學好中醫皮膚性病學的方法

中醫皮膚性病學是中醫外科學的一個重要分支，目前已經發展成為臨床的一級學科，作為一名中醫皮膚科研究生在3年的研究生學習生涯中，如何學好中醫皮膚性病學，做一名基本功紮實、臨床思維廣闊、理論聯繫實際、不斷進取的皮膚科醫生已經成為導師和同學們共同探討的課題。對於這個課題，在此談談個人的粗淺體會同道商榷。

一、重視中醫皮膚性病學基礎知識和技能的學習

皮膚性病學是一門直觀性很強的形態學，也是所有學科中病種最多的學科，約有2000多種，臨床常見者亦有300 多種，皮膚病性病的體征主要通過原發性皮疹與繼發性皮疹來描述，學好皮疹是邁出學會皮膚病性病的第一步，學生應當熟練掌握8個原發性皮疹(斑疹、丘疹、斑塊、風團、結節、水皰、膿皰、囊腫)和10個繼發性皮疹(鱗屑、浸漬、糜爛、苔蘚樣變、抓痕、痂、萎縮、瘢痕)的基本概念，掌握透過皮疹這個現象了解疾病本質的本領，通過望診達到「望而知之」和「司外揣內，見微知著」高超的本領，這是皮膚性病學研究生練就一雙火眼金睛的基本功之一，要做到這點就要體會同一個病的不同皮疹表現，同一皮疹在不同病的異同，多看不同作者編著的皮膚性病學圖譜，多看專業皮膚性病學雜誌的病例報告，比如《臨床皮膚科雜誌》以臨床少見、罕見或容易誤診的病例報告為主，有詳細的臨床表現和病理分析，圖文並茂，很值得皮膚性病學研究生學習。俗話說「百聞不如一見」，皮膚性病科醫生只有多看患者，多看圖譜，才能在腦海中不斷儲存各種皮膚病的信息，從而通過皮疹的望診和辨證達到診治疾病的本領。

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二、衷中參西，樹立正確的整體辨病辨證思維觀

不少皮膚病必須藉助皮膚組織病理、免疫組化、真菌和性病實驗室等領域的知識才能作出正確的診斷，許多皮膚病性病的發病涉及病理學、微生物學、免疫學、分子生物學、遺傳學等諸多領域。發病往往與機體整體密不可分，十分複雜。因此要克服以病論病、單純著眼於皮膚的觀點，樹立「見皮休治皮」的意識和整體的辨病辨證思維觀。絕對不要看到皮疹就想到過敏，吃一片撲爾敏、打一針激素，抹點藥膏了事，而應該認識到皮膚性病學知識的廣闊性、深奧性和複雜性。不具備一定理論基礎和臨床實踐能力，略知皮毛即沾沾自喜，淺浮輒止往往會誤入歧途。事實上，臨床上有很多皮膚病的皮疹只是該病的皮膚表現而已，真正發病的部位在臟腑，比如系統性紅斑狼瘡，面部特徵性的蝶型紅斑是診斷系統性紅斑狼瘡的重要線索，通過狼瘡全套檢查就可以知道患者的臟腑和免疫系統出了嚴重的病變，同時又讓醫患雙方都知道這是一個需要終身治療的疾病，這樣我們就對系統性紅斑狼瘡的診斷和預後有了全面的了解。又如一幼兒同時出現口周皮炎，肢端濕疹樣皮疹，腹瀉，按常規根據皮疹很容易考慮為奶癬(嬰兒濕疹)，但如果我們擁有整體的辨病辨證思維觀，把這幾個體征綜合予以考慮，我們就會給出一個完全不同的診斷-----腸病性肢端皮炎，這是一種常染色體隱性遺傳病，微量元素鋅的缺乏導致該病的發生，補鋅治療有滿意的療效。從上面的例子可以看出，樹立正確的整體辨病辨證思維觀對如何學好皮膚性病學是多麼的重要。

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三、要掌握皮膚病理和真菌、性病的實驗室診斷知識

皮膚組織病理不僅對皮膚病的診斷有價值,而且對了解疾病的發生、發展、轉歸、機體的全身狀態以及對治療方法的選擇均有重要意義，如果不做病理，有很多疑難皮膚病得不到正確的診斷，在治療上無異於瞎子摸象。對真菌學鏡檢、鑒定和性病的實驗室檢查等知識同樣要有一定的了解，不具備皮膚病理和性病真菌實驗室診斷的知識，僅僅靠三個指頭，望聞問切診治疾病，顯然已經落伍於這個時代，既不利於診治，也不利於醫患雙方的溝通，對個人和科室的整體臨床水平、科研能力將大打折扣，將嚴重阻礙科室的進一步發展。認為把西醫的診療方法和技術「拿」過來用就是毀滅中醫的觀點是極端錯誤的，要知道X射線也不是西醫的東西，被現代醫學「拿」過來應用後，誕生了一門新的學科---放射學，極大促進了現代醫學在診斷上的發展。所以只有走中西醫結合的道路，充分運用和發揮中醫藥在治療皮膚病方面的優勢，才是中醫皮膚病學取得跨越式發展的模式。因此蓄納必須的西醫皮膚性病學知識，可以彌補中醫皮膚性病學在診斷上的不足，增加了中醫中藥治療皮膚病性病的病種，樹立和強化了中醫中藥在治療皮膚性病患者的聲譽。同時也為學生在選擇科研課題，樹立立體的科研思維，探索疾病的發病機理、總結導師經驗，開拓新療法、新技術提供了另外的一種解決問題的途徑和思維方法。

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四、善於總結皮膚病性病臨床診治經驗

從皮疹的發生部位診斷皮膚病，例如顏面部多發痤瘡、脂溢性皮炎；小腿好發濕疹、瘙癢症、血管性皮膚病；帶狀皰疹只發身體的一邊；手足口同時起皰疹很可能是手足口病。

從皮疹的類型、形態、顏色診斷皮膚病，例如全身起紅色風團，首先要考慮蕁麻疹；軀幹起丘皰疹，質硬，色紅，多半是丘疹性蕁麻疹；全身出現水皰、丘疹滲出、糜爛、鱗屑等對稱性多形性瘙癢性皮疹，最有可能是濕疹。陰囊起暗紅色結節，皮膚柔嫩部位起隧道，往往是疥瘡特有的臨床表現。

以較單一皮疹為主要臨床表現的皮膚病，要從自覺癥狀，發病部位，實驗室檢測等多個方面鑒別，例如自覺灼痛，沿身體一側呈帶狀分布的群集性皰疹首先要考慮帶狀皰疹；輕微灼痛的口腔粘膜交界處皰疹多是單純皰疹；有冶遊史，發於生殖器部位多無明顯自覺癥狀的皰疹，皰疹病毒抗體陽性則是生殖器皰疹。

用歌訣、成語、俚語等趣味形式來總結某些皮膚病的臨床表現，急性濕疹的臨床表現可總結為為[1]「一多（指多形皮疹）二癢三對稱，暴露（指暴露部位）多發界（指邊界）不清，滲出明顯易複發」，又如水痘的皮疹可概括為「丘皰痂斑，四世同堂」，把水痘分批出現，同一部位同時可見丘疹、皰疹、結痂、紅斑等臨床特點充分展示了出來，讓人過目不忘。

強化記憶某些疾病所特有的以及與其他疾病共有的具有較大診斷價值特徵性皮疹改變，比如同形反應（kobner現象）見於銀屑病、扁平疣、扁平苔蘚、白癜風；Gottron征和眶周出現水腫性紫紅色斑是診斷皮肌炎的特徵性皮疹；雷諾氏征(Raynaud)多見於系統性紅斑狼瘡和系統性硬皮病；人工劃痕征見於人工蕁麻疹，白色劃痕征則見於肥大細胞增生症；白色 Wickham 紋和紫紅色多角形扁平丘疹見於扁平苔蘚。

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五、善於運用比較法[2]診斷皮膚病

皮膚病皮損的表現多種多樣，變化萬千,學習中,通過比較法學習皮膚病很容易抓住重點,把握看似零亂、無規律可尋的知識，培養發現問題、分析問題、解決問題的能力。

橫向比較法 在相同病因或類似病因的皮膚病間,既有相同的癥狀和體征,又有各自不同的特點,想要區分異同,只有進行橫向比較法對比才能突出疾病的特點。比如水痘和帶狀皰疹都是由水痘-帶狀皰疹病毒引起，但兩者的自覺癥狀和皮疹分布特點有很大的區別；單純皰疹和生殖器皰疹皰疹，前者好發口周的皮膚和粘膜交界處，後者好發於生殖器和肛門；淋病和非淋性尿道炎臨床表現的不同主要體現在自覺癥狀和膿液多少方面的區別。

縱向比較法 在病因不同的皮膚病間存在著相互聯繫,可出現相同的癥狀和體征,但又有著各自的特點,這就需要我們採用縱向比較法進行鑒別。比如手癬與手濕疹發病部位均在手，都可出現丘疹、水皰、鱗屑，伴不同程度的瘙癢。但手癬往往只發一隻手，一般無滲出，真菌鏡檢陽性,而手濕疹皮疹多對稱分布，可有滲出，真菌鏡檢陰性。通過縱向比較, 學生學到的不僅僅是皮膚病的知識，而且學會運用疾病間互相聯繫、相互滲透的這種方法，達到培養學生思維能力的目的。

通過相似的臨床表現將不同的皮膚疾病進行聯繫比較，如能引起鱗屑的皮膚病有濕疹、剝脫性角質松解征、手足癬、花斑癬、銀屑病、剝脫性皮炎等等,我們通過這幾種皮膚病進行鑒別、歸納和總結，可以加深對這些皮膚病的診斷。

通過具體的皮膚疾病將學過的一些概念進行聯繫比較,如在學習麻疹、丘疹性蕁麻疹和蕁麻疹的鑒別診斷時，首先要從皮疹的鑒別開始，麻疹的皮疹為紅色斑疹，丘疹性蕁麻疹為丘皰疹，蕁麻疹為風團。通過皮疹的鑒別，既學到了新的知識，又鞏固了總論的理論,達到了全面複習、系統理解的目的,培養了分析問題的能力。

六、掌握外治技術治療皮膚病

外治法是皮膚科重要的治療手段，具有「簡便驗廉」的特點，掌握外治療法對提升臨床技能大有裨益。研究生要熟練掌握常用的中醫皮膚性病科外治療法如穴位敷貼、敷臍療法、中藥敷臉、中藥冷濕敷、艾灸療法、水針療法、拔火罐療法、梅花針扣刺療法，中藥燙療、熏蒸療法等操作規範，也要掌握一些外治小驗方，比如鴉膽子外治疣類皮膚病，白糖、生地龍液外治帶狀皰疹，三黃洗劑和五味消毒飲煎煮液冷濕敷治療滲出性濕疹皮炎等方法，療效可靠，值得臨床進一步研究，加以提高。要熟練掌握外治法，就必須能夠根據皮疹正確選擇恰當的劑型。比如同是急性濕疹（包括其他急性皮炎），如表現為大量滲出、糜爛就應選用溶液冷濕敷，忌用軟膏、酊劑、洗劑、擦劑等劑型，否則會導致病情加重。

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七、掌握經方在皮膚性病科的運用

經方此指漢醫聖張仲景所著《傷寒雜病論》所記載之方劑, 被後世譽為 「方書之祖」， 經方葯簡效宏，具有「普、簡、廉、效」的特點。將其活用於皮膚疾患，若辨證準確，方證對應，常獲佳效。要想儘快走入中醫皮膚性病科臨床，早日成為一名合格的皮膚性病科醫生，就要從運用經方治療皮膚性病科常見病多發病處著手。比如應用桂枝湯加減可治療蕁麻疹；麻黃連翹赤小豆湯化裁治療濕疹；桂枝茯苓丸化裁治療過敏性紫癜、結節性紅斑；茵陳蒿湯化裁治療痤瘡；當歸四逆湯治療寒冷性蕁麻疹、凍瘡、硬皮病均有很好的臨床療效。要學好經方，用好經方，首先要誦讀經典，必須能夠熟讀或背誦《傷寒雜病論》的條文，掌握其內涵，探尋規律，借鑒前輩的經驗和自己的悟性在實踐中反覆體驗，總結經驗，逐漸摸索出一些經方治療皮膚病的經驗，最終達到得其精要，也為日後研究疑難病症打下了臨床基礎。

參考文獻

[1]夏應魁.怎樣學好皮膚性病學做一名優秀的皮膚科醫生［J］.中國皮膚性病學雜誌，2005，19（1）：1-2，18.

[2]李運模.比較教學法論略［J］.中南民族學院學報(人文科學版),2000 ,20(3) : 125～127.