經方臨床模擬練習-每日一案（第579期）

07-16

佟某，男，63歲，1965年7月6日初診。

因慢性腎炎住某醫院，治療3個月效果不佳，尿蛋白波動在(+)-(+++)，無備要求服中藥治療。

近症：四肢及顏面浮腫，皮膚灰黑，腹大臍平，納差，小便量少，汗出不惡寒，舌苔白膩，脈沉細。

處方：██。

答案下期公布

上期答案：四逆散合桂枝加龍骨牡蠣湯加味（註：答案非唯一，僅供參考）

薛某，男性，38歲，1965年10月13日初診。

患陽痿不舉已2年，服滋補之品甚多，不見效應。常有胸悶太息，少腹拘攣痛，小便急迫，下肢酸軟，精神不佳，小勞則兩眼發酸，視物昏花，舌苔白微黃，脈弦細。

處方：柴胡12g，白芍12g，枳實12g，生龍骨（同煎）10g，生牡蠣（同煎）15g，桂枝10g，炙甘草6g，生薑6g，大棗4枚，川芎6g。

上藥連進9劑，諸症均減，陽事已舉，但尚不堅。上方加川附子6g，蒼朮10巨，又服6劑而痊癒。

解說：脈弦細，胸悶太息，兩眼發酸，視物昏花，少陽病。少腹拘攣痛，小便急迫，下肢酸軟，精神不佳，里虛寒肌筋失養，外邪內飲。證屬太陽少陽挾飲，宗筋失養，為四逆散合桂枝加龍骨牡蠣加川芎湯方證。

原文複習

四逆散——

《傷寒論》第318條：少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。

桂枝加龍骨牡蠣湯——

《金匱要略·血痹虛勞病脈證並治第六》：夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩發落，脈極虛芤遲，為清谷亡血失精；脈得諸芤動微緊，男子失精，女子夢交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之。

各家論述

四逆散——

《註解傷寒論》：四逆散以散傳陰之熱也。《內經》曰，熱淫干內，佐以甘苦，以酸收之，以苦發之。枳實、甘草之甘苦，以泄里熱；芍藥之酸，以收陰氣；柴胡之苦，以發表熱。

《成方便讀》：以柴胡自陰而達陽，邪自表而里者，仍自里而出表，使無形之邪，以此解散。然邪既自表而里，未免有形之痰食留戀。其邪結不開，邪終不能盡徹。故以枳實破結除痰，與柴胡一表一里，各得其宜。而以芍藥甘草，護陰和中，相需相濟，自然邪散厥回耳。

《醫方考》：此陽邪傳至少陰，里有結熱，則陽氣不能交接於四末，故四逆而不溫。用枳實，所以破結氣而除里熱；用柴胡，所以升發真陽而回四逆；甘草和其不調之氣；芍藥收其失位之陰。

桂枝加龍骨牡蠣湯——

《醫門法律》：用桂枝湯調其營衛羈遲；脈道虛衰，加龍骨、牡蠣澀止其清谷、亡血、失精。一方而兩扼其要，誠足寶也。

《金匱要略論注》：桂枝、芍藥，通陽固陰；甘草、姜、棗，和中、上焦之營衛，使陽能生陰，而以安腎寧心之龍骨、牡蠣為輔陰之主。

《醫方集解》：桂枝、生薑之辛以潤之，甘草、大棗之甘以補之，芍藥之酸以收之，龍骨、牡蠣之澀以固之。