【真傳一刻】第148期：高建忠-臨證談半夏瀉心湯

講者簡介

高建忠，碩士生導師、山西中醫藥大學附屬醫院經方研究室主任、山西中醫藥大學傅山學院副院長。

長期致力於仲景經方和東垣學說的臨床研究，著有《臨證傳心與診余靜思》《讀方思考與用方體會》《臨證實錄與抄方感悟》《讀內外傷辨惑論》等著作。

中醫家推薦

半夏瀉心湯是常見的經方之一，我們一般認為本方主治寒熱互結之心下痞證。在本講座中，高建忠老師用樸實無華的語言，並緊密結合臨床，對半夏瀉心湯證的成因，寒熱互結的具體內容，人蔘主治心下痞是否正確，以及該方的加減運用之法等內容進行了深度解讀。高老師教給我們的不僅僅是半夏瀉心湯的正確打開方式，更重要的是讀方、用方的思維。

溫馨提示：本文約14483字，閱讀大概需20分鐘。宜泡一壺清茶，慢品。

講稿實錄：

謝謝大家。第一次來深圳，今天中午在飯桌上感覺到我們這邊的中醫氛圍好濃呀，搞得我下午有點緊張，我們大家這麼好學，反而我說的是不是有不合適的，咱們試著說吧，有不合適的大家包涵啊！

半夏瀉心湯，這是我們搞消化科也好，不搞消化科也好，我們臨床上用得非常多的一張經方，我們就圍繞這張經方，今天下午用有限的時間一起學習學習。

我們還是先看上一個病人，畢竟我們都是醫生，醫生每天就是看病的嘛。55歲的一個女性患者，最近一個多月咽干、咽部憋堵比較重，晚上幹得、堵得很厲害，並且這個乾和堵能讓她醒來，醒來需要喝水，這樣一晚上醒好多次，搞得整個睡覺有點不好，那麼整個生活有點亂套。除了這個主訴之外，身體是比較消瘦的，面色是偏黃的，就是少澤的，吃飯不太好，經常容易胃不舒服，大便每天2-3次，精神也不太好。舌質是暗紅的，舌苔厚白膩，脈細弦。

這類病人其實典型不典型，我們見得應該是挺多的，如果讓西醫去診斷的話，她應該診斷個慢性咽炎，是比較常見的，不算個大病，但是對病人的生活質量影響是比較大的。如果碰到這類病人，我們該怎麼思考？該怎麼治療？很明顯，她有這麼兩組癥狀：一組是咽部癥狀，一組是脾胃系統的癥狀。那麼我們治療的時候應該是以著眼於咽部為主呢還是以著眼於脾胃為主？畢竟我們思考的切入點不一樣，我們的辨證選方是不一樣的。也就是說從專科醫生的角度來說，我們很自然地會想到慢性咽炎，如果一旦從慢性咽炎切入了，我們可能會想到是不是需要清熱潤燥呀，是不是需要化痰利咽呀。脾胃不好怎麼辦呢？我們加點運脾和胃的葯。可能在座的大家，有一部分特別喜歡經方、經方用得特好的醫生，他會想：「我臨床上就不會這樣干呀。」但是必須承認，在我們現在中醫臨床上，這樣做的醫生仍然是佔了大多數的。如果不是佔了大多數，我們的經方也就不會這麼熱了，可能類似於我們這種會議開的意義就沒那麼大了。其實不單是慢性咽炎的問題，臨床上相當多的各個專科的疾病，我們都是這樣治的。

當時我是從脾胃角度切入的，這個應該屬於脾胃虛弱，升降不暢，中寒上熱。其實這個術語說起來不一定合適，咱們姑且就這樣說吧，總歸是寒熱都有。治以辛開苦降，和中利氣，用半夏瀉心湯。我常用的用量基本上不算太大，半夏、乾薑、黃芩、黃連、党參、枳實、陳皮、桔梗、甘草，稍微加減了一下。第二次來了說：「效果可以！」那麼把乾薑、党參稍微由6g變成9g，基本上變化不大，稍微把溫補的力量提高一點。第三次來了說：「不錯，基本上對睡覺影響已經不明顯了。」然後接下來變到六君子湯上，党參、白朮、茯苓、陳皮、半夏、桔梗、甘草這樣子。

很常見、很簡單的一個病，其實對醫生來說辨證和治療應該是沒有多少挑戰的。但是作為臨床醫生，我們也必須承認，實際上困擾老百姓最多的問題，仍然是常見病和多發病。畢竟那些大病、複雜病、疑難病是有，但是實際上老百姓對健康的需求方面，更多的應該是這種常見病、多發病，而如果我們中醫對常見病、多發病的療效，第一個是療效高，第二個是療效特準確的話，那麼整個中醫的臨床水平就起來了，而在這點上可能我們還需要繼續努力。

於是我在後面寫了這麼一段話，「對於這類病證，著眼於胃脘痞脹，舌苔白膩，從中焦入手，選用半夏瀉心湯辛開苦降，恢復中焦氣機的升降。患者為女性，咽部憋堵感較重，故加用枳實降逆，陳皮寬中，桔梗利咽，」這是在半夏瀉心湯的基礎上加了三味葯，「三味理氣葯重在恢復肺、脾、胃、腸的氣機升降」。說到這兒，有的人就不喜歡這樣說了，他說：「你既然說經方，為啥把後世時方裡面這些東西從理論到用藥加進來呢？」其實可能我們搞經方要克服一件事，就是這個體系不一樣，現在有很多流派、很多體系，其中有一部分我們臨床是不是可以這樣做得到的。

為啥要說這個病例呢？還是想要引入半夏瀉心湯，也就是說離開《傷寒論》說的「心下痞」，離開消化系統、胃腸道的病變，其他臨床各個科都有可能用到這張方劑。於是用這個病人、病例做引子，我們今天下午聊聊半夏瀉心湯。半夏瀉心湯其實我選這個方子說的時候，我知道這裡面難度很大。為啥難度大呢？大家對這張方劑太熟悉了，熟悉到你要說得能讓大家坐在這兒不往外走是有難度的。但是我也只好硬著頭皮來說，咱們一塊學習、一塊複習一下。

半夏瀉心湯出自於（《傷寒論》）149條：「傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具，而以他葯下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。」本來是個小柴胡湯證，而誤用了下法，於是出現了三種結果：第一種結果，柴胡證仍然在；第二種結果，陷胸湯證；第三種結果，半夏瀉心湯證，這是《傷寒論》裡面的原文。

小柴胡湯證是怎麼轉變成半夏瀉心湯證的？半夏瀉心湯我們是熟悉的，但是可能劑量上我們需要注意一點，前面半夏半升，後面的黃芩、乾薑、人蔘、炙甘草各三兩，黃連一兩，在整個方劑裡面，黃連的用量是偏少的。後世醫家在使用的過程中，不同的醫家有不同的體會，主要涉及到這個劑量的配比，但是原方的劑量配比是這樣的，黃芩和黃連不是等量的，半夏、乾薑和黃芩、黃連也不是等量的。當然明清醫家，類似於《傷寒貫珠集》裡面的這種解讀，是我們熟悉的，也是從教材上見的比較多的，說什麼是痞，痞為啥要這樣治，然後後世就總結——辛開苦降，基本上就這樣下來了。

那麼我們返回來按這個條文去思考半夏瀉心湯證是怎麼形成的。儘管有好多臨床醫生說我為啥要思考這個成因呢？其實這樣刨根究底對我們臨床上用方，準確地把握這個方證，還是有一定的意義的。

01

前提是少陽之虛

一開始病起於外感，應該是先有的太陽，然後過上五六天轉入少陽了，治療應該和解，但是前面的醫生沒有用和解，用了下法，導致少陽證不見了，而見到心下痞滿的半夏瀉心湯證。如果我們從原文還原這個病人的發病和治療經過，應該是這樣的。那少陽病怎麼就從太陽病上轉過來了呢？少陽病的成因是「血弱氣盡，腠理開，邪氣因入」，也就是有虛了，故小柴胡湯中需要用人蔘、炙甘草、生薑、大棗再合半夏溫中補虛，在柴胡、黃芩，君葯、臣葯的基礎上，需要後面這一組葯來溫中補虛。也就是說，如果沒有這個虛的存在，有可能太陽轉不到少陽證。

02

對誤下的思考——寒下與熱下

而本來是少陽病的小柴胡湯證，現在條文裡面說誤用了下法，一碰到下法我們馬上就想到大黃、芒硝，承氣類的下法，這是治陽明的辦法。那麼誤從陽明治療，如果誤用大黃、芒硝寒下的話，從臨床看起來，少陽病應該轉為太陰虛寒證，而不應該轉為心下痞證。在對小柴胡湯的解讀裡面，有一種解讀也認為使用人蔘、生薑、大棗的原因是為了防止它由陽轉陰，這個轉陰主要是轉的太陰。因此，假如用了大黃、芒硝，應該是轉為太陰虛寒證啊！如果從病機的角度解讀，小柴胡湯證有一個重要的病機是少陽鬱熱，而少陽鬱熱一旦被硝黃瀉了以後，它還在不在？所以小柴胡湯證看起來它熱並不重，而我們拿大黃、芒硝瀉了，從臨床角度來說，應該轉為太陰了。那麼它為啥沒轉入太陰而轉為半夏瀉心湯證了？再一個，它還有可能轉成大陷胸湯證呀！似乎從臨床角度來說這樣轉歸的不多，或者比較難見到。

那麼它有沒有可能不是大黃、芒硝的誤下？《傷寒論》158條大家熟悉的，「傷寒中風，醫反下之，其人下利日數十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，乾嘔心煩不得安，醫見心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益甚，此非結熱，但以胃中空虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之」，這是甘草瀉心湯證形成的過程。同樣的道理，前面誤下了，後面繼續誤下。反覆誤下應該轉為太陰了吧，怎麼仍然停在心下痞上，怎麼仍然有由此用黃芩、黃連的可能呢？我們在讀原文的時候，如果把每一個條文當作一個病例來讀的話，我們就會想到這麼多。我這兒寫這麼一段說：「用寒下已經下至腹中雷鳴，完谷不化，大便日數十行，並且在此基礎上又復下之，人體有多少陽氣可以讓我們這樣反覆寒下呢？並且這樣反覆寒下了以後，真的還能有使用黃芩、黃連的可能嗎？」應該是沒有了。《傷寒論》104條說：「此本柴胡證，下之以不得利，今反利者，知醫以丸藥下之，此非其治也。」這兒提到的關於柴胡證「醫以丸藥下之」，這個「丸藥」是個什麼葯呢？劉渡舟在《傷寒論詮解》裡面說，這個丸藥是當時慣用的一種瀉藥，是以巴豆為主製成的。也就是說，當時在臨床上使用瀉藥應該有兩類葯：一類是以巴豆為主的，一類是以大黃、芒硝為主的。一類屬於寒下藥，一類屬於熱下藥。那麼半夏瀉心湯證應該是以巴豆為主的這一類瀉下藥誤瀉以後形成的，包括甘草瀉心湯證也應該是這樣形成的。為啥要追究它是大黃還是巴豆瀉下形成的？主要我們想理解一下半夏瀉心湯和甘草瀉心湯裡面這個熱從哪兒來的。說到這兒，我們現在臨床上有一個小兒用的中成藥叫肥兒丸，它的瀉下是以巴豆為主組成的。於是小孩用上以後它的瀉下力量特別大，但是那種寒中的作用並不大，我們看不到多少寒中的作用，這和別的瀉下劑是不一樣的。

03

熱屬實熱，且為葯邪

誤下，柴胡證已經沒有了，自然不需要使用小柴胡湯。小柴胡湯重用柴胡，輕用黃芩，這在原方裡面柴胡比黃芩的用量大得多。黃芩在方中，僅占溫中補虛藥量的五分之一，可見小柴胡湯證的鬱熱重在郁，輕在熱。儘管下法為誤用，但是少陽之證已無，說明少陽之郁已開，郁開也就談不到熱陷。這兒提到「熱陷」，半夏瀉心湯證這個熱的來源，很多書上都說熱陷了，如果我們這樣分析下來，不一定是熱陷。不是熱陷那這個熱從哪兒來的？就是巴豆遺留的燥熱、葯熱，說白了就是葯邪。就是說原本這個病人的轉歸，可以從少陽轉歸到太陰，由於巴豆的葯熱參和進去導致它演變成心下痞證，沒有進入太陰。或者我們也可以這樣認為，是在太陰的基礎上有了葯邪，於是表現為不典型的太陰病。這個「葯邪」我們在臨床上見得很多，雖然典型的葯邪是巴豆類的藥引起來的，現在不管中藥也好，西藥也好，我們見到很多病人，很多病證是由葯邪引起，或者有葯邪參與的。我們見得很多，包括你碰到的慢性的疑難病，別的醫生、或者好多個醫生都治過了，到你這兒的時候，可能更多的時候我們需要花很大的力氣去清理這個葯邪，或者去減緩這個葯邪引起來的其他病證，而這一點可能我們臨床上重視得有點不夠。最早提到葯邪，把葯當作邪的來源之一的，應該是金元四大家的張子和，他在他的書裡面明確提到「葯邪」。

04

中虛仍在，寒熱並存

本來小柴胡湯證裡面就有虛，誤下以後這個中虛應該仍然存在，甚至加重，至少不會減輕，因為他誤下。從方葯的組成看，原本就有中虛，於是在方葯組成裡面仍然使用了人蔘、炙甘草、生薑、大棗、半夏這一組溫中補虛的葯。考慮到和少陽病相比較來說它偏於里，其實已經入了里了，我們只是把它和純粹的里證相比較來說，仍然是在表裡之間。但是這個表裡之間已經是上下的之間了，而和少陽的表裡之間不一樣了，因此用相對偏於走里的乾薑，替換了小柴胡湯裡面原本相對走表的生薑。人蔘、炙甘草、乾薑、大棗、半夏這一組葯，我們幾乎可以看作是治療太陰病的。而為啥方子裡面要用黃芩、黃連呢？治療誤用丸藥引起來的，或者遺留下來的燥熱。也就是說半夏瀉心湯證是怎麼形成的？至少可以有這麼一種成因，就是在原有脾胃虛寒或中焦虛寒的基礎上，又出現了燥熱的壅塞，實際上應該是虛寒挾燥熱，這個燥熱應該是一種實熱，就是說虛、寒、熱應該是並存的。

我們習慣了說「寒熱互結」，寒熱互結說得多了，別人經常會問起來：「你告訴我寒熱怎麼就互結了？」我們經常沒辦法告訴別人寒熱怎麼就互結了，寒熱裹到一塊兒啦？和成面啦？我這兒說的寒熱是可以互結的，後面我們還說寒熱互結，我只是說從張仲景的原文裡面我們可以一步一步這樣往出推導，推導到這至少可以得到其中的結論之一——寒熱並存，在中焦虛寒的基礎上燥熱壅堵。也就是說，半夏瀉心湯證是在中焦虛寒證的基礎上伴有實熱內壅。

05

從葯入手，多方聯繫，區別運用

半夏瀉心湯方是由治療中焦虛寒的人蔘、炙甘草、乾薑、大棗、半夏，和治療中焦實熱的黃芩、黃連這兩組藥物組成的。說到這兩組藥物，我們馬上會想到後世常用的理中湯加黃連，實際上類同，只不過病位有點不一樣。或者我們也可以把半夏瀉心湯看作理中湯去了白朮，加了半夏、大棗、黃連，還有黃芩。那這裡面，就是理中湯合半夏瀉心湯加減的，或者是半夏瀉心湯合後世的連理湯。後世典型的連理湯是理中湯加黃連和茯苓，我們把茯苓忽略，就把連理湯當作理中湯加黃連的時候，連理湯和半夏瀉心湯的主要區別在於，當然有沒有黃芩是其中一種區別，但是黃芩在這兒我們可以拿黃連的劑量來調整它，而核心的區別在於：理中湯加黃連用的是白朮而不是半夏，而半夏瀉心湯裡面用的是半夏而不是白朮。而半夏和白朮這兩味葯的作用病位是不一樣的，半夏作用的病位是心下，白朮作用的病位是臍腹部，也就是一個作用的部位在胃脘部，一個作用的部位在臍腹部，自然導致了這兩張方劑的作用部位是不一樣的。於是半夏瀉心湯治療的是心下痞證，而理中湯或者連理湯治療的是以臍腹部為主要病位的病證，而這裡面關鍵的兩個葯就是半夏和白朮。

說到這兒，在臨床上使用半夏瀉心湯，使用理中湯，我們在加減的時候，半夏瀉心湯可以朝著理中湯這個方向加減，理中湯也可以朝著半夏瀉心湯這個方向加減。當然，臨床上如果胃脘部和臍腹部同時出現問題的時候，也有半夏瀉心湯和理中湯合用的機會。那麼如果按《傷寒論》裡面方劑出現的先後，我們把理中湯看作半夏瀉心湯進一步加減的結果的話，小柴胡湯加減為半夏瀉心湯，半夏瀉心湯加減為理中湯，按這一條線走，我們發現它們之間還是有聯繫的。而這三張方劑的關鍵區別在於這三味葯：柴胡、半夏、白朮。由於柴胡、半夏、白朮的作用部位不一樣，導致這三張方劑作用的病位不一樣——胸脅、心下、臍腹部。

01

必須存在有形之邪

我們老說半夏瀉心湯證是寒熱互結的，我們接下來說寒熱互結。痞是怎麼來的？寒熱互結。柯韻伯在《傷寒來蘇集》裡面說：「痞因寒熱之氣互結而成，用黃連、乾薑之大寒大熱者，為之兩解。」寒邪和熱邪都是無形的邪氣，怎麼可以互結呢？無形的邪氣要長時間停留在某一個部位一定是要依附於有形的邪氣，如果二者之間要互結，也就意味著必須有個有形的邪氣供它二者來互結。那麼我們順著這條思路再往下思考，如果真的有了有形的邪氣，應該是什麼邪？我們前面說的從原文推導出來的寒熱並存，應該是可以沒有有形邪氣的。但是，如果從《傷寒論》之後，後世的醫家在臨床使用過程中，確實用寒熱互結來使用的，那麼這個寒熱互結是應該有有形之邪幫二者互結的。那麼我們去尋找這個有形之邪在哪兒，這一步已經跨過《傷寒論》，從源走到流上了。

02

有形之邪其一——食積致痞

北京的聶惠民教授有一本書叫《聶氏傷寒學》，我買過，寫得挺不錯的。它裡面有這麼一則醫案：「5歲的患兒，自幼體質虛弱，消瘦倦怠，容易患外感，厭食，時嘔，腹脹，大便一天1-2次，稀便，並且有不消化食物。」這是個啥病呢？一看可像個脾胃虛寒了。「營養不良，面色萎黃，頭髮焦枯，脈細數，舌質尖紅，苔厚淡黃。」如果這個小孩舌質是淡的，舌苔是薄白的，脈是細的、緩的、弱的，那應該是理中湯證。但是這個小孩脈是細數的，舌尖是紅的，舌苔是厚的。辨證說「脾胃虛弱，小兒食積致痞」，她沒有用理中湯，用的是半夏瀉心湯和胃消痞，半夏、乾薑、黃芩、黃連、党參、甘草、大棗、焦三仙、苡仁、茯苓，加了點消導，最後調理脾胃收功。她這兒提到「小兒食積致痞」，她辨證辨的是在脾胃虛弱的基礎上食積致痞，也就意味著至少在這一則醫案裡面，聶老認為，使用半夏瀉心湯治療的這個痞是食積痞。當然是與不是，是不是完全是，可能不同的醫生有不同的解讀，至少聶惠民先生在這兒是這樣思考和表述的，也就是說寒熱可以藉助於食積來互結。藉助於食積互結怎麼辦呢？在半夏瀉心湯的基礎上加消導葯。這種從主治到用法等於是擴大了《傷寒論》的範圍。

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有形之邪其二——濕濁致痞

在清代的《成方便讀》裡面有這麼一段話，他說：「夫脾之為病，皆由表邪乘虛陷里，與胸中素有之濕濁交相互結所致。」是不是乘虛陷里我們且不說，它這兒提到與濕濁交相互結，也就是說寒熱互結可以藉助於有形的濕邪、濕濁。也就是說在中焦虛寒的基礎上，濕濁化熱也好，或者濕濁讓寒熱互結也好，壅滯成痞，這就是後世通常說的濕熱痞。

這個濕熱痞可能我們現在臨床上重視的不夠，我們讀葉天士和吳鞠通的著作的時候，葉天士和吳鞠通在治療濕溫病裡面，大量地使用半夏瀉心湯加減，他治療的就是濕熱中阻或者濕熱痞。吳鞠通《溫病條辨》的中焦篇有關濕溫的內容裡面，有相當多的條文主治裡面用的就是半夏瀉心湯加減。從這一點上，我們的溫病學家應該是在使用半夏瀉心湯的過程中擴大了半夏瀉心湯的使用範圍，如果大家感興趣可以回去看一看有關葉天士和吳鞠通在這方面的論述。

葉天士在《溫熱論》裡面曾經這樣說過，中間有那麼一段，我是記不清了，我老背不下書去，說是舌苔什麼什麼應該用瀉心湯，什麼什麼應該用杏、蔻、橘、桔，那一段話。這是最早葉天士在《溫熱論》裡面提到瀉心湯，我們在《臨證指南醫案》裡面可以找到系列的醫案，我們在吳鞠通的《溫病條辨》裡面可以找到一系列的相關的條文。如果我們學瀉心湯看的是溫病學家的這一塊內容，對我們是有用的，它更多地是說的濕熱痞。

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有形之邪其三——痰積致痞

張璐張石頑說：「瀉心湯諸方皆治中風汗下後表解里未和之證，其生薑、甘草、半夏三瀉心是治痰濕結聚之痞，方中用半夏、生薑以滌痰飲，黃芩、黃連以除濕熱。」他在濕濁或濕熱的基礎上又提到痰飲，也就是說寒熱互結可以藉助於痰飲來互結。劉渡舟在他的《傷寒論詮解》裡面有過這麼一段論述：「本方治痞，早已公認無疑，但古人認為本方證是屬痰氣痞，其內是否有痰，昔常疑之，不甚信服。後經治某司機，因其素嗜飲酒，患心下痞，並見時時噁心嘔吐，大便不調，脈弦滑，舌苔白等證，遂辨為酒濕生痰，痰濁成痞。服本方一劑後，大便瀉下白色粘液甚多，心下痞塞之證即十去其七，凡四劑而痊癒。由此方信痞證多挾痰，痰去痞則消之說。」

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病機要點

分析到這兒，至少在半夏瀉心湯裡面，我們有這麼幾種情況可以用半夏瀉心湯：第一種情況，在中焦虛寒的基礎上又有中焦燥熱；第二種情況，在中焦食積的基礎上寒熱互結；第三種情況，中焦濕熱的基礎上寒熱互結；第四種情況，中焦痰濁的基礎上寒熱互結。表面上看起來差不多，但是臨床上可能我們辨證、加減用方多少有點不一樣，至少理論上我們明白了，可能用起來會更準確。

前面張仲景論述的是在外感病的發病過程中出現了那種情況，而後面後世醫家論述的這三種情況，當然溫病學家論述的也往往指的是外感，但是我們現在在臨床上見到的，無論是痰積痞也好，濕濁痞也好，食積痞也好，往往是內傷。也就是說從外感病走到內傷病裡面，半夏瀉心湯的使用範圍可以這樣擴大。在內傷病中，半夏瀉心湯多用於在中虛的基礎上，寒熱借有形之邪互結於心下之痞證，有形之邪或為痰積，或為濕濁，或為食積，當然也可見這三者的並見。

02

辨證要點

有形之邪無論痰積、濕濁或食積，三者有一共同表現是舌苔膩。那麼我們倒回來，《傷寒論》裡面的半夏瀉心湯證舌苔是什麼樣子的？小柴胡湯證的舌苔是什麼樣子的？小柴胡湯證的舌苔不應該膩吧。小柴胡湯證經過我們的誤下、誤瀉，舌苔會不會膩起來？有可能膩，也有可能不膩。而由外感走入內傷，如果走到這一步的時候，這三種痞，舌苔無疑都是膩的，不膩肯定不是這三種情況。

而我們後世醫家對半夏瀉心湯證往往從臨床的角度解讀，說半夏瀉心湯證的舌苔應該是膩的，這種膩是後世醫家對它使用範圍的擴大來說的，並不意味著《傷寒論》裡面的半夏瀉心湯證舌苔就必須膩，這是兩回事。根據舌苔膩的厚薄，我們可以判斷這個有形之邪積滯的輕重；根據這個黃白的比例也好，舌苔黃白出現的先後也好，我們可以判斷寒熱的比較。臨床上半夏瀉心湯用於內傷病辨證的時候主要抓這兩點：一是舌苔膩，二是病位在心下，或者以心下為主，上可波及到咽，下可波及到腹、小腹甚至於肛。

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臨證舉例

山東的李克紹老先生有一本書叫《傷寒解惑論》，這裡面有這麼一則醫案，他說：「李某，女性，年約六旬，山東大學幹部家屬。1970年春，失眠症複發，屢治不愈，日漸嚴重，竟至煩躁不食，晝夜不眠，每日只得服安眠藥片，才能勉強略睡一時。當時我院在曲阜開門辦學，應邀往診。按其脈澀而不流利，舌苔黃厚粘膩，顯系內蘊濕熱。因問其胃脘滿悶否？答曰，非常滿悶。並雲大便數日未行，腹部並無脹痛。我認為，這就是『胃不和則卧不安』。要使安眠，先要和胃。處方：半夏瀉心湯原方加枳實。」主訴是睡不著覺，用的主方是半夏瀉心湯加枳實。當然我們這樣倒回來說這個病人就應該這樣治啊，因為她有心下滿悶呀。但是如果這一類病人真的坐在我們門診上，當病人主訴失眠的時候，我們會不會用半夏瀉心湯為主方？這是考驗我們的時候。半夏瀉心湯原方加枳實這種用法，就是溫病學家葉天士和吳鞠通慣用的一種用法，李克紹老先生肯定在這兒是學了葉天士和吳鞠通，臨床上才這樣用的。為啥我要選這個醫案呢？你看他說：「傍晚服下，當晚就酣睡了一整夜，滿悶煩躁，都大見好轉。接著又服了幾劑，終至食慾恢復，大便暢行，一切基本正常」。

04

用方範圍總結

我們臨床上經常會被主證把我們的思維和眼光束縛，其實半夏瀉心湯不僅僅治療睡不著覺，臨床上各個科的病用半夏瀉心湯的機會特別多。你比如至少我在臨床上治咳嗽，用半夏瀉心湯的機會就很多，治便秘也很多，甚至於治皮膚病用的機會都特別多。很多時候治療皮膚病最後收功的一張方劑就是半夏瀉心湯，或者開手的一張方劑也是半夏瀉心湯，而這一點可能專科醫生容易被自己的專科知識約束了思維。我們經常是專科的東西學得越好，知道的越多，而打開自己思路的這種能力相對越弱。這是我們在中醫臨床過程中有時候避免不了的，我們每個醫生都在追求把自己的思路打開來，但是我們有意無意地在被別的，或者固有的一部分認識束縛著，因此需要我們不停地、有意地打破自己的那種固有的認識。

半夏瀉心湯治療心下痞是通過補虛運中，辛開苦降，恢復脾升胃降來實現的。脾胃是人體氣機升降樞紐，脾升胃降，我們全身的氣機才有可能正常地升降出入。如果沒有脾升胃降的正常，那麼全身任何一個部位的氣機升降出入都可以郁滯。從這裡推導，凡是有脾升胃降失常，也就是說中焦氣機升降樞紐失職的所有病證，只要存在中虛與寒熱互結，都可以使用半夏瀉心湯治療。這個寒熱互結，背後可以藉助於有形的邪去互結。對於諸多的慢性病、疑難病，只要存在心下不暢（這個心下不暢是以心下為中心，上可波及胸咽，下可波及腹），舌苔見膩，都可以從治療脾胃入手，以半夏瀉心湯加減為開手方，或者很多時候以半夏瀉心湯加減為收尾方。

01

「人蔘主治心下痞」辨誤

說到半夏瀉心湯有個人參，本來人蔘在這裡面好像沒多少可說的，但是有一部分書上說人蔘主治心下痞，於是我有意地把這個「人蔘主治心下痞」拿出來我們聊一聊。日本的吉益東洞，他在《葯征》裡面說：「人蔘主治心下痞堅、痞硬、支結也。旁治不食嘔吐、喜唾、心痛、腹痛、煩悸。」把人蔘的第一主治定到主治心下痞堅意味著啥呢？如果接受了這種認識，我們用半夏瀉心湯似乎人蔘是必用之葯。我為啥這兒要說人蔘呢？主要是一旦這樣認識了，會影響我們臨床使用半夏瀉心湯，會把我們的視野給縮窄了。

說到日本人對《傷寒論》的研究，《皇漢醫學》是我們經常讀的一本書，裡面說：「人蔘以治胃衰弱痞硬，由於新陳代謝機能之減衰為主目的，與續發之食欲不振、噁心嘔吐、消化不良、下利等之癥狀為副目的而用之。反之，則必有害而無效也。故假令雖有胃衰弱之徵，然無心下痞硬者，則不宜用本葯。雖有心下痞硬，若非此機能減衰之候，亦不宜用本葯。」這個論述相對還比較客觀，說什麼時候我們需要用，什麼時候不需要用。如果是虛，我們應該用，它大約是虛加心下痞硬應該用，而心下痞硬不虛，不應該用，但是他仍然停在心下痞硬上。反而從時方的角度來說，我們用人蔘很少去考慮心下痞硬，至少理中湯證就沒有心下痞硬呀，理中湯也是經方，四君子湯證也沒有心下痞硬，參苓白朮散證也沒有心下痞硬，甚至於補中益氣湯證，都沒有心下痞硬。我也很好奇，為啥人蔘在日本人的筆下老是和心下痞硬連在一起呢？

無意之中我把《葯征》又多看了一遍，看到這麼一段文字：「人蔘出上黨者，古為上品，朝鮮次之。今也，上黨不出，而朝鮮亦少也。其有自朝鮮來者，味甘，非其真性。故試諸仲景所謂心下痞硬，而無效也，不可用矣。」他說人蔘應該是出自於上黨的，我們現在說的上黨党參，他這兒說的朝鮮產的人蔘，應該是我們現在說的高麗參。他說高麗參用到仲景的心下痞硬這種病證裡邊是無效的。也就意味著啥呢？我們現在用的高麗參對日本人說的那個心下痞硬是無效的。「然則其苦也者，是人蔘之正味。……乃今余取產於本邦諸國者用之，大有效於心下痞硬。……去土氣而銼用，謹勿殺苦也」。大家看明白了，日本人吉益東洞說的人蔘治療心下痞，僅限於日本產的人蔘治療心下痞，不包括朝鮮產的，估計也不包括中國產的。

他為啥要提到上黨產的呢？因為古書上論述的是上黨產的，他試用的本地產的這個東西治心下痞說不定還不是人蔘，有可能是另一種藥材，他把另一種藥材當作張仲景筆下的人蔘了。如果我們把這一段話讀下來，我們就明白了，吉益東洞說的「人蔘主治心下痞堅、痞硬」，這是指的他們本地產的某一種藥材，而不是我們現在藥房裡面用的人蔘，也不是党參。那麼現在我們說的半夏瀉心湯，用的時候就沒必要拘泥於這句話。大家不相信可以下去查一查，《葯征》裡面就是這樣說的。如果人蔘在這裡面不是主治心下痞，那麼我們用半夏瀉心湯的時候，有虛我們可以用人蔘，沒虛我們就可以不用，這很自然。

02

芩、半、姜、連四味乃治胸痞之正葯

這裡面治心下痞的主葯是啥呢？柯韻伯說是乾薑和黃連，我們再擴大了是半夏、乾薑和黃芩、黃連，實際上治心下痞的主要就是這四個葯的辛開苦降，而不是人蔘。所謂人蔘主治心下痞堅、痞硬、支結的前提是性味苦的，日本本土產的人蔘，並且沒有經過炮製，如果照搬到我們現在的臨床，應該是不符合的。

上海的程門雪，我在讀書過程中感覺到程門雪老先生的水平特別高，但我就奇怪了，為啥程門雪老先生到現在為止，他的名氣好像在我們中醫界始終是到不了那個某一個高度呢？很奇怪。有可能程老的東西不好學還是怎麼呢？但是真正從做學問角度來說，這個老先生的水平真高！「瀉心雖有三方，而以芩、半、姜、連四味為主，三方均必用之，其間黃芩、半夏一對，黃連、乾薑又一對，銖兩悉稱，配合之精，後人萬不能及也。芩、連苦寒降泄，姜、半辛溫開化，用必相兼，或二或四，不可偏廢，此四味乃治胸痞之正葯，余葯隨症轉移，非一定也。」說得很肯定，半夏、乾薑配黃芩、黃連是半夏瀉心湯治療痞證的核心藥物。只要有這四味葯，或者有這四味葯裡面其中兩味葯，我們就可以瀉心了，可以治心下痞了，其他的葯都是可以挪移的。「方中人蔘、甘草、大棗三味，乃因誤下之後，自利日數十行，為正虛而設，並非治其胸痞者也，因症而加減之可耳。（《書種室歌訣二種》）」已經說得特別清楚了。我就很奇怪，我們經常這麼好的書不讀，老是要找點旮旯旯裡面的東西去狠勁學。程門雪老先生是上海中醫學院的第一任院長，你從他的身份、地位、學術來說都應該是影響很大，但好像到現在為止影響不夠，有可能不是老先生的問題，是我們後學者的問題。我們看一看葉天士和吳鞠通怎麼用半夏瀉心湯的，就是這樣用的。當然倒過來說，程老先生的這種結論從哪兒來的，也是在讀書和臨證過程中形成的，從明清的醫家這兒學來的。

01

溫病學家的加減法

葉天士和吳鞠通他們治濕熱痞，很多時候都不用人蔘，甚至於不用甘草，不用大棗。用得最多的是啥呢？用得最多的是半夏、乾薑、黃芩、黃連加枳實。半夏瀉心湯在後世的使用裡面，溫病學家葉天士和吳鞠通這一塊的加減方面是我們需要學的。

02

李東垣的加減法

其實還有另一個人的加減，我們是可以學的，李東垣。實際上這個課件我在備的時候沒有備得成熟了，我備的時候在那個標題上我寫的（一），其實我還有半夏瀉心湯（二），半夏瀉心湯（二）備的就是三部分。第一部分是張仲景怎麼加減半夏瀉心湯，你看張仲景，如果我們把半夏瀉心湯當作原始方的話，他能加減出甘草瀉心湯，他能加減出生薑瀉心湯，甚至於其他瀉心湯我們都可以看作半夏瀉心湯的加減方，第一部分應該是張仲景對它的加減。第二部分，李東垣對它的加減。第三部分，葉天士和吳鞠通對它的加減。

李東垣對它是怎麼加減的呢？我們方劑學上學過一張方叫枳實消痞丸，我們通常會認為它是半夏瀉心湯合四君子湯合枳術丸這樣加減過來的。半夏瀉心湯可以合四君子湯，半夏瀉心湯原方裡面就有乾薑，等於半夏瀉心湯合了四君子湯，合了理中丸。半夏瀉心湯合枳術丸，或者叫枳術湯，如果我們拿經方來說的話就是《傷寒論》裡面半夏瀉心湯和《金匱》裡面的枳術湯合方。如果我們用易水學派的枳術丸來認識的話，就是半夏瀉心湯和易水學派的枳術丸合方。這個組合我在臨床上用得很多，我經常會把方子裡面的人蔘替換成白朮，再加上枳實，實際上就變成半夏瀉心湯和枳術丸的合方。

然後我們還熟悉李東垣筆下的兩張方子——中滿分消湯和中滿分消丸，可能我們用的不一定多，但是聽過，並且一部分老先生的醫案裡面經常會出現這兩張方子。其中有一張方子是半夏瀉心湯合補中益氣湯加減出來的，那麼這樣我們又擴大了它使用範圍。

03

其他合方加減法

我們說這種加減，重要的是給我們臨床一種思路和啟示：我臨床上面對某一張經方，我原方應該怎麼用，當我不用原方，需要加減的時候我們可以朝著哪一個方向去加減。

受李東垣加減的這種啟發，半夏瀉心湯既然可以和理中湯合用，可以和四君子湯合用，可以和枳術湯、枳術丸合用，那麼能不能和別的方葯合用呢？你比如合二陳湯，和胃化痰呀。合平胃散可以吧，平胃散我在臨床上經常合。什麼時候合平胃散呢？半夏瀉心湯證伴有大便稀，或者伴有溏瀉，這時候把平胃散合進去，很快心下痞緩解，大便成形。

04

辛開和苦降藥物的加減法

我們還可以和什麼合呢？至少我們可以把半夏瀉心湯裡面這三組葯分開來，三組葯只要有辛開、有苦降就夠了，補的那一組葯可以去掉，也可以加重，都是可以的。那麼這三組葯裡面，任何一組葯我們都可以用後世的方，或者後世的葯來進行適當的加減。

你比如原方裡面用的乾薑和半夏，有時候我們可能也用生薑和半夏，一用生薑、半夏就變成生薑瀉心湯了。有時候我們可能用厚朴和半夏，也可能用蘇葉和半夏。一旦用上蘇葉，那麼蘇葉配黃連，就變成清代醫家薛雪的《濕熱論》裡面的蘇葉黃連湯。我們也可以用半夏配吳茱萸，一旦把吳茱萸用上，就變成了朱丹溪的左金丸了，用黃連、吳茱萸來治療反酸、吞酸。如果我們半夏配了木香，就變出個香連丸來了，那麼在心下痞的基礎上他可能臍腹部的癥狀也有。這是辛開的這一組葯。

苦泄的這一組葯我們用的是黃芩、黃連，我們也可以用梔子，也可以用龍膽草。蘇州有一個老醫生叫黃一峰，在他的書《黃一峰醫案醫話集》裡面治療中焦的病變經常喜歡用龍膽草，在辛開苦降裡面他用的龍膽草。梔子是朱丹溪喜歡用的。梔子、龍膽草，還有沒有別的葯啦？必要的時候黃柏也是可以用的，就是苦寒類的葯，我們就不僅僅局限於黃芩、黃連了。假如我治療咽部病變的時候，我可能會把黃芩、黃連的劑量減少一點，而會加一兩味清熱解毒利咽的葯，你比如射干，或者山豆根。射干可能只是寒，不苦，但是山豆根是大苦大寒的，一旦把山豆根加進來意味著啥呢？你黃芩、黃連的劑量就得調整，等於是在苦寒這組葯上我們進行加減了。

05

關於甘草的加減法

還有個特殊的加減就是我們說的張仲景的甘草瀉心湯，在《傷寒論》裡面是治療「下利十餘行」，瀉得特別多，用甘草來緩中，緩急、補中。而把甘草瀉心湯挪到《金匱要略》裡面它就治狐惑病了，而治療狐惑病用大劑量的甘草幹嘛呢？有一個作用——清熱解毒。

我們剛才提到，半夏瀉心湯證，或者說三瀉心湯證經常有個共同的特點就是舌苔膩，而一旦碰到舌苔膩，我們使用甘草瀉心湯，即便是複發性口瘡也好，還是治療狐惑病也好，大劑量的甘草是不是不利於舌苔膩的消退呢？不利於舌苔膩的消退意味著啥呢？我們用上甘草瀉心湯可能在口瘡治療的短期療效上可以，狐惑病短期療效可以，那麼遠期療效呢？只要這個舌苔不退，這個病不算好。舌象、脈象就是我們中醫的化驗單啊，我們只有治到的這個舌苔正常了，這個病才能叫好。而如果我們持續使用甘草瀉心湯，這個舌苔膩肯定始終是退不了的。

這時候我們可以怎麼變通呢？甘草在這裡面無非是清熱解毒嘛，我們能不能少用甘草，甚至於不用甘草，用上另一味清熱解毒藥，就是不會太過於妨礙我們舌苔膩消退的葯？可以的，我臨床上經常這樣變通。有時候我開出方來，學生就老問我：「老師你治口瘡，別人都用甘草瀉心湯，你為啥老用半夏瀉心湯不用甘草瀉心湯呢？」我說：「這就是我的甘草瀉心湯呀！」他說：「可是你的甘草劑量很小，才3g呀？」「可以加別的清熱解毒藥呀。」

就是從以上推過來，我們的經方完全是可以這樣使用的，這樣的話，我們在使用經方的時候，我們是立足於張仲景的《傷寒論》的，其實我們沒有背叛，而是在做很好的傳承，在傳承過程中，我們說發揚光大說得好像有點冠冕堂皇了，但是至少我們在這兒還思考著，在讓它進步著。

06

靈活加減的原則——臨床需要

其實你看看人家張仲景用瀉心湯用得很靈活，所有我們熟悉的半夏瀉心湯、甘草瀉心湯、生薑瀉心湯，包括他的附子瀉心湯、大黃黃芩黃連瀉心湯，這都是瀉心湯呀，我們並沒有看到他就死守著一個半夏瀉心湯。還有，從大黃黃芩黃連瀉心湯裡面我們能看到，半夏瀉心湯在加減的過程中可不可以用大黃？如果臨床需要就可以。可不可以加附子？臨床需要就可以，沒有啥不可以。可不可以加生薑？可以呀，那不是生薑瀉心湯出來啦。既然可以加生薑，那可不可以把後世的良附丸給它合進來？既有心下痞，又有心下、胃脘涼得不行，一丁點涼的都不能沾，再加上女性患者。我們半夏瀉心湯合個良附丸，高良姜、香附，一往進合我們覺得效果挺好，療效提高了。

包括張仲景的乾薑黃芩黃連人蔘湯，它裡面沒有用甘草，沒有用大棗，張仲景都可以不用甘草、大棗，我們為啥不可以去掉呢？只要臨床需要是可以的。還有黃連湯，黃連湯裡面不是加用了桂枝？那說明半夏瀉心湯是可以加用桂枝的。那麼可以加用桂枝意味著啥呢？有時候半夏瀉心湯是可以和苓桂術甘湯合方的。一旦合上苓桂術甘湯意味著啥呢？半夏瀉心湯加了茯苓、白朮、桂枝，也就是說半夏瀉心湯既可以加茯苓，又可以加桂枝，也可以加白朮。沒啥不可以的，張仲景就這樣用，用得可靈活了。

學習《傷寒》，好多人記憶力特好，背得特好，我是一點都背不下去，一個條文都背不下去，記憶力特糟糕。背不下去，我唯一能做的就是把這些方證慢慢地羅列到一塊兒，慢慢地琢磨，琢磨的就是我剛才說的這一堆。一個半夏瀉心湯，我們可以琢磨出這麼多來，這僅僅是我提到張仲景、吳鞠通、葉天士和李東垣，那麼別人用半夏瀉心湯估計還有很多很多可加減的。

好，半夏瀉心湯那我就說到這兒，謝謝大家。