血二字，足以盡之"，因而在治療上大倡"凡欲治病者必以形體為主，欲治形者必以精血為先"的主要治則。在其自創的186張新方中，利用最多、最廣的補陰葯首推熟地、當歸二葯。新方補陣29方中，含熟地者22方、含當歸者14方。引火下行"的幾種方式在病機十九條中，因酷熱為患者佔九條之多，可見熾熱之邪犯人之眾。但火有實火、虛火、陽火、陰火的不同，實火、陽火當瀉，瀉火法以酷寒瀉熱，屬於最常見的直接針對性治療，輕易被許多醫生把握。而虛火、陰火卻不但不能穿過直接的瀉火法獲得療效，反而會使火邪更旺。如同李時珍所說："諸陽火，遇草而熾，得木而燔，能夠濕伏，能夠水滅；諸陰火，不焚草木而流金石，得濕愈焰，遇水愈熾，以水撲之，則光焰詣天，物窮方止，以火逐之，以灰撲之，則灼性自消，火焰自滅。"可見二者的治療方式截然不同。中間陰火、虛火的治療門徑把握起來更加不易，必要我們給予注重。"引火下行"即使一種治療陰火、虛火的重要計策。但它又不但是治療陰火、虛火為患的首要方式，也是治療陽火、實火的主要措施之一，因而更必要我們嫻熟把握。固然火的天性是向上，然而由於身軀各部均必要火的暖和，因而在生理情形之下，火能夠隨經絡在全身上下循行，能夠在臟腑的安排下抵達全身到處。而在病理情形之下，火象太過後，則其不受經絡臟腑制約隨性而發。本色所趨，火焰湧上，火邪盲動，因而輕易在人體上部、外表引起疾病，這時必要舉行祛火治療。除非直接運用酷寒瀉火法之外，行氣法亦可為之，因為"氣有餘便是火"，氣滯、氣鬱、氣阻、氣停工夫較長，都能夠湧現熾熱之象，行氣即能散氣，散氣即能祛火，因而行氣也可祛火。綜合法亦可為之，因為火邪渙散，火性上炎，將火收回到其應在的位子，馬上其歸位收納，使其不再擴散，故概括法也可祛火。還利於氣法亦可為之，因為氣中又分陰陽，平常所說的氣虛，也許為氣陽虛，氣陽不足則氣陰盲動，因而展現陰火。此種陰火，只需益陽即可與之相和諧。這時益陽即為益氣，特別是運用甘溫法更可獲得中意後果。有時候在氣中陰陽俱虛的時候，固然氣陽虛為主，但也有氣陰虛，除應用甘溫之外，也可助之以甘涼，結果會更好。引火下行應當包羅除非直接酷寒瀉火法之外的幾種方式。詳細利用時它有以下四方面的意義：一是向下導火法。即頭面部或人體上部有火象，治療時將火向下引動，以到達祛火的目標。如牙齦腫痛，胃火興旺，能夠瀉足陽明經上的內庭穴給予治療。由於牙齦位於面口部，內庭穴位於足趾部；牙齦腫痛屬於胃火興盛，火性上炎，足陽明胃經從上往下循行，內庭在足部引動陽明經經氣循經從上向下走，故稱之為引火下行。氣機通暢循行爾後，氣滯、氣鬱、氣阻、氣停的問題迎刃而解，故可消除火邪。這種計策在針灸治療時應用較多。還有如"心火下移小腸"時，治療上不是運用直接瀉火的方式，而是運用導赤散，將心火導入小便而消除體外。由於心在上，小腸在下，小便下排，故也是一種引火下行的措施。這時治療的首要對象是實火、陽火。二是交通心腎法。因為心為君主之官，心火為君火，是人體動力的啟用源，而腎藏精，是人體動力的根基。心在上，腎在下，心火一定既能升又能降，能力開啟性命之源。故有諸火皆升，惟心火獨降之說。假使心火不能降落，則顯現心火過旺的表目前下則腎氣不能取得開拓而湧現疲憊無力，下焦冰冷；在上則因心火擾動，心神不安。由此將展現精力疲勞，失眠不安等體現。這時首要運用交通心腎的方式舉行治療。而交通心腎的重點即使將不能順當降落的心火引下來。故也是一種引火下行。交泰丸應用黃連清理累積在上的心火，肉桂暖和在下的腎精以引動心火下行。中間黃連的用量能夠依據心火的多少或虛實定奪，如心火太旺則用量相對加大，反之則削減。而肉桂惟代天行令，如同心火下跌普通，其用量則應與患者機體反響能耐相相稱。身軀對藥物敏感的，用量相對較小，反之則較大。正如《傅青主女科》所說："小熱之品，計之以錢，大熱之品，計之以分者，不過用以引火，而非用以壯火也。"記得有一位舌糜爛的病人，在本地多運用清熱瀉火藥，常年治療不效，後輾轉來臨北京，一位醫生處以交泰丸加減，處方後患者覺得葯少價廉而不敢服用，偶然見我後示其方，我儘力規勸其服用，服5劑而治癒。此病西醫多以為是白色念珠球菌惹起，平常消炎藥並無治療作用。中醫覺得是虛火上炎，故引火下行法可以治癒。三是引火歸元法。因為腎藏精而主水，心火指導腎陽而激勵腎陰以煽動全身。若水濕(寒濕)太過，則腎陽碰壁，不能與腎陰相合，而安居下焦，腎陽遊離無主，充滿分散，理論上稱之為陰火。此火見水(因為加大了寒濕阻滯)則旺，見火(能夠削減或清除寒濕阻滯)則消，故又稱之為龍雷之火。如臨床上高血壓病人中，由於下焦寒濕而致的，時常運用重鎮藥物後果不好，西醫應用降血壓葯結果也不十鮮明顯，而運用溫下焦法，如附子湯、真武湯能使血壓顯著降下來。還有一些失眠病人應用金匱腎氣丸治療也是此類方式。四是益氣降火法。這在李東垣治療陰火經常用。應屬以升促降法。李東垣從脾胃之氣的變動上路以為："元氣與火不兩立，一勝則一負。"當元氣不足或負傷的時候，陰火就會抬頭。同樣邪陰太過的時候正陰就會受制。如《溫病條辨》所說："邪水旺一分，真水反虧一分"。故有補正陽以去邪陽(熾熱)，益正陰以去邪陰(寒濕)之說，李東垣創"甘溫除大熱"法，讓人獲益匪淺。我的老師萬友生傳授對此就頗有琢磨。他治療一老婦的病例就很有代表性："老婦自雲"火體"，動則"上火"，眼鼻口中"冒火"，咽痛如裂，牙痛，手足心熱，久治不效，殊認為苦。…其人雖"火大"，而從不欲飲，得冷反痛苦。多年來，大便日十餘行，且難禁，極度乏力，腰痛尤甚，舌胖淡嫩脈弱。其氣虛之象甚著，而前醫藥多寒涼，以其不效。遂診為脾虛陰火證。予補中益氣湯(党參加洋參、生甘草與炙甘草同用)去當歸，用銀柴胡，加山藥、蓮子、石斛、桔梗兼護脾陰、保肺氣，三劑咽痛除，諸火盡消，力氣增。繼服一周，多年痼疾得愈。"在我們臨證中，也時常運用補中益氣湯治療氣虛感冒或小兒夏季熱等，結果也很好，也可將中間党參換成洋參，取其益氣降火之意。在中醫的處方中有引經葯一說，在"引火下行"中也時常應用引火下行葯，所謂引火下行葯首要指能將人體上部之火或外表之火引向下或引向內的藥物，我們常用有如川牛膝、肉桂、杜仲等。關於川牛膝，《本草經疏》中說："走而能補，性善下行。"能引血下行，以降上炎之火。我們在治療高血壓病人中常常應用，無論陰火、陽火均可，但治療陰火時用量相對較輕，應用陽火時用量相對較大。肉桂有以火引火的作用，因其點著下焦之火，以祛下焦的寒濕，替天(心)行道，引動腎火，故能將外散充滿之火降下收回而歸腎中。在運用中首要在於用量的把握，平常來說用量都較小。杜仲重要是入肝經氣分之葯，但其不升肝氣，反而能降肝氣。因肝多實證，肝氣太旺屬實者居多，在治療實火上炎的病症時，常用其引火下行。《本草求真》說："以其氣不升高，反引降落也…但杜仲性補肝腎，能直達下部筋志氣血，不似牛膝達下走於經絡血分之得中"。高血壓病人運用杜仲的時候，必定要有肝腎陰虛，肝火亢旺的體現，結果方能中意。用量上相對較大，普通10-15g為常用量。針灸在引火下行中所運用的穴位也許多，平常而言，在四肢遠端選穴，諸如十宣、八邪、少商、商陽、中沖、魚際、合谷、八風、內庭、太沖、行間、氣海、關元、腎俞等都有"引火下行"的作用，但凡在臨床上將中間某些或某個穴位參與到利用的穴位或處方中即可。手段是在實火、陽火中平常用瀉法，虛火、陰火中普通用補法。