中醫對便秘的認識

南京中醫藥大學附屬醫院　江蘇省中醫院（南京210029） 史仁傑一、便秘的病名中醫認為便秘是大便秘結不通，排便時間延長或欲大便而艱澀不暢的一種病證。在我國古代醫學中，便秘有很多名稱，如「大便秘」、「大便秘澀」、「大便難」、「大便結燥」、「大便結」、「大便閉結」、「大便燥結」、「陰結」、「陽結」、「大便不通」、「脾約」、「後不利」、「寒積」等等。 在《內經》中有「大便不利」、「後不利」、「不便」之癥狀描述。《素問?厥論篇》曰：「太陰之厥，則腹滿?脹，後不利。」 《素問?舉痛論篇》曰：「熱氣留於小腸，腸中痛，癉熱焦渴，則堅干不得出，故痛而閉不通矣」 。《靈樞?邪氣臟腑病形》曰：「腎脈微急，為不得前後」。自《傷寒論》後開始將便秘作為單獨的病症進行論述，而有「陰結」、「陽結」、「脾約」、「津竭」等不同的稱謂。《諸病源候論》將便秘稱為「大便不通」，此後的歷代方書中也多用「大便不通」之名稱。此後的著作中，便秘的多種名稱並存的情況很普遍。《萬病回春?大便閉》將便秘稱為「便閉」，謂「身熱煩渴，大便不通者，是熱閉也；久病人虛，大便不通者，是虛閉也；因汗出多大便不通者，精液枯竭而閉也；風證大便不通者，是風閉也；老人大便不通者，是血氣枯燥而閉也；虛弱併產婦及失血、大便不通者，血虛而閉也；多食辛熱之物，大便不通者，實熱也」。在《雜病心法要訣?卷五》中更提出了「直腸燥」之病名，謂「直腸結，即燥屎巨硬，結在肛門難出之燥也，從導法治之」與現代醫學的糞嵌塞相似。在便秘的諸多別名中，如大便不利、大便燥結、後不利、大便結、大便閉結等，通常其含義是明確的。但有些便秘的別名在不同的時代和不同的醫籍中常有其特定的含義，需要結合前後文內容加以辨析。如陰結，在《景岳全書?秘結》中是指虛秘。凡陽虛陰凝，傳送失常，或精血虧耗，大腸乾燥者均稱陰結。在《醫學心悟》是指寒邪凝結腸腑導致的便秘，謂：「冷閉者，唇淡口和，舌苔白，小便清，喜熱惡寒，此名陰結」。在《註解傷寒論?辨脈法第一》中又是脈象名，謂「脈累累，如循長竿者，名曰陰結也」。如陽結，在《蘭室秘藏》中是指胃腸邪實所致的便秘。《景岳全書?卷之三十四天集》：雲「陽結者，邪有餘，宜攻宜瀉」，與實秘義同。陽結在《註解傷寒論?辨脈法第一》中是指脈象名。謂：「脈藹藹，如車蓋者，名曰陽結也」。又如脾約，出自《傷寒論》陽明篇，共有兩條。一是原文179條：問曰：「病有太陽陽明，有正陽陽明，有少陽陽明，何謂也?」答曰：「太陽陽明者，脾約是也；正陽陽明者，胃家實也；少陽陽明者，發汗利小便也。胃中燥實大便難是也。」二為原文第247條：「趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數，浮澀相搏，大便則鞕，其脾為約，麻子仁丸主之。」認為是其病機：「胃中燥實」，「胃氣強」。成無己認為其病機是：「胃強脾弱」，謂「是脾主為胃行其津液者也。今胃強脾弱，約束津液不得四布，但輸膀胱，致小便數而大便硬，故曰脾約。」後世醫家對於脾約也有「脾不能為胃行津液」、「脾土過燥」、「脾陰約少」，等諸多解釋。筆者認為，從麻仁丸組方來看，是小承氣湯加麻仁、杏仁、芍藥而成。從組方可以看出胃中燥熱積滯是本病基礎，因此這裡的脾約不能作為脾弱理解。脾約主要為胃強所致，而非脾之虛弱，即脾因受胃中燥熱津傷的影響，而不能正常發揮其輸布、運化津液的功能，致腸道津虧，水津過散於肺，津液但輸膀胱，故見便秘和尿頻。小便數而大便鞕是津液輸布上的問題，而不是脾的運化功能變弱的問題。二、便秘的分類我國古代醫家對便秘的分類法較多，《傷寒論》將便秘分為「陰結」、「陽結」、「脾約」、「津竭」等。李東垣《蘭室秘藏?卷下?大便結燥門》將便秘稱為大便結燥，分為熱燥、風燥、陽結、陰結、年老氣虛津液不足而結燥五類。謂：「結燥之病不一，有熱燥，有風燥，有陽結，有陰結，又有年老氣虛津液不足而結燥者」。朱丹溪將便秘分為虛秘、風秘、濕秘、火秘、津液不足秘、寒秘、氣秘七類。《丹溪治法心要?卷五》謂大便秘結：「有虛、有風、有濕、有火、有津液不足、有寒、有氣結。」《聖濟總錄》將便秘分為風秘、熱秘、冷秘、虛秘四類。謂「大便秘澀，蓋非一證，皆榮衛不調，陰陽之氣相持也。若風氣壅滯，腸胃乾澀，是謂風秘。胃蘊客熱，口糜體黃，是謂熱秘。下焦虛冷，窘迫後重，是謂冷秘。或因病後重亡津液，或因老弱血氣不足，是謂虛秘。或腎虛小水過多，大腸枯竭而多秘者，亡津液也。或胃實燥結，時作寒熱者，中有宿食也。治法雖宜和順陰陽，然疏風散滯、去熱除冷、導引補虛之法，不可偏廢，當審其證以治之。」《重訂嚴氏濟生方?秘結論治》：將便秘分為五秘，云：「夫五秘者，風秘、氣秘、濕秘、寒秘，熱秘是也。更有發汗利小便，及婦人新產亡血，走耗津液，往往皆令人秘結。燥則潤之，澀則滑之，秘則通之，寒則溫利之，此一定之法也」。《本草綱目?主治第三卷》將便秘分為熱、風、血、濕、虛、陰、脾約、三焦約、前後關格」的不同。謂「大便燥結，有熱，有風，有氣，有血，有濕，有虛，有陰，有脾約，三焦約，前後關格」。《景岳全書》則認為便秘只分陽結、陰結足矣。謂：「陽結陰結秘結一證，在古方書有虛秘、風秘、氣秘、熱秘、寒秘、濕秘等說，而東垣又有熱燥風燥、陽結陰結之說，此其立名太煩，又無確據，不得其要而徒滋疑惑，不無為臨證之害也。不知此證之當辨者惟二，則曰陰結、陽結而盡之矣。蓋陽結者邪有餘，宜攻宜瀉者也，陰結者正不足，宜補宜滋者也。知斯二者，即知秘結之綱領矣。若或疑余之說而欲必究其詳，則凡雲風秘者，蓋風未必秘，但風勝則燥，而燥必由火，燥則生風，即陽結也，豈謂因風而宜散乎。有雲氣秘者，蓋氣有虛實。氣實者陽有餘，陽結也；氣虛者陽不足，陰結也。豈謂氣結而盡宜破散乎。至若熱秘、寒秘，亦不過陰陽之別名耳。再若濕秘之說，則濕豈能秘，但濕之不化，由氣之不行耳；氣之不行，即虛結也，亦陰結也。總之，有火者便是陽結，無火者便是陰結，以此辨之，豈不瞭然。余故曰：凡此二者，即秘結之綱領也」 。程鍾齡的《醫學心悟?大便不通》將便秘分為「實秘、虛秘、熱秘、冷秘」四種類型。現代中醫內科著作中，多將便秘分為實秘與虛秘二大類，實秘分為腸胃積熱、氣機郁滯、陰寒積滯三型；虛秘分為氣虛、血虛、陰虛、陽虛四型。三、便秘的病因病機便秘的病因病機是多方面的，歷代中醫對此有很多論述，歸納起來主要有以下幾個方面。(一)感受外邪《諸病源候論》云：「腎臟受邪，虛而不能制小便，津液枯燥」。又云：「邪在腎，亦令大便難，所以然者，腎臟受邪，虛而不能制小便，則小便利，津液枯燥，腸胃乾澀，故大便難。又渴利之家大便亦難。所以爾者，為津液枯竭，致令腸胃乾燥」。《聖濟總錄?卷第九十七》云：「若風氣壅滯，腸胃乾澀，是謂風秘」 (二)臟腑熱結《景岳全書?秘結》曰：「陽結證，必因邪火有餘，以致津液乾燥」 。《證治準繩?雜病》云：「熱秘，面赤身熱，腸胃脹悶，時欲得冷，或口舌生瘡，此由大腸熱結」。《醫燈續焰?卷五?火病脈證第四十九》云：「當歸龍薈丸 治肝經實火，大便秘結，小便澀滯」。《聖濟總錄?卷第九十七》云：「胃蘊客熱，口糜體黃，是謂熱秘」。(三)腸胃陰寒積滯《證治準繩?雜病》云：「冷秘由冷氣橫於腸胃，凝陰固結，津液不通，胃道閉塞，其人腸內氣攻，喜熱惡冷，即仲景所謂陰結病也，宜理中湯加官桂、枳殼，吞半硫丸。」《金匱翼?便秘》云：「冷秘者，寒冷之氣，橫於腸胃，凝陰固結，陽氣不行，津液不通」 。(四)宿食留滯：《聖濟總錄?卷第九十七》云：「胃實燥結，時作寒熱者，中有宿食也」 。《仁齋直指方?卷之十五》云：「凡人五味之秀者養臟腑，諸陽之濁者歸大腸，大腸所以司出而不納也。今停蓄蘊結，獨不得其疏導，何哉？……，腹脹痛悶，胸痞欲嘔，此證結聚，以宿食留滯得之」 。(五) 痰飲濕熱結聚《張氏醫通?卷七》云：「肥人素多痰飲濕熱結聚，因病每致大小便不通，腹滿不食，氣逆喘急，勢盛不得不下，有屢下不得通利者，有再三下而始通者，有下之遂利不止者。大抵濕熱素盛之人，大便不行，日數雖多，結糞甚少，所下不過溏糞垢膩，甚至驟下不可遏者。多有熱去寒起，正氣隨脫，即變呃逆之證。以此本屬濕熱，溫補仍助本病，苦寒徒乏胃氣，每至不可救藥。若始先知其濕熱痰積，用導痰湯多加薑汁、竹瀝，下滾痰丸，甚則下控涎丹，方為合法。若遲則濕熱上涌勢劇，胃中津液盡變濁穢，雖有合劑，不能取效也。凡大便不通而腹中雷鳴者，下之必無結糞。蓋肥人下後，多有脫泄不止之虞，瘦人汗後，每多乾熱不止之患，不可不知」 。(六)氣機郁滯《金匱翼?便秘》曰：「氣秘者，氣內滯而物不行也。」 (七)臟腑不調，三焦不和，冷熱並結《重訂嚴氏濟生方》云：「《素問雲》：大腸者，傳導之官，變化出焉。平居之人，五臟之氣貴乎平順，陰陽二氣貴乎不偏，然後津液流通，腸胃益潤，則傳送如經矣。攝養乖理，三焦氣澀，運掉不得，於是乎壅結於腸胃之間，遂成五秘之患」。《諸病源候論?卷之十四》云：「大便不通者，由三焦五臟不和，冷熱之氣不調，熱氣偏入腸胃，津液竭燥，故令糟粕否結，壅塞不通也」 。又云：「大便難者，由五臟不調，陰陽偏有虛實，謂三焦不和，則冷熱並結故也。胃為水谷之海，水谷之精化為榮衛，其糟粕行之於大腸以出也。五臟三焦既不調和，冷熱壅澀，結在腸胃之間。其腸胃本實，而又為冷熱之氣所結聚不宣，故令大便難也」 。(八)飲食不節《古今醫鑒?卷之八》：「若饑飽失節，勞役過度，損傷胃氣及食辛熱味厚之物而助火邪，伏於血中，耗散真陰，津液虧少，故大便燥結。」(九)臟腑氣血津液、陰陽虧虛1、腎虛《雞峰普濟方》云：「大便秘滯有三：……，三者，腎虛水少，胴腸乾澀，皆令大腸秘滯。」《聖濟總錄?卷第九十七》曰：「腎虛小水過多，大腸枯竭，渴而多秘者，亡津液也」。2、腎陽不足，失於溫煦《景岳全書?秘結》曰：「凡下焦陽虛，則陽氣不行，陽氣不行則不能傳送，而陰凝於下，此陽虛而陰結也。」3、脾肺虛《太平聖惠方?卷第二十九?治虛勞大便難諸方》曰：「夫虛勞之人。脾肺損弱。穀食減少。氣血阻隔。陰陽不和。胃氣壅滯。上焦虛熱。流注大腸。故令秘澀也。」4、津液乾枯、婦人產後亡血，及發汗利小便，病後血氣未復。《醫宗必讀?大便不通》曰：「更有老年津液乾枯，婦人產後亡血，及發汗利小便，病後血氣未復，皆能秘結。」《婦人大全良方?卷之二十三》曰：「產後大便秘澀者何？答曰：產卧水血俱下，腸胃虛竭，津液不足，是以大便秘澀不通也。」5、血虛《證治準繩?雜病》曰：「血虛津液枯竭而秘結者，脈必小澀，面無精光，大便雖軟，努責不出，大劑四物湯加陳皮、甘草、酒紅花，導滯通幽湯，益血丹（用當歸、熟地）。血少兼有熱者，脈洪數口乾，小便赤少，大便秘硬，潤燥湯，活血潤燥丸，四物湯加酒芩、梔子、桃仁、紅花」。《雜病廣要?臟腑類》曰：「或有血虛，脈大如蔥管，發熱而大便結燥者，慎不可發汗，汗之則重亡津液，閉結而死，醫殺之耳」。6、肺燥清代醫家提出了便秘與肺燥有關的觀點，《古今圖書集成醫部全錄?卷九十三》曰:「大便閉結，人以為大腸燥甚，誰知是肺氣燥乎?肺燥則清肅之氣不能下行於大腸。」(十)房勞過度《醫學正傳?卷之六》曰:「原其所由，皆房勞過度，飲食失節，或恣飲酒漿，過食辛熱，飲食之火起於脾胃，淫慾之火起於命門，以致火盛水虧，津液不生，故傳道失常，漸成結燥之證。」(十一)蓄血《辨證錄?卷之九》曰：「人有大便閉結不通，手按之痛甚欲死，心中煩躁，坐卧不寧，似乎有火，然小便又復清長。人以為有硬屎留於腸中也，誰知有蓄血不散乎。夫蓄血之症，傷寒多有之；今其人並不感風寒之邪，何亦有蓄血之病？不知人之氣血，無刻不流通於經絡之中，一有拂抑，則氣即鬱塞不通，血即停住不散，於是遂遏於皮膚而為癰，留於腸胃而成痛，搏結成塊，阻住傳化之機，隔斷糟粕之路，大腸因而不通矣。治法宜通大腸，佐之逐穢之味。然而草木之葯，可通無形之結，不能通有形之結也。血乃有形之物，必得有形相制之物，始能入其中而散其結，方用抵當湯治之，一劑而大便通，頓失痛楚矣。」《世醫得效方?卷之十二》：「風與滯血留蓄上焦，胸膈高起，大便不通。」(十二) 藥石毒《濟陰綱目?卷九十四》曰：「有藥石毒者，大小便閉，氣脹如鼓者，三和散合三黃湯。」(十三)膈噎，氣不得上下《雜病廣要?臟腑類》曰：「秘結日深，漸成膈噎。蓋陰不可以無陽，水不可以無火，水火既濟，上下相交，榮衛流行，自然潤澤。若而幽門不通則上沖，吸門不開則噎塞，故云燥結不便，氣不得上下者，治在幽門。」四、便秘的脈象關於便秘的脈象，歷代中醫也有許多論述，歸納起來有如下論述：(一)趺陽脈1、浮而澀《金匱要略?五臟風冷積聚病脈證並治》曰：「趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數，浮澀相搏，大便則堅，其脾為約，麻子仁丸主之。」2、微弦《金匱要略?腹滿寒疝宿食病脈證並治》曰：「跗陽脈微弦，法當腹滿，不滿者，必大便難而腳痛，此虛寒從上向下也。其湯熨針石，別有正方，補養宣導，今附於後。」(二)寸口脈1、浮《察病指南?卷中》曰：「右手尺內脈浮。大腸受風熱。主大便秘澀。客熱在下焦。浮數主大便堅。」《診家正眼?卷二》曰：「浮脈為陽，……，尺部得之，下焦風熱；小便不利，大便秘澀。」2、沉、沉數、沉遲《諸病源候論》曰：大便難者「診其左手寸口人迎以前脈，手少陰經也。脈沉為陰，陰實者，病苦閉，大便不利，腹滿四肢重，身熱苦胃脹。右手關上脈陰實者，脾實也，苦腸中伏伏如牢狀，大便難。」《雜病廣要》曰：「秘結，脈多沉伏而結。陽結，脈沉實而數。陰結，脈伏而遲或結。老人虛人便結，脈雀啄者不治。」3、脈緊而滑直《諸病源候論》曰：「脈緊而滑直，大便亦難。」4、數實與遲澀《醫燈續焰?卷七?便燥結脈證第五十七》謂：「大便燥結，須分氣血。陽數而實，陰遲而澀。燥結一證，稍有分別。大抵血液少者多燥澀，氣火盛者多結滯。然而燥則必結，結則必燥，又似難為分別。但以脈合證，而屬氣屬血，自井然矣。氣火盛者為陽，脈必有餘，故數實也。血液少者為陰，脈必不足，故遲澀也。」5、澀《證治準繩?雜病》曰：「血虛津液枯竭而秘結者，脈必小澀。」《醫燈續焰?澀脈主病第二十一》曰：「澀脈少血，或中寒濕，反胃結腸，自汗厥逆。……，胃無餘液，以致腸中枯燥而大便秘結，脈安得不澀。」《四診抉微》曰：「澀（陰）尺澀，大便秘，津液不足，小腹寒，足脛逆冷。」《脈訣匯辨?卷三》云：「一脈澀也，有外邪相襲，使氣分不利，而成滯澀；衛氣散失，使陽衰不守，而成虛澀；腸胃燥竭，津液亦亡，使血分欲盡，而成枯澀；在診者自為靈通耳。」《四診抉微?管窺附余》曰：「澀脈有內外氣血之分別，寒熱虛實之主治，今人第知浮澀有力為氣滯，沉澀無力為血虛。然稽之於古，未足以盡其義也，予特揭出，告諸同志。……右尺澀，為津液衰，大便秘結，為元陽虛。」6、滑《脈訣乳海?卷三》曰：「滑脈如珠號曰陽。……大便秘澀」。 7、數《脈訣匯辨?卷三》曰：「數脈主府，其病為熱。……，右尺得數，大便秘澀，遺濁淋癃。五、便秘的治療對於便秘，祖國醫學主張「必究其源」 即根據不同病因，分證治之。李東垣在《蘭室秘藏》謂：「結燥之病不一，有熱燥，有風燥，有陽結，有陰結，又有年老氣虛津液不足而結燥者。治法云：腎惡燥，急食辛以潤之，結者散之，如少陰不得大便，以辛潤之，太陰不得大便，以苦泄之，陽結者散之，陰結者溫之。仲景云：小便利而大便硬，不可攻下，以脾約丸潤之。食傷太陰，腹滿而食不化，腹響，然不能大便者，以苦藥泄之。如血燥而不能大便者，以桃仁、酒制大黃通之。風結燥而大便不行者，以麻子仁加大黃利之。如氣澀而大便不通者，以郁李仁、枳實、皂角仁潤之。」又云：「晝則難便，行陽氣也；夜則難便，行陰血也。故虛人大便燥秘不可過泄者，脈浮在氣，用杏仁、陳皮；脈沉在血，用桃仁、陳皮；所以俱用陳皮者，以手陽明與手太陰為表裡也。賁門上，主往來，魄門下，主收閉。故王氏言，肺與大腸為通道也。」《聖濟總錄》亦云：「大便秘澀，蓋非一證，皆榮衛不調，陰陽之氣相持也。……。治法雖宜和順陰陽，然疏風散滯、去熱除冷、導引補虛之法，不可偏廢，當審其證以治之」。歷代醫學均認為不可妄用攻下法，徒傷津液。金?李東垣謂：「不可一概用巴豆、牽牛之類下之，損其津液，燥結愈甚，復下復結，極則以至導引於下而不通，遂成不救」 (《蘭室秘藏》)。對於老年人的便秘，提出要不可用大黃。元?危亦林指出：「老人臟腑秘，不可用大黃，老人津液少，所以臟腑秘澀，更服大黃以瀉之，津液皆去，定必再秘甚於前，只可服寬潤大腸之葯，如《養生必用方》二仁丸是也，更用槐花末煎湯淋洗亦妙。（」（《世醫得效方?秘澀》）。明代醫學更明確指出妄用攻下之害，《證治準繩?雜病》云：「如妄以峻利葯逐之，則津液走，氣血耗，雖暫通而即秘矣。」並指出下法對有些患者可導致死亡等嚴重後果。如明《醫學正傳?秘結》指出：「或有血虛，脈大如蔥管，發熱而大便結燥者，慎不可發汗，汗之則重亡津液，閉結而死，醫殺之耳」 。李中梓在《醫宗必讀?卷之九》中指出：「每見江湖方士，輕用硝黃者十傷四五，輕用巴豆者十傷七八，不可不謹也，或久而愈結，或變為肺痿吐膿血，或飲食不進而死。」張景岳亦認為「秘結證，凡屬老人、虛人、陰臟人，及產後、病後、多汗後，或小水過多，或亡血、失血、大吐、大瀉之後，多有病為燥結者。蓋此非氣血之虧，即津液之耗，凡此之類，皆須詳察虛實，不可輕用芒硝、大黃、巴豆、牽牛、芫花、大戟等葯，及承氣、神芎等劑，雖今日暫得通快，而重虛其虛，以致根本日竭，則明日之結必將更甚，愈無可用之葯矣。況虛弱之輩，幸得後門堅固，最是壽征，雖有澀滯，亦須緩治，但以養陰等劑漸加調理，則無有不潤。故病家醫家，凡遇此類，切不可性急欲速，以自取其敗，而致悔無及也。」（《景岳全書?卷之三十四天集》）具體來說，主要可分為以下幾種方法：(一)瀉熱攻下用治陽明腑實證，症見「潮熱譫語腹痛」、「痛滿便秘」等症。常用大承氣、小承氣湯或其加減方治療。《傷寒論?辨陽明病脈證並治》曰：「陽明病，不吐不下，心煩者，可與調胃承氣湯。上三味，切，以水三升，煮二物至一升，去滓，內芒硝，更上微火—二沸，溫頓服之，以調胃氣。」《傷寒論?辨陽明病脈證並治》云：「陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必鞕，鞕則譫語，小承氣湯主之。若一服譫語止者，更莫復服。小承氣湯方：大黃四兩 厚朴二兩(炙，去皮) 枳實三枚(大者，炙) 上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分溫二服。初服湯當更衣，不爾者盡飲之，若更衣者，勿服之。」《傷寒論?辨陽明病脈證並治》云：「陽明病，下之，心中懊儂而煩，胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭鞭，後必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。大承氣湯方：大黃四兩(酒洗) 厚朴半斤(炙、去皮) 枳實五枚(炙) 芒硝三合 上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，內大黃，更煮取二升，去滓，內芒硝，更上微火一兩沸。分溫再服，得下余勿服」 。《四聖懸樞》治「疹病陽明腑證，煩熱譫語便秘者」，以「小承氣加芍藥地黃湯：大黃（二錢） 厚朴（二錢，炒） 枳實（二錢，炒） 芍藥（二錢） 生地（三錢）流水煎半杯，溫服。」；「治疹病煩熱譫語，痛滿便秘者。大承氣加芍藥地黃湯：大黃（四錢） 芒硝（二錢） 厚朴（二錢） 枳實（二錢） 芍藥（二錢） 生地（四錢）流水煎半杯，入芒硝，火化，溫服」 。《華佗神方?卷四》：「華佗治傷寒便秘神方：大黃 厚朴（炙）各三兩 枳實（炙）六片 以水五升，煮取二升。體強者服一升，羸者服七合」。(二)瀉下導滯用治「宿食不消，大便難」。《聖濟總錄?卷九十七》曰：「治宿食不消，大便難，滌中丸方：大黃（銼炒八兩） 葶藶（隔紙炒二兩） 杏仁（去皮尖雙仁炒研） 芒硝（研各四兩）上四味，搗研為末，煉蜜和杵，丸如梧桐子大，每服五丸至七丸，食後溫水下，日三，未通加至十丸。」 (三)理氣通下主治里實證脹甚於積者。《金匱要略?腹滿寒疝宿食病脈證並治》曰：「痛而閉者，厚朴三物湯主之。厚朴三物湯方：厚朴八兩 大黃四兩 枳實五枚 上三味，以水一斗二升，先煮二味，取五升，內大黃，煮取三升，溫分一升。以利為度。」《金匱要略心典》曰：「痛而閉，六腑之氣不行矣。厚朴三物湯與小承氣湯同。但承氣意在盪實，故君大黃；三物意在行氣，故君厚朴。」又云：「上用厚朴七物湯，以其發熱，尚有表邪也；今腹痛而不發熱，止是大便閉者，為內實氣滯之證也。通則不痛，以厚朴三物湯主之。」(四)行氣導滯《世醫得效方?卷第六》曰：「四磨湯，治氣滯腹急，大便秘澀（方見諸氣病）。有熱者，加大黃、枳殼，名六磨湯」。(五)清熱潤燥《醫燈續焰?卷七?大便燥結脈證第五十七》曰：「和劑麻仁丸治腸胃熱燥，大便秘結。厚朴（去皮、姜制炒） 白芍藥 枳實（麩炒，各半斤） 大黃（蒸焙，一斤） 麻仁（別研，五兩） 杏仁（去皮尖、炒，五兩半）上為末，煉蜜丸如桐子大。每服二十丸，臨卧溫水下。大便通利則止。」(六)溫里通下《醫燈續焰?卷七》曰：「局方半硫丸，年高冷秘、虛秘，及痃癖冷氣。半夏（湯洗七次，焙乾為細末） 硫黃（明凈者、研極細、用柳木槌殺過）上以生薑自然汁同熬，入干蒸餅末攪和勻，入臼內杵數百下。丸如桐子大。每服十五丸至二十丸。無灰溫酒或生薑湯任下。婦人醋湯下。俱空心服。」《醫方集解?潤燥之劑第十三》曰：「冷秘由冷氣橫於腸胃，凝陰固結，津液不通，胃道閉塞，其人腸內氣攻，喜熱惡冷，即仲景所謂陰結病也，宜理中湯加官桂、枳殼，吞半硫丸。」《濟陰綱目?卷九十四?大便燥結》曰：「臟寒則氣澀，臟冷則血枯，有痃癖冷氣結滯者，古半硫丸、古姜附湯、五積散，冰冷與之」。又雲「熱葯多秘，惟硫黃暖潤而疏通；冷葯多泄，惟黃連肥腸而止泄」。(七)潤腸通便《醫燈續焰?卷七》曰：「得效五仁丸 治津液枯竭，大腸秘澀，傳道艱難。桃仁 杏仁（炒、去皮尖，各一兩） 柏子仁（半兩） 松子仁（一錢二分半） 郁李仁（炒，一錢） 陳皮（四兩，另為末）上將五仁另研如膏，入陳皮末，研勻，煉蜜丸如桐子大。每服五十丸，空心米飲下。」(八)養血潤燥用於「血虛津液枯竭而秘結者」(《證治準繩》)、「老人風秘，及產後去血過多，腸胃燥澀，便秘不通」者（《管見良方》）。治療通常以四物湯加減治療。如《證治準繩?雜病》對於此證的治療是以「大劑四物湯，加陳皮、甘草、酒紅花，導滯通幽湯，益血丹（用當歸、熟地）。血少兼有熱者，脈洪數口乾，小便赤少，大便秘硬，潤燥湯，活血潤燥丸，四物湯加酒芩、梔子、桃仁、紅花。」(九)益氣通便《醫燈續焰?卷七》曰：「黃芪湯，年高便秘宜服。綿黃芪 陳皮（去白，各半兩）為末。每服三錢。用大麻仁一合爛研，以水投取漿水一盞，濾去滓，於銀、石器內煎。候有乳起，即入白蜜一大匙，再煎令沸，調葯末空心服。此葯不冷不燥，其效如神。」《友漁齋醫話?第四種》：「納食作泛，大便燥結。此饑飽勞役，中氣受傷，《內經》所謂：『九竅不和，都屬胃病。』是也。党參 麥冬 半夏 陳皮 茯苓 川斛 甘草 蔗漿」。(十)瀉熱逐瘀破結用於蓄血證，「人有大便閉結不通，手按之痛甚欲死，心中煩躁，坐卧不寧，似乎有火，然小便又復清長。……。治法宜通大腸，佐之逐穢之味。然而草木之葯，可通無形之結，不能通有形之結也。血乃有形之物，必得有形相制之物，始能入其中而散其結，方用抵當湯治之，一劑而大便通，頓失痛楚矣（《辨證錄?卷之九?大便閉結門》）。《世醫得效方?卷二十一》曰：「治風與滯血留蓄上焦，胸膈高起，大便不通。沒藥 大黃 枳殼 北梗（各二錢） 木香 甘草（各一錢）上銼散。每服一錢，姜二片，水一盞煎服。」(十一)清熱利濕導痰《張氏醫通?卷七》用於「肥人素多痰飲濕熱結聚，因病每致大小便不通，腹滿不食，氣逆喘急，勢盛不得不下，有屢下不得通利者，有再三下而始通者，有下之遂利不止者。大抵濕熱素盛之人，大便不行，日數雖多，結糞甚少，所下不過溏糞垢膩，甚至驟下不可遏者。多有熱去寒起，正氣隨脫，即變呃逆之證。以此本屬濕熱，溫補仍助本病，苦寒徒乏胃氣，每至不可救藥。若始先知其濕熱痰積，用導痰湯多加薑汁、竹瀝，下滾痰丸，甚則下控涎丹，方為合法。若遲則濕熱上涌勢劇，胃中津液盡變濁穢，雖有合劑，不能取效也。凡大便不通而腹中雷鳴者，下之必無結糞。蓋肥人下後，多有脫泄不止之虞，瘦人汗後，每多乾熱不止之患，不可不知。對於痰滯導致的便秘，武之望曰：「痰滯不通者，二陳湯加枳殼、檳榔」(《濟陰綱目?卷九十四》)。(十二)和中消痰去濕《脾胃論?卷下》曰：「治病久虛弱，厭厭不能食，而臟腑或秘或溏，此胃氣虛弱也。常服，和中消痰去濕，及厚腸胃，進飲食。」代表方為和中丸，以「木香（二錢五分） 枳實（麩炒） 炙甘草（以上各三錢五分） 檳榔（四錢五分） 陳皮（去白，八錢） 半夏（湯洗七次） 厚朴（姜制，以上各一兩） 白朮（一兩二錢）　上為細末，生薑自然汁浸蒸餅為丸，如梧桐子大。每服三五十丸，溫水送下，食前或食遠」。《濟陰綱目?卷九十四》曰：「濕熱怫鬱，心腹脹滿，有蟲積者，檳榔丸」。(十三)辛潤通幽門至於對於膈噎所致便秘，則主張「治在幽門。《雜病廣要?臟腑類》曰：「通幽湯，治大便難，幽門不通，上沖吸門不開，噎塞不便燥秘，氣不得下，治在幽門，以辛潤之。炙甘草 紅花（以上各一分） 生地黃 熟地黃（以上各五分） 升麻 桃仁泥 當歸身（以上各一錢）上都作一服，水二大盞，煎至一盞去渣，調檳細末五分，稍熱食前服之」。又謂：「《蘭室》潤燥湯，於本方加大黃（煨）、麻仁，用生甘草，去檳榔。又名潤腸湯。」(十四)針灸《外台秘要?卷第二十七》曰：「千金療大便難方。灸承筋二穴三炷，在腨中央陷中。又方：灸承筋三壯。又方：夾玉泉相去各二寸灸之。」《醫心方?卷第二十》曰：「《新錄方》大便干骨立者方：灸胃脘穴千炷」。(十五)外治1、豬羊膽汁灌腸：《傷寒論?陽明病脈證並治》曰：「陽明病，自汗出，若發汗，小便自利者，此為津液內竭，便雖鞕不可攻之，當須自欲大便，宜蜜煎導而通之，若王瓜根，及大豬膽汁，皆可為導。……，豬膽汁方：大豬膽一枚　右一味，泄汁，和醋少許，灌穀道中，如一食頃，當大便出宿食甚多」。《外台?卷二十七》曰：「治七、八日奔氣傷心欲死者，須臾便通方：豬膽一枚，內下部中，良」。《雜病廣要?臟腑門》曰：「治大便秘塞不通神方。豬羊膽無在（按：此二字當考），以筒灌三合許，令深入即出矣。出不盡，須臾更灌。一方加冬葵子汁和之，亦妙。（《千金》）陳藏器《本草》云：主大便不通，取豬羊膽，以葦筒著膽，縛一頭，內下部，入三寸灌之，入腹立下」。2、香油灌腸：《雜病廣要?臟腑門》曰：「痘瘡餘毒鬱熱，結滯於大小腸之間，而大便閉結不通，令人口含香油，以小竹筒一筒套入肛門，以油吹入肛門。過半時許，病者自云：其油入腸內，如蚯蚓漸漸上行。再過片時許，下黑糞一二升止，困睡而安。（《正傳》）（按：此即上方之意，殊為便易，仍附之）。」3、復方灌腸《外台秘要?卷第二十七》曰：「單用豉清，醬清，羊酪土瓜根汁，並單灌之，立出。又方：醬清漬烏梅，灌下部中。」《醫心方?卷第二十》曰：「《華佗方》治大便堅，數清不能得出方：皂莢末，下篩，以豬脂和合，葦管長一寸，以指排納穀道中齊指一節，須臾則去」 。4、鹽醋湯坐浴、淋浴。《聖濟總錄?卷第二十六》曰：「治傷寒後，大便不通，並吃轉瀉藥後，腹股轉脹不通利方。鹽（半斤）上一味熬令色變，用醋漿水二斗，煎五七沸，下鹽攪勻，瀉入盆中，看冷暖得所，令病人盆中坐，淋浴少腹，須臾便通」 。5、蜜煎導：《傷寒論?陽明病脈證並治》曰：「陽明病，自汗出，若發汗，小便自利者，此為津液內竭，便雖鞕不可攻之，當須自欲大便，宜蜜煎導而通之，若王瓜根，及大豬膽汁，皆可為導。 蜜煎導方：食蜜七合 右一味，納銅器中，微火煎之，稍凝如飴狀，攪之勿令焦著，可丸時，並手捻作挺，令頭銳，大如指，長二寸許，當熱時急作，冷則鞕，納穀道中，以手緊抱，欲大便時乃去之。」《醫心方?卷十二》曰：「治大便牢難，腹熱連日，欲死方。白蜜三升，於微火上煎之，使如強餔，以投冷水中，須臾當凝出丸，丸如手指大，長六寸、七寸，內穀道中，即得通」。《證治匯補?卷之八》曰：「或用白蜜煉成，入鹽、皂莢、麝香少許，捻如指大，入穀道，待欲便時乃去」。6、藥物敷臍《普濟方?卷三十九》曰：「治大便閉不通（出聖惠方），皂角末 蒜 上同搗爛貼臍心」。《本草綱目?主治第三卷》曰：「蔥白（大腸虛閉，同鹽搗貼臍；二便閉，和酢敷小腹」。《證治匯補?卷之八》曰：「用大黃一兩、巴豆五錢為末，蔥白十枚，酒麴和成餅，加麝香三分，貼臍上，布護火熨，覺腹中響甚，去之」。六、便秘的預後與保健除藥物治療外，古代醫家還注重利用飲食與導引術治療便秘。《儒門事親》提出採用葵羹、菠菜、芝麻、牛肉、大棗等飲食防治便秘。在《儒門事親?卷二》中云：「牛肉、大棗、葵菜皆甘物也，故能寬緩腸胃。且腸中久空，又遇甘滑之物，此銅鐵所以下也。亦偶得瀉法耳!」；「菠菜寒，利腸胃；芝麻油炒而食之，利大便；葵，寬腸利小溲。年老之人，大小便不利，最為急切。此亦偶得瀉法耳！」在《儒門事親?卷十一》中云：「凡老人久病，大便澀滯不通者，可用神功丸、麻仁丸，時時服葵羹、菠菜，自然通利也」。並介紹了一個典型案例：「頓有老人，年八十歲，臟腑澀滯，數日不便，每臨後時，目前星飛，頭目昏眩，鼻塞腰痛，積漸食減，縱得食，便結燥如彈。一日，友人命食血藏葵羹油渫菠薐菜，遂頓食之。日日不乏，前後皆利，食進神清，年九十歲，無疾而終」。《證治匯補?卷之八》曰：「取麻仁、蘇子合研細，入水再研，取汁煮粥，啜之。一法，用菠菜取自然汁飲之」。《諸病源候論?卷之十四》轉引《養生方?導引法》云：「偃卧，直兩手，捻左右脅。除大便難、腹痛、腹中寒。口納氣，鼻出氣，溫氣咽之數十，病癒。」《雜病源流犀燭?卷九》：「《保生秘要》曰：以舌頂上齶，守懸雍，靜念而液自生，俟滿口，赤龍攪動，頻漱頻吞，所降直下丹田，又守靜咽數日，大腸自潤，行後功效。」

參考文獻中華醫典?第三版.長沙:湖南電子音像出版社,2003