脛骨平台骨折並脫位的一種簡單複位手術方法

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本文為作者原創翻譯，未經授權禁止轉載。

原文標題：Tibial Plateau Fracture Subluxation: AnEffective Intraoperative Technique for the Reduction of Knee Joint Subluxationand Associated Medial Tibial Condyle Fragments.

原文作者：Sibai, Tarek MD; Ricci, William MD;Tornetta, Paul III MD

原文出處：Techniques in Orthopaedics. 24 March 2015

脛骨平台骨折常常合併發生膝關節半脫位或完全脫位，骨折時股骨常緊跟骨折的脛骨內側髁移動，因此常常是外側脛骨平台自脛骨外側髁處出現脫位或者半脫位。利用股骨牽引對這樣的骨折進行治療雖然可以恢復其長度，但是牽引會使膝關節處於相對固定的伸直位，這樣難以探查近端內側脛骨後側部分。俯卧患肢伸直位易於複位、固定骨折塊，但是對於雙髁骨折患者常需接受兩處入路以便達到兩側手術部位；後側入路一般切口較長，而且術中神經血管常常需要維持繃緊狀態。

美國的學者因此提出一種相對簡單、有效的方法來複位脛骨平台骨折半脫位，利用這種技術可以恢復膝關節原有的高度和對線，而且在內側脛骨平台複位固定後，患者在仰卧位、膝關節在屈曲位的任意位置都可以對脫位的膝關節進行複位固定。同時後內側切口要比後側切口小，患肢屈曲位也能使後部肌肉、神經血管處於鬆弛狀態。

手術方法

術中患者仰卧位，透視下從前後位、側位以及斜位評估患肢情況。對於涉及脛骨內側平台的骨折半脫位，骨折可以是完全性（圖1A）或者部分性（圖1B）。脛骨平台內側部分骨折常在斜冠狀面（前內-後外）出現骨折線，並且股骨常緊跟骨折的脛骨內側髁移動，因此剩下的、相連的內側髁和整個外側髁出現向前、向外的半脫位或者全脫位，因此複位的關鍵就是要將脫位的脛骨外側平台複位到股骨髁下面。

圖1 A、完全性脛骨內側平台骨折：冠狀面、矢狀面CT示股骨髁緊跟脛骨內側平台；B、部分性骨折並脫位：軸位CT示脛骨平台雙髁骨折（三部分骨折）並脫位，經過內側平台的骨折線呈斜冠狀面（前內-後外），圖中右側示前面中部的骨折塊以及外側粉碎的骨折塊。

將膝關節屈曲20°-30°，在側位透視下確認股骨髁間窩頂線（Blumensaat線）和股骨滑車溝連接處附近的點（圖2A）。將一個大號的複位鉗一端鉗夾在股骨內側髁中央（Blumensaat線中間）或者橫跨內側關節線（圖2B），另一端鉗夾在脛骨外側平台，這樣就能將半脫位的脛骨外側平台複位到股骨外側髁下方（圖2C）。脛骨外側平台與股骨外側髁對線良好後，脛骨的長度就能恢復，同時可以使脛骨內側平台初步複位到脛骨幹上。複位鉗準確鉗夾後，膝關節可以按需要、任意、安全的進行屈曲，這樣有助於對脛骨內側平台或者平台後內側骨折塊進行複位（圖3）。

圖2 A、側位片示複位鉗鉗夾在股骨內側髁的理想位置上；B、正位片示複位鉗鉗夾（未加壓鉗夾）在股骨內側髁中央和脛骨外側平台的外側中央，此時脛骨外側平台為半脫位伴短縮；C、正位片示複位鉗加壓鉗夾後，半脫位的外側平台複位到股骨外側髁下方。

圖3術中圖示在複位鉗幫助複位下，右側膝關節可安穩地屈曲、外旋，使之更容易暴露脛骨平台的後內側，從而通過小切口利用支撐鋼板進行固定（A為前面觀，B為側面觀）。

通過後內側切口，將腓腸肌內側從脛骨骨膜處推移開，從而顯露後內側骨折塊。通過遠端皮質骨折線來評估複位情況，確認複位良好後，利用一塊預成形的脛骨近端後內側鋼板以支撐方式（buttress mode）進行固定（圖4）。

圖4當脛骨外側平台複位到股骨外側髁下方以及複位鉗位置恰當後，右側膝關節可安穩地屈曲、外旋，從而暴露脛骨平台的後內側，利用一塊預成形鋼板支撐固定後內側骨折塊。

臨床結果

自2007年5月至2012年2月共有25名因脛骨平台骨折並脫位的患者接受手術治療，術中採用上述複位鉗方法進行開放複位、脛骨近端鋼板內固定。所有患者骨折處均能成功複位並固定，沒有患者需接受牽引處理。在為期2年的隨訪中（共有21名完成隨訪），沒有患者骨折處出現複位丟失的情況，也沒有出現置入物失效、翻修手術、全膝關節置換等情況。

討論

當脛骨平台內側骨折後，股骨常緊跟骨折的脛骨內側髁移動，因此脛骨外側髁常出現向前、向外的半脫位或者全脫位，進而可出現患肢短縮，而這些骨折-脫位患者的預後比單純骨折患者的預後更差。因此恢復患肢正常的解剖結構有助於改善患者預後，而將脫位的脛骨外側平台複位到股骨髁下面就是複位脛骨平台、恢復患肢長度的關鍵步驟。

以往的手術治療方案實施相對較難，而利用上述複位鉗可以簡單、有效對骨折並脫位的脛骨平台進行複位以及後續的鋼板固定。當複位鉗準確鉗夾後，膝關節可以按需要、任意、安全的進行屈曲，這樣有助於利用後內側小切口對脛骨內側平台或者平台後內側骨折塊進行複位，隨即可用克氏針、鋼板進行固定。

大號複位鉗鉗夾固定股骨內側髁和脛骨外側髁，可以簡單、有效複位骨折並脫位脛骨平台，而且適用於所有的外側半脫位或全脫位型骨折。

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