許俊堂：正確認識和使用硝酸甘油

　　一、硝酸甘油的身世

　　硝酸甘油又稱硝酸甘油酯、三硝酸甘油酯，是甘油的三硝酸酯，是一種威力極強的爆炸物。硝酸甘油最早於1847年由義大利都靈大學的化學家索布雷洛（Ascanio Sobrero）合成，諾貝爾在1866年利用硝酸甘油發展高穩定性、防誤爆的硝酸甘油炸藥，1878年，硝酸甘油被William Murrell用來治療心絞痛。

　　作為藥物，硝酸甘油屬於硝酸酯類，含三個硝基，劑型包括氣霧劑、舌下含服片劑、貼膜和注射劑。二硝酸異山梨醇酯含兩個硝基，具有片劑（如消心痛）和注射劑兩個劑型。單硝酸異山梨醇酯只有一個硝基（如欣康），主要是口服製劑。隨著硝基數目的減少，其作用時間越來越長。

　　二、硝酸甘油是怎麼由炸藥變身急救藥的

　　最早的硝酸甘油是揮發性的液體，是在工作中意外發現能夠擴張血管和緩解心絞痛的。

　　硝酸甘油進入血液轉變為一氧化氮（NO），能夠擴張心臟的冠狀動脈，尤其病變部位發生痙攣的冠狀動脈，增加冠狀動脈的血液流量，改善心肌的血液供應；與此同時，硝酸甘油擴張靜脈，使得回到心臟血液流量減少，有利於降低心臟的前負荷，減輕心臟負擔和降低心肌氧的消耗。隨著劑量的增大，硝酸甘油擴張動脈血管的作用增強，血壓下降和心臟的後負荷減低，也有利於降低心臟氧的消耗。硝酸甘油通過擴張冠狀動脈、外周靜脈和動脈，增加冠狀動脈血液和氧的供應，降低心肌氧的消耗，改善心肌缺血和缺氧狀態，緩解心絞痛癥狀。

　　但硝酸甘油也是一把有利有害的雙刃劍，用好了是最為有效的緩解心絞痛的急救藥物，用不好還會導致低血壓、暈厥甚至致人死亡，這就正中了那句，用好了是好葯，用不好是毒藥。

　　三、胸痛不能稱為心絞痛

　　心絞痛一般發生在冠狀動脈內斑塊形成和冠狀動脈狹窄基礎之上，因為心臟血液/氧的供應不足和/或消耗增加，導致心肌血液/氧的供應不能滿足心肌代謝活動需要。換言之，心絞痛是心肌的缺血性胸痛，多數見於冠心病患者，其他原因，如主動脈瓣狹窄、肥厚梗阻性心肌病等也可因心肌缺血出現心絞痛癥狀，但不是所有胸痛都叫心絞痛，甚至心臟本身疾病導致的胸痛也不一定是心絞痛，如心包炎。胸痛除了心臟原因以外，任何胸部器官、組織、神經精神神經因素都可以導致胸痛，甚至頸部和上腹部疾病也可以導致胸痛。典型心絞痛發作的特點如下：

　　1.疼痛部位與範圍：一般位於胸骨後或者心前區，範圍如自己手拳大小，疼痛比較深在，沒有確切的邊界

　　2.疼痛性質：壓榨樣、窒息樣，或緊縮感

　　3.誘發方式：運動或者情緒激動

　　4.持續時間：一般3-5分鐘，極少超過15分鐘

　　5.緩解方式：停止活動或者舌下含服硝酸甘油1-3分鐘後很快緩解

　　心肌梗死是心肌血流因為冠狀動脈持續閉塞導致的缺血性壞死。心肌梗死性胸痛的特點如下：

　　1.誘因可能不明顯

　　2.疼痛劇烈

　　3.持續不緩解

　　4.硝酸甘油無效甚至加重

　　5.常伴緊張、冷汗、手足涼、氣短及噁心、嘔吐，嚴重頭暈甚至暈厥、猝死

　　四、硝酸甘油是緩解心絞痛的藥物

　　硝酸甘油片劑如果舌下含服，則直接經舌下粘膜吸收入血，經心臟射血分布到外周組織/器官，起到緩解心肌缺血和心絞痛的作用，因此，舌下含服的硝酸甘油是緩解心絞痛的止痛藥物，就像去痛片緩解頭痛一樣。硝酸甘油片劑不可以口服，口服經消化道和肝臟後被完全代謝和失效。

　　如果是冠狀動脈疾病導致的心肌缺血和心絞痛，硝酸甘油舌下含服是最為有效的緩解藥物，一般1-3分鐘即可明顯緩解，而且是完全緩解，超過5分鐘不緩解甚至加重，說明患者或者發生了心肌梗死，或者胸痛的原因不是冠心病心絞痛導致的。超過5分鐘才緩解或者緩解不完全，說明患者不是典型的心絞痛或者乾脆不是冠心病。

　　同樣是心肌缺血導致的心絞痛，如果是肥厚性心肌病或者嚴重主動脈瓣狹窄導致的，使用硝酸甘油不但不能緩解癥狀，反而會加重心肌缺血和心絞痛，甚至導致嚴重後果，這兩種情況下硝酸甘油是禁忌使用的。

　　很多病友把硝酸甘油當成一般意義上的急救藥物，不管什麼情況，什麼原因，首先含服硝酸甘油，這是非常可怕的事情。

　　五、硝酸甘油不是救命藥物

　　硝酸甘油只對冠心病導致的心絞痛有效，其他心絞痛或者胸痛無效甚至加重病情。

　　如果胸痛發作嚴重，應就地卧床休息，盡量保持情緒穩定，最好側卧，避免因嘔吐誤吸而發生窒息。應可能盡量除去身上衣物，取下假牙和飾品。

　　嚴重胸痛患者可以舌下含服硝酸甘油，如果5分鐘後胸痛不緩解甚至加重，應該立即呼叫急救中心，而不是繼續含服硝酸甘油。如果硝酸甘油有效，方可繼續含服使用，但最多可以含服三片，間隔至少5分鐘，並在情況緩解後儘早去醫院就診。

　　注意，嚴重胸痛應直接或者首先呼叫急救中心，而不是自己的家人、朋友、同事甚至醫生，不可打車或者乘自家車。

　　挽救心肌梗死必須儘早行再灌注治療，如溶栓或者經皮冠狀動脈干預（支架置入），硝酸甘油對於已經堵死的冠狀動脈血管不起作用，硝酸甘油只是緩解心絞痛藥物，而不是挽救心肌梗死的救命藥物。真正心肌梗死患者反而可能因過量和不適當含服硝酸甘油發生低血壓甚至導致休克、心肌梗死面積加大，甚至難以挽救。

　　六、硝酸甘油的不良反應

　　多數情況下硝酸甘油耐受較好，不適當應用也可導致嚴重後果：

　　1．頭痛、頭暈、眼花、心慌、臉紅，臨床較為常見，如果頭痛嚴重可以使用含對乙醯氨基酚（撲熱息痛）的藥物止痛

　　2．頭重腳輕、血壓下降、出冷汗甚至暈厥

　　3．眼壓升高

　　4．手足發青（高鐵血紅蛋白血症）

　　5．咽喉部刺激癥狀、噁心

　　七、硝酸甘油的貯存和使用

　　硝酸甘油怕光和空氣，應在深褐色瓶子中密封，避光，最好低溫和乾燥環境保存，不用不要打開瓶蓋。一旦打開，應去除瓶中塞的棉花，並在6個月後丟棄和更換新葯。沒有打開的藥物可以有效期內都可以隨時打開和使用。

　　使用時舌下含服，咽下無效，含服後盡量保持坐或卧位，以免因血壓下降摔倒。

　　新鮮和未過期藥物含服後舌下有發麻的感覺，如果沒感覺可能藥物已經失效。

　　八、哪些患者應該準備和攜帶硝酸甘油

　　1.已經確診冠心病和存在心絞痛患者

　　2.曾因冠心病住院、行介入治療或者冠狀動脈搭橋的患者

　　3.發生過心肌梗死的患者

　　4.容易發生心肌梗死的高危病人，如存在三個以上冠心病危險因素患者

　　5.高危患者遭遇高度應激情況，如高強度、高緊張度工作等。

　　九、使用硝酸甘油的禁忌或者不當使用

　　1．休克、虛脫或者低血壓患者（收縮壓<90mmHg或者低於基礎血壓30mmHg）

　　2．心動過緩（<50次/分）或者心動過速（>100次/分）

　　3．非冠心病心絞痛患者，如心律失常患者，我見到有的房顫患者發作時也使用硝酸甘油；主動脈瓣狹窄狹窄；肥厚性心肌病；主動脈夾層；肺栓塞等

　　4．既往24小時使用過西地那非等磷酸二酯酶抑製劑（用於增強勃起功能的藥物）患者，兩者合用可以導致嚴重低血壓

　　5．含服1片無效甚至加重的患者，也就是那些已經發生了嚴重心肌梗死的患者。

　　6．各種心臟無關的胸悶、胸痛、胸部不適。筆者遇到一些更年期女性含服硝酸甘油，也有許多加班幹活、去高原旅行者備用硝酸甘油（冠心病、心絞痛患者例外），這些都是不正確的硝酸甘油使用。

　　總之，硝酸甘油是處方葯，是緩解心絞痛的藥物，不是一般的急救藥物，更不是救命藥物，應在醫生指導下遵醫囑備葯和使用。胸痛原因很多，有胸痛儘早去醫院檢查，確定胸痛的原因，不可自行隨意使用硝酸甘油。切記嚴重胸痛含服硝酸甘油5分鐘不緩解，應儘快呼叫急救中心。

　　作者：北京大學人民醫院心臟中心心內科 許俊堂