濕疹治療幾個原則

北京大學皮膚性病學系主任朱學駿教授回答網友關於皮炎濕疹和非激素治療的相關問題。【朱學駿】濕疹治療幾個原則：1.盡量找到過敏原，避免過敏原的刺激。2.是盡量避免搔抓。3.可以吃一些抗過敏葯進行治療。4.局部外用藥，包括糖皮質激素藥膏、煤焦油類藥膏，現在又多了一個手段，局部免疫調節劑。濕疹、脂溢性皮炎、特應性皮炎是不是一回事？什麼樣的表現是濕疹？為什麼會得濕疹？到底濕疹能不能根治？應該怎麼樣治療呢？長期用激素類藥膏有什麼副作用？如何克服？什麼樣的人能用、什麼樣的人不能用「他克莫司藥膏」？他克莫司軟膏使用中要注意什麼？有什麼副作用？冬季天氣乾燥，應該如何護膚？網友：到醫院看病，有的醫生寫的是「濕疹」，有的是寫「脂溢性皮炎」，還有的大夫寫的是「特應性皮炎」，這些是不是一回事呢？朱學駿：「濕疹」在皮膚科是非常常見的診斷，但是它沒有非常嚴格的定義，一般來講濕疹是非感染性炎症的皮膚病，按老百姓的話說跟過敏密切相關的常見病變。它有幾個傾向，第一個有滲出的傾向，皮膚容易流「水」，正因為容易流水所以叫做濕疹。第二個是瘙癢，第三個是反覆發作連綿不斷，就像南方的黃梅季節老是濕乎乎的，而且持續時間較長。由於這樣幾個特點，使得濕疹成為一個慢性的、反覆發作的、困擾廣大患者的皮膚病。朱學駿：「濕疹」跟「皮炎」嚴格來講沒有嚴格的界限，我們說有滲出形象的就叫濕疹，「不流水」的就叫皮炎。「特應性皮炎」是濕疹裡面特殊的概念，又叫「脂溢性濕疹」，這種病人往往有家族發病史，我們把這種病都叫特應性皮膚病，一個是濕疹，一個是過敏性哮喘，還有過敏性鼻炎。特應性皮炎的孩子出生沒幾天臉上就會長皮疹，而且流水，癢得非常厲害，一般孩子胖胖的，大部分孩子兩歲前都會好，有一部分一直持續下去，直至學齡期。這個時候的特點我們叫做四彎風，兩個胳膊彎和兩個腘窩部位很癢，身上也長。一直到青春發育期，青春期大部分病人會好，少部分病人一直延續至終身。有的病人眉毛都抓掉了，皮膚比較粗糙乾燥，不像一般的年輕人皮膚比較潤澤。主持人：有些患者不是從小發病，而是幾年前或者最近才發病，這是什麼原因？朱學駿：濕疹不等於特應性皮炎，第一個有家族發病史，家裡父母親或者兄弟姐妹有發病的。濕疹不一定，濕疹很複雜，可以各種各樣的原因，有的人對激素過敏，或者有的人由於吃了一些東西又喝了酒一下子起來了。濕疹病人可以在任何年齡段都發病，這一兩年發病，沒網友：到醫院看病，有的醫生寫的是「濕疹」，有的是寫「脂溢性皮炎」，還有的大夫寫的是「特應性皮炎」，這些是不是一回事呢？朱學駿：「濕疹」在皮膚科是非常常見的診斷，但是它沒有非常嚴格的定義，一般來講濕疹是非感染性炎症的皮膚病，按老百姓的話說跟過敏密切相關的常見病變。它有幾個傾向，第一個有滲出的傾向，皮膚容易流「水」，正因為容易流水所以叫做濕疹。第二個是瘙癢，第三個是反覆發作連綿不斷，就像南方的黃梅季節老是濕乎乎的，而且持續時間較長。由於這樣幾個特點，使得濕疹成為一個慢性的、反覆發作的、困擾廣大患者的皮膚病。朱學駿：「濕疹」跟「皮炎」嚴格來講沒有嚴格的界限，我們說有滲出形象的就叫濕疹，「不流水」的就叫皮炎。「特應性皮炎」是濕疹裡面特殊的概念，又叫「脂溢性濕疹」，這種病人往往有家族發病史，我們把這種病都叫特應性皮膚病，一個是濕疹，一個是過敏性哮喘，還有過敏性鼻炎。特應性皮炎的孩子出生沒幾天臉上就會長皮疹，而且流水，癢得非常厲害，一般孩子胖胖的，大部分孩子兩歲前都會好，有一部分一直持續下去，直至學齡期。這個時候的特點我們叫做四彎風，兩個胳膊彎和兩個腘窩部位很癢，身上也長。一直到青春發育期，青春期大部分病人會好，少部分病人一直延續至終身。有的病人眉毛都抓掉了，皮膚比較粗糙乾燥，不像一般的年輕人皮膚比較潤澤。主持人：有些患者不是從小發病，而是幾年前或者最近才發病，這是什麼原因？朱學駿：濕疹不等於特應性皮炎，第一個有家族發病史，家裡父母親或者兄弟姐妹有發病的。濕疹不一定，濕疹很複雜，可以各種各樣的原因，有的人對激素過敏，或者有的人由於吃了一些東西又喝了酒一下子起來了。濕疹病人可以在任何年齡段都發病，這一兩年發病，沒有家族病史的，這種病人就叫濕疹，不叫特應性皮炎。特應性皮炎有明顯的癥狀，發病14歲的男孩子，由於做耳道重建術，手術之後發現頭上有一層皮，過了一年多肚皮上發現很多直徑為一公分的皮炎，很癢。這是不是濕疹？朱學駿：這樣的叫濕疹，濕疹原因是不是跟手術有關係？有些人對於手術的麻醉藥過敏，有人對手術中用的抗生素過敏，還有可能外傷造成濕疹。既長在頭皮又長在軀幹部應該考慮是濕疹，假如頭皮上的皮損很多的話，又是一公分左右的直徑，也有可能是牛皮癬。網友：得了濕疹之後有哪些皮膚的表現呢？會不會造成留疤、色素沉著？朱學駿：濕疹的表現很多樣，可以是泛泛的，可以是局部性的，一開始是紅斑，或者出現一個芝麻粒大的丘疹，濕疹急性期往往會有滲出傾向，而且癢得很厲害。假如濕疹反覆發作，到了慢性階段皮膚就會肥厚，滲出傾向不明顯。而且它的分布是每個人都不一樣，有的人在頭面部，有的人在軀幹部，嚴重的時候全身都是濕疹，是比較痛苦的。主持人：為什麼我們會得濕疹呢？朱學駿：濕疹的原因非常複雜，無法明確濕疹是什麼原因引起的，但是總的來說是由於內因、外因再加上過敏因素共同作用所發生的皮膚病。朱學駿：比如說現在有一些化妝品、裝飾品，比如手錶、耳環、項鏈，可能會含有「鎳」的成分，有一些人對鎳過敏，或者對化妝品裡面的材料過敏就引起皮炎，籠統地說可以叫濕疹，嚴格來講叫接觸性皮炎。朱學駿：有些人吃一些海鮮的時候，就會出現濕疹。還有環境因素，現在家庭裝修有很多的化學物品，一遇到這種物質就過敏了。還有北方春天和秋天種花很多，對花粉過敏，一到春秋皮炎就犯了，有人還會出現哮喘、鼻炎，這個都是特應性皮炎或者特應性濕疹的表現。主持人：很多網友覺得皮疹的發病是跟季節有關的，是這樣嗎？朱學駿：不一定。原因很複雜，有內因有外因的，假如明顯跟花粉有關的，這個有明顯的季節性，春天、秋天發病。假如不是跟花粉有關的，比如是由於家庭裝修或者某種東西過敏，或者對化妝品過敏，接觸了就過敏，就與季節無關。14歲的男孩子，由於做耳道重建術，手術之後發現頭上有一層皮，過了一年多肚皮上發現很多直徑為一公分的皮炎，很癢。這是不是濕疹？朱學駿：這樣的叫濕疹，濕疹原因是不是跟手術有關係？有些人對於手術的麻醉藥過敏，有人對手術中用的抗生素過敏，還有可能外傷造成濕疹。既長在頭皮又長在軀幹部應該考慮是濕疹，假如頭皮上的皮損很多的話，又是一公分左右的直徑，也有可能是牛皮癬。網友：得了濕疹之後有哪些皮膚的表現呢？會不會造成留疤、色素沉著？朱學駿：濕疹的表現很多樣，可以是泛泛的，可以是局部性的，一開始是紅斑，或者出現一個芝麻粒大的丘疹，濕疹急性期往往會有滲出傾向，而且癢得很厲害。假如濕疹反覆發作，到了慢性階段皮膚就會肥厚，滲出傾向不明顯。而且它的分布是每個人都不一樣，有的人在頭面部，有的人在軀幹部，嚴重的時候全身都是濕疹，是比較痛苦的。主持人：為什麼我們會得濕疹呢？朱學駿：濕疹的原因非常複雜，無法明確濕疹是什麼原因引起的，但是總的來說是由於內因、外因再加上過敏因素共同作用所發生的皮膚病。朱學駿：比如說現在有一些化妝品、裝飾品，比如手錶、耳環、項鏈，可能會含有「鎳」的成分，有一些人對鎳過敏，或者對化妝品裡面的材料過敏就引起皮炎，籠統地說可以叫濕疹，嚴格來講叫接觸性皮炎。朱學駿：有些人吃一些海鮮的時候，就會出現濕疹。還有環境因素，現在家庭裝修有很多的化學物品，一遇到這種物質就過敏了。還有北方春天和秋天種花很多，對花粉過敏，一到春秋皮炎就犯了，有人還會出現哮喘、鼻炎，這個都是特應性皮炎或者特應性濕疹的表現。主持人：很多網友覺得皮疹的發病是跟季節有關的，是這樣嗎？朱學駿：不一定。原因很複雜，有內因有外因的，假如明顯跟花粉有關的，這個有明顯的季節性，春天、秋天發病。假如不是跟花粉有關的，比如是由於家庭裝修或者某種東西過敏，或者對化妝品過敏，接觸了就過敏，就與季節無關。濕疹給我們最大的印象就是反覆發作，是個慢性疾病，怎麼治也治不好。很多網友問，到底濕疹能不能根治？應該怎麼樣治療呢？朱學駿：為什麼濕疹反覆發作？原因很複雜，醫學上沒有完全研究清楚，很可能是多種原因。今天吃這個海鮮過敏了，明天接觸那個東西過敏了，原因很複雜，是多種因素造成濕疹反覆發作。朱學駿：濕疹的治療我想第一應該盡量尋找過敏原。有的時候過敏原很難找，總也查不清楚，因為人接觸的東西太多。我們一般說病從口入，自己記錄一下，前三天吃什麼東西，假如幾次都是因為吃某個東西皮疹加重，以後記住就不要吃了。朱學駿：另外要注意環境因素，有很多花、花粉的地方就不要去了，花粉季節出門要戴上口罩。還有多見的比如對眼睛框過敏，對褲腰帶的裝飾品過敏，這些都應該避免。因為使用某種化妝品後開始覺得痒痒的，一般就說明對化妝品裡面的成分過敏，這種化妝品就不要用。這是預防為主，盡量找到原因。找不到原因自己生活當中盡量避免一些過敏因素。這是第一個原則。朱學駿：第二個原則，患了濕疹會很癢，抓撓往往使得皮膚病變更加厲害。實際上皮炎越抓越癢，越癢越抓，造成惡性循環。因此癢的時候不要去抓，往往會越抓越癢。朱學駿：第三個原則，去看醫生。皮疹可以吃一些抗過敏的藥物，要癢得很厲害，可以吃一些撲爾敏、抗組胺藥物。醫生會給開一些外用藥，最常見的用皮質類固醇。激素類葯有20幾種，而且激素有強弱之分。我們主張不要一開始用最強的，而且最強的葯不適合長期使用，長期使用有副作用。還可以用一些外用藥膏、藥水。朱學駿：可以用煤焦油，也可以用氧化鋅藥膏。發炎的話也可以抹莫匹羅星藥膏。還有濕疹病人皮膚比較粗糙，水分容易跑掉，皮膚很乾，皮膚一干就容易癢，特別家庭條件比較好，天天能洗澡，用鹼性大的肥皂後就更癢。因此要求皮膚要保濕，保持潤澤，特別洗完澡之後抹一些潤膚液。洗完澡之後保持皮膚潤澤，這樣使得皮膚表面總是完整的，外界因素不太容易造成刺激。朱學駿：濕疹的治療大概是上面幾方面。網友：現在治療濕疹最有效的葯是什麼？朱學駿：治療濕疹最有效的外用藥物，我們從1952年開始第一個糖皮質激素問世，叫氫化考地松藥膏，現在有β米松藥膏等等很多藥物，這些藥物長期使用之後容易出現多毛症，皮膚容易感染，有很多不良反應。假如長期用於臉上，長期用激素容易毛細血管擴張，臉上就跟酒渣鼻一樣，容易發紅，一離開這個葯就很難受，就上癮擺脫不了，惡性循環，臉越抹越紅，而且容易引起皮膚萎縮。我們往往告誡病人，激素一定連續使用不要超過兩周，兩周之後停一下，另外臉上不能用強效激素，應選擇有弱效激素。朱學駿：最近國際上出來新型藥物叫做局部免疫調節劑，這類藥物具有糖皮質激素的作用，但是沒有糖皮質激素的副作用，這是一個新型藥物。這個藥物現在在國際上用得非常廣泛，我們國內有兩個藥廠生產這類葯，一個是日本的藤澤藥廠，一個是瑞士的諾華藥廠。目前藤澤公司的普特彼已經在國內上市，對患者來說是一個福音。主持人：糖皮質激素和外用免疫調節劑有什麼區別？朱學駿：長期外用糖皮質激素有很多不良反應，比如長期用在臉上可以引起毛細血管擴張，引起口周皮炎，臉上長一些青春痘，還可以發生多毛。其它部位長期使用，除了剛才提到的不良反應之外，還可以引起皮膚萎縮、容易得毛囊炎等。假如長期全身大面積使用，激素可以吸收到體內，出現跟吃激素一樣的作用，病人會出現一些全身性的副作用：如：臉圓圓的，肚子大大的，腿細細的，全身浮腫，甚至造成全身抵抗力下降，容易患肺結核以及其它疾病。朱學駿：但是普特彼就沒有這個副作用，它的不良反應主要發生在局部用藥部位的皮膚，剛一抹上這類藥物的最初兩三天，局部有一些燒灼的感覺，發紅，稍微有一些癢。但是兩三天之後就消退了，皮疹明顯好轉，應該來說系統性的副作用極少。網友：我有濕疹十多年了，現在病情有所控制，用激素藥膏有依賴性。用您所說的藥物能擺脫激素的依賴作用嗎？朱學駿：可以。近期我接診了兩個對激素產生依賴的患者。有一個病人是河北的，長期抹樂膚液，強效激素藥水。我給他開了0.03％的他克莫司軟膏，用了兩次明顯好轉，由於這個葯在國內上市不長時間，我感覺治療效果是不錯的。這個藥物代替激素，可以使激素依賴性皮炎比較快地恢復。主持人：藥膏里含的免疫抑製劑能夠被皮膚所吸收進入體內嗎？朱學駿：任何藥物都可以經過皮膚吸收。特別當皮膚破損的時候，皮膚出現糜爛的時候。皮炎或者糜爛，吸收的藥物會相對多一些。濕疹的時候，皮膚吸收量也比較大。假如長時間、大面積外用激素，由於皮膚吸收會發生諸多的不良反應。朱學駿：他克莫司同樣會被吸收，這個葯本來是用於肝移植、腎移植病人的，口服量比較大，一般一天要用5-10毫克。外用只有0.1％濃度的，我們最多一天用十克藥膏，十克藥膏含藥物成分是1毫克的量。實際它的量很小，可以說不會對全身免疫系統產生抑制作用。朱學駿：我們不建議長期大面積廣泛使用，長期使用有一個積累作用。這個葯的效果很好，也沒有必要長期連續使用。我們的經驗來看，即使是全身性特應性皮炎，一個星期可以消退60％到80％，隨著病情好轉，使用的面積越來越小，有可能集中在某一部位，那麼間斷使用沒有問題。朱學駿：但是我們不主張長期大面積使用。假如一個病人用兩三周沒有效果，應該換別的辦法治療，而不要再堅持這方面的治療。主持人：用激素藥膏治療效果不好或者反覆發作的患者也可以用這個葯嗎？朱學駿：對於激素治療效果不明顯的病情反覆發作的病人，我們推薦使用這一類免疫調節劑治療。現在市面上能夠買得到的就是「普特彼藥膏」，也叫「他克莫司軟膏」，有兩種劑型，一個是0.03％濃度，一個是0.1％濃度。0.03％濃度主要用於兒童，0.1％濃度主要用於成年人。網友「SAM」：小孩能用普特彼嗎？朱學駿：可以。小孩用0.03％濃度的。 我們國家在新葯審批的時候，進口藥物在國家指定的醫院要進行臨床試驗，我們對兩歲以上的兒童做過臨床試驗。我們申請臨床實驗的對象一個是兒童組2-18歲的，還有成年組的18歲以上，我們對兩歲以下兒童用這類葯經驗不多。但從臨床結果來看，兩歲以上的兒童使用0.03%普特彼是很安全的，沒有什麼問題。網友「叮噹」：這個葯小孩子用0.03％濃度的，是不是所有小孩子都可以用呢？朱學駿：這個葯在我們國家申請臨床註冊的時候都是指兩歲以上，我們對兩歲以下的兒童沒有經驗。網友「MAC」：如果患者有其它系統疾病，是否也可以用普特彼，哪些疾病不能用？朱學駿：普特彼是局部的免疫調節劑。對於免疫功能低下的病人還是不要用，假如皮膚上有感染，比如有毛囊炎、皰疹病毒感染的也不應該用。有些比較嚴重的內臟疾病的患者，我們也不主張用，要用要很慎重，局部用可以，但是大面積不主張使用。網友：有痤瘡的人可以用嗎？朱學駿：我們不主張使用。網友：能夠治療白斑嗎？朱學駿：你說的白斑有可能是白癜風，目前沒有比較好的方法。普特彼這個葯是針對的特應性皮炎。但是根據國外的文獻報告，它對治療白癜風有效果，外用藥之後配合光療更好一些。我們正在做這方面的嘗試，但是還拿不出大樣本的資料來說明，我們可以試用。主持人：目前來說是有效的？朱學駿：國外的文獻報告來說是有一定的效果。主持人：這個葯使用中要注意什麼？療程是什麼樣的？朱學駿：先把皮膚清潔、擦乾，用手蘸著藥膏抹在皮膚上面，抹完之後輕輕揉一揉。一天兩次。局部用藥每天抹一次就可以了。濕疹的病因不清楚，有可能複發，複發之後再抹葯就可以，應該間斷來抹葯，間斷主要是根據皮疹的情況，皮疹出來了就抹一點，皮疹好了就沒有必要抹葯了。網友「MAC」：說明書上說用了普特彼皮膚要避免陽光照射，為什麼？朱學駿：因為普特彼有一定的刺激作用，抹了葯兩三天皮膚有燒灼感、刺痛感，抹了葯之後不要在日光下曝晒，一般日晒是可以的。網友「MAC」：說明書上說副作用主要是瘙癢加重和刺痛感，是一過性的。我身邊有人用過之後，刺痛難以忍受，是不是這樣的話不能再使用普特彼了？朱學駿：我們根據對二百多例病人的臨床實驗來看，這個藥物是有刺激作用的。但是刺激作用就是在治療的前三天，表現為局部燒灼感，有一些針扎的感覺，有一些發紅，一般來說都是可以接受的，三天以後皮疹開始好轉。假如個別病人用了葯之後明顯刺痛或者發紅，可能是因為體質因素對藥物過敏，碰到這種情況不應該再使用下去，應該停葯或換別的葯。網友叮噹：會不會一直用這些葯也會和激素一樣效果越來越差呢？朱學駿：到目前為止我們用藥的時間還比較短，沒有這方面經驗。但是根據我們一年多前做的臨床試驗來看，這個藥物由於效果比較好，用三個星期之後，80％--90％的病人可以好轉，甚至完全好了，這時候可以停一段時間。現在來看，停用後再用藥效果還是不錯的。這個葯在美國上市也只有四年多的時間，不像激素藥膏我們用了五十年，我們說對它會不會產生耐藥性，我們經驗還不夠，現在下結論為時尚早。但從現有的國外文獻來看，還沒有出現耐葯的現象。網友：美國葯監局向普特彼還有瑞士公司生產的藥膏發出警告，有可能有致癌風險。這個葯到底是不是安全的？朱學駿：是有這麼一件事情，今年3月15號，美國FDA發出過警告，這個藥物大面積使用於兩歲以下兒童，有可能增加一些腫瘤特別是淋巴瘤的機會。西方國家特應性皮炎發病率很高，達到20％，而且都是小孩發病。諾華公司的匹美莫司在國外上市之後大量使用於嬰兒濕疹，就是兩歲以下的孩子，美國發出告示，長期使用可能會增加兒童的腫瘤發生風險。朱學駿：現在離通告差不多過了七八個月，皮膚科界一致認為這類藥物是安全的。美國皮膚科協會的主席也發表講話，認為從皮膚科醫生角度來說，這類藥物的使用不會增加腫瘤發生的機會。現在看來致癌的證據不足。
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