口腔增殖型天皰瘡1例

作者：張文怡，王萬春，吳迎濤，青島市口腔醫院牙周黏膜科;

唐國瑤，上海交通大學附屬第九人民醫院口腔黏膜科

增殖型天皰瘡是天皰瘡的一種變異類型，約佔所有天皰瘡患者的5%，損害處黏膜呈乳頭狀或疣狀增生。任何部位的皮膚均可累及，但以經常受到摩擦處的皮膚及口腔黏膜常見。累及口腔黏膜的天皰瘡絕大多數為尋常型，臨床上有典型的揭皮實驗陽性體征，增殖型罕見，無典型天皰瘡特點，以致誤診率較高。本文報道1例主要累及口腔黏膜的增殖型天皰瘡並進行系統的文獻回顧，以進一步提高有效診治增殖型天皰瘡的水平。

【病例資料】

30歲女性患者，口腔黏膜乾燥疼痛6月余，頸部皮膚及陰部黏膜伴有不適，曾口服阿莫西林，但病情繼續加重。10個月前分娩，懷孕期間有複發性口腔潰瘍，但很快自愈。無系統疾病史，無藥物過敏史，無創傷史。

口腔檢查發現唇紅部正中皸裂，兩頰及舌緣黏膜乳頭狀增生及深溝裂，舌腹大片糜爛，表面黃色假膜覆蓋(圖1)。頸項部皮膚紅斑樣損害，兩側大陰唇內側黏膜疣狀增生(圖2)。血常規檢查無明顯異常;HIV，梅毒試驗陰性。

頰黏膜損害處活檢，病理顯示"角質形成細胞過度增生，棘層松解，上皮內皰形成。固有層大量炎症細胞浸潤，主要包括淋巴細胞，嗜酸性粒細胞，漿細胞和中性粒細胞"(圖3)。

治療用藥：第1周肌肉注射地塞米松(5mg隔天1次)，丁胺卡那黴素(1.6g/d)，但患者對丁胺卡那黴素過敏，出現廣泛的紅斑和瘙癢，右頜下區腫痛，皮溫增高，後服用氯雷他定抗過敏。3天後，過敏癥狀完全消失，但口腔病損仍然未有改善。

患者開始服用地塞米松片(4.5mg/d)和硫唑嘌呤(50mg/d)以及抗真菌藥物。1周後，癥狀和體征明顯改善(圖4)。之後地塞米松逐漸減量至0.75mg隔天1次的維持劑量，硫唑嘌呤因其潛在的副作用而停用。隨訪3個月病損未有複發。

【討論】

尋常型天皰瘡臨床上最為多見，相比之下，增殖型天皰皰瘡少見，所以相關文獻也較少，僅有的文獻為皮膚科醫生髮表的病例報道(表1)。Zaraa等在皮膚科進行了3中心29年的研究經歷發現該病最常累及的部位是頰黏膜。流行病學和臨床數據顯示任何年齡階段，即使是兒童也會患此病。

增殖型天皰瘡分為兩種類型：NeumannP型和Hallopeau型。NeumannP型者口腔病損與尋常型天皰瘡相似，之後轉變成增殖斑片，而Hallopeau型會形成膿性病損，很少複發。本文報道的病例應歸為後者。

發生在口腔黏膜的損害會有較特殊形態，諸如腦回狀溝紋舌，唇紅緣疣狀增生，牙齦增生等。該患者未出現以上相同體征，其最典型的表現是兩側頰黏膜、舌緣及大陰唇呈現乳頭樣、疣狀增生，以上特點在初診時曾被懷疑是性病、白塞氏病或黑棘皮病。

增殖型天皰瘡的病因不明，其他類型的天皰瘡可能會轉變成增殖型天皰瘡，尤其是尋常型天皰瘡。但是，一些醫生認為易受摩擦部位形成的增殖形態可能是由於繼發細菌感染後病損面的應對反應。

此外，Powell等報告了1例副腫瘤性天皰瘡用氟達拉濱治療後轉化成口腔增殖型天皰瘡。由此看來其他類型轉化而來的增殖型天皰瘡可能是黏膜長期糜爛的自我保護機制。組織病理方面，增殖型和尋常型天皰瘡的早期病損均為上皮內棘細胞松解。前者區別於後者的是上皮角質細胞高度增生以及明顯炎症，諸如嗜酸性粒細胞反應，微膿腫的形成和大範圍上皮內皰。

當組織病理檢測有困難不易做出鑒別診斷時，免疫熒光檢查廣泛應用於自身免疫大皰性疾病的診斷。但是，要考慮到免疫熒光技術可能出現的假陽性和假陰性結果，發光物質並不總是代表自身免疫大皰性疾病。

該病例的組織病理特徵顯示有明顯的上皮過度增生，但是未發現嗜酸性微膿腫，只在固有層上層炎性浸潤中有小的嗜酸性細胞，由此推斷嗜酸性粒細胞微膿腫的形成與疾病的發展階段有關。由於變異的臨床表現和組織病理的相似性，診斷增殖型天皰瘡有一定困難。

第一個與增殖型天皰瘡相鑒別的疾病是增殖性膿皮病(良性增生性天皰瘡)，該病與增殖型天皰瘡有相似的臨床和病理特徵，免疫熒光檢查有助於鑒別診斷。由於缺少設備和試劑，該患者在我院未能做免疫組織病理檢查。眾所周知增殖性膿皮病是炎性腸炎的標誌，諸如潰瘍性結腸炎和克羅恩病，但這種關聯病因未知。臨床上以紅斑樣損害伴有膿皰和糜爛，病理上大量嗜酸性粒細胞為特點。

該例患者基本可以排除為增殖性膿皮病。另一方面，鑒別診斷也要考慮黑棘皮病，該病也會在口腔黏膜出現乳頭瘤樣增生，但有皮膚色素沉著，該例患者未出現。系統服用糖皮質激素是治療的第一選擇。但是，對於一些嚴重的病例，同時服用免疫抑製劑可提高癒合率，並減少激素用量。

該患者同時口服糖皮質激素和硫唑嘌呤，取得了較好的臨床效果。之前增殖型天皰瘡的報道中治療方法與我們相似，應用小劑量糖皮質激素後臨床癥狀和體征在短期內會好轉，但長期的隨訪未見報道，尤其是Neumann型增殖型天皰瘡，發病過程與尋常型天皰瘡相似，易反覆發作。

來源：臨床口腔醫學雜誌2014年11月第30卷第11期

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