【心基礎】微血管心絞痛的診治

來源：365心血管網

1.微血管心絞痛的基本概念：365醫學網 轉載請註明　　通常我們提到的心絞痛都是與冠狀動脈阻塞性病變有關，但是有一類心絞痛患者的冠狀動脈卻幾乎沒有任何異常。1967年Likoff首次報到了有典型心絞痛癥狀，但冠脈造影卻正常的病例，微循環心絞痛逐漸被關注。微血管心絞痛指具有心絞痛癥狀、心電圖有缺血證據但冠狀動脈造影無顯著異常的一類疾病。以往認為微循環心絞痛不會增加心血管風險，隨著對其研究的深入，發現微循環心絞痛患者的預後並不樂觀。通過對40位微循環心絞痛患者長達15年的監測發現， 15年內發生不良事件的比例較高：心肌梗死7.5％，腦卒中10％，持續性心律失常15.4％，心源性死亡17.5％，心內膜下心肌活檢證實此類患者存在原發性微血管病變和心肌細胞灌注不足。微循環心絞痛存在明顯的性別差異，女性發病概率是男性的3倍，原因可能與女性服用避孕藥以及更年期後雌激素水平的急劇下降有關。365醫學網 轉載請註明2.微血管心絞痛的發病機制：365醫學網 轉載請註明　　微循環心絞痛的發病機制不十分明確，目前認為是多種原因所致的一組疾病，包括：①冠狀動脈血流儲備能力降低；②冠狀動脈內皮功能異常；③自主神經系統調節失衡，心臟腎上腺素能神經功能異常；④雌激素缺乏；⑤疼痛感知異常等。365醫學網 轉載請註明3.微血管心絞痛的診斷：365醫學網 轉載請註明　　微循環心絞痛的診斷目前主要依據排除性診斷，如果患者有典型的勞力性心絞痛癥狀，心電圖證實有心肌缺血，冠脈造影沒有阻塞性冠脈病變並且排除冠脈痙攣，在此基礎上可以初步考慮為微循環心絞痛。如果想要繼續明確診斷，可以利用血管舒縮劑作用后冠脈血流（CBF）的改變來判斷是否有冠脈微血管功能紊亂，給葯期間CBF的增加＜2.0考慮存在冠狀動脈微血管功能紊亂。另外還有一些非侵入性的方法如PET正電子發射斷層顯像(PET)、心臟核磁共振(CMR)、經胸廓的多普勒超聲心動圖（TTDE）來分析心肌灌注儲備(MPR)，從而進一步提高診斷的陽性率。365醫學網 轉載請註明4.微血管心絞痛的治療：365醫學網 轉載請註明　　微血管心絞痛的治療主要有兩個方面：一是改善癥狀，提高患者的生活質量；二是延長生存時間，減少心血管不良事件的發生。治療主要以抗心肌缺血、改善內皮功能、擴張血管、減少心肌耗氧量為主。365醫學網 轉載請註明　　4.1 傳統抗缺血藥物365醫學網 轉載請註明　　4.1.1 硝酸酯類365醫學網 轉載請註明　　硝酸酯通過釋放NO、激活鳥苷酸環化酶來擴張血管從而減少心絞痛的發生，它是治療阻塞性冠脈疾病中的一線用藥，目前也用於治療微血管心絞痛，但治療效果卻不及前者，硝酸酯類藥物擴張冠脈微血管的能力較差。365醫學網 轉載請註明　　4.1.2 β-受體阻滯劑365醫學網 轉載請註明　　奈比洛爾是第三代選擇性β1腎上腺素受體拮抗劑，它和傳統的β受體阻滯劑不同，具有更高度的選擇性，對改善內皮功能有良好的效果。有小樣本臨床研究顯示，與美托洛爾相比，服用奈比洛爾的微循環心絞痛患者血漿中髓過氧化物酶和丙二醇水平明顯下降，超氧化物歧化酶活性明顯增加，提示奈比洛爾可以提高微循環心絞痛患者抗氧化應激能力。365醫學網 轉載請註明　　4.1.3 鈣通道阻滯劑365醫學網 轉載請註明　　鈣通道阻滯劑通過擴張血管以及減少血管痙攣來改善心絞痛的癥狀，但是鈣通道阻滯劑治療微循環心絞痛的療效並不是十分明確。臨床研究顯示，與安慰劑相比，維拉帕米和硝苯地平可以減少心絞痛發作的次數、增加運動耐量，但是靜脈注射地爾硫卓反而減少了微循環心絞痛患者的冠脈血流儲備（CFR）。365醫學網 轉載請註明　　4.2 非傳統抗缺血藥物365醫學網 轉載請註明　　4.2.1 尼可地爾365醫學網 轉載請註明　　尼可地爾是ATP敏感的鉀離子通道開放劑，還間接的阻斷了鈣通道，同時具有類硝酸酯類作用，可以擴張冠脈血管，增加冠脈血流的同時不影響血壓、不增加心肌耗氧量。尼可地爾在微循環心絞痛治療領域有較多小樣本的臨床研究，提示尼可地爾可以同時增加正常冠脈組和冠脈阻塞組的冠脈血流儲備，無冠脈竊血；還可以有效地擴張不同直徑的冠脈，尤其是微血管；可以保護心肌，改善心肌缺血的預後，顯著減少不良事件。365醫學網 轉載請註明　　4.2.2 雷諾嗪365醫學網 轉載請註明　　雷諾嗪是內向晚鈉電流抑製劑，從2006年開始作為抗心肌缺血藥物用於臨床，目前一些研究提出雷諾嗪可能通過抗炎和抗氧化作用改善冠脈內皮功能，儘管不能改善冠心病的終點事件，但是可以減輕癥狀、改善患者的生活質量。365醫學網 轉載請註明　　4.2.3 血管緊張素轉化酶抑製劑（ACEI）365醫學網 轉載請註明　　研究證實ACEI可以提高微循環心絞痛患者的運動耐量、改善內皮功能、增加冠脈血流、減輕心絞痛癥狀。365醫學網 轉載請註明　　4.2.4 曲美他嗪：365醫學網 轉載請註明　　研究顯示，給予微循環心絞痛患者口服曲美他嗪可以減少心絞痛發作次數，改善癥狀。365醫學網 轉載請註明　　4.2.5 他汀類365醫學網 轉載請註明　　他汀類藥物治療微循環心絞痛主要通過三個方面，一是通過抑制3-羥基-3-甲基戊二醯輔酶A還原酶(HMG-CoA)來降低膽固醇，二是提高內皮依賴性血管舒張功能，三是通過提高HDC-L來刺激內皮細胞產生NO來抗動脈粥樣硬化，從而抑制氧化應激和血管炎症的發生。365醫學網 轉載請註明　　4.3 替代治療365醫學網 轉載請註明　　4.3.1 雌激素：365醫學網 轉載請註明　　雌激素有擴張血管作用，在一部分女性患者身上，雌激素的銳減可能是微血管心絞痛的發病原因。雖然雌激素可以改善血管內皮功能，然而考慮到雌激素的副作用，有人認為不適合將雌激素用於治療微血管心絞痛，如果必須使用，可以應用一些選擇性雌激素受體調節劑來抑制炎症反應或氧化應激。365醫學網 轉載請註明　　4.3.2 維生素D3365醫學網 轉載請註明　　研究證實維生素D3替代治療可以改善維生素D3缺乏的微循環心絞痛患者的缺血癥狀。

↓↓↓ 請點擊文章下方"廣告"支持我們！