【十年西部長城會】楊傑孚：2016年ESC急性和慢性心力衰竭診治指南解讀

作者：楊傑孚(衛生部北京醫院)2016年5月21日在義大利佛羅倫薩召開的歐洲心力衰竭（簡稱心衰）年會上，歐洲心臟病協會（ESC）發布了最新急性和慢性心衰診治指南。近30年的循證醫學證實心衰已成為可預防和可治療的疾病，新指南根據心衰領域的最新臨床研究證據，對心衰定義、分類、診斷、預防、治療、管理等內容均作了全面清晰的闡述，目的在於幫助醫務人員在進行心衰診治決策時能夠基於最好的循證醫學證據。一、新指南的亮點與2012年歐洲心衰診治指南相比，新指南主要有如下方面更新：1.提出新的術語——射血分數處於中間範圍的心衰（HF with midrange EF, HFmrEF），即左室射血分數（LVEF）位於40％～49％的心衰患者，以促進對這組患者的臨床特徵、病理生理特點和治療策略展開研究；2.射血分數降低的心衰（HFrEF, LVEF<40％）、HFmrEF、射血分數保留的心衰（HFpEF, LVEF≥50％）的診斷標準； 3.新的心衰（非急性狀態）診斷流程；4.強調預防或延緩心衰的發生髮展，在癥狀出現之前預防患者死亡；5.推薦心衰治療新葯血管緊張素受體腦啡肽酶抑製劑（ARNI）；6.修改了心臟再同步化治療的適應症；7.與急性冠脈綜合征相似，「及時治療」（time-to-treatment）的理念在急性心衰中非常重要，強調所有疑診急性心衰的患者在進行相關檢查的同時就應儘早啟動適當的治療；8. 新的急性心衰診治流程。二、心衰的診斷心衰（非急性）診斷流程，新流程主要基於心衰的臨床可能性（病史、體格檢查和心電圖）、利鈉肽檢測和超聲心動圖的評估。根據LVEF將心衰分成三種類型： HFrEF 、HFmrEF、HFpEF。HFpEF的診斷仍然是有挑戰性的，因此新指南對臨床診斷HFpEF給與了比較實用的建議，其診斷依據包括：1.心衰的癥狀或體征；2.LVEF≥50％；3.BNP>35 pg/ml或NT-proBNP>125 pg/ml；4.有心臟結構及功能異常的證據：左室肥厚和/或左房擴大；舒張功能異常(E/e』≥13或平均e』＜9cm/s），等。在診斷不明確時可進行負荷超聲心動圖或有創檢查明確左室充盈壓是否升高。三、重視心衰的預防和改善無癥狀左室收縮功能異常者的預後新指南強調針對心衰危險因素或無癥狀左室收縮功能進行治療能夠預防或延緩心衰的發生髮展和改善預後，包括：1.治療高血壓；2.冠心病或具有冠心病高危因素者應用他汀治療；3.戒煙限酒；4.治療肥胖與糖代謝異常；5.2型糖尿病患者應用恩格列凈；6.無癥狀左室收縮功能異常者使用ACEI；7.穩定的冠心病患者使用ACEI；8.無癥狀左室收縮功能異常並伴心肌梗死史的患者應用β受體阻滯劑；9. 植入式心臟轉復除顫器（ICD）能預防無癥狀左室收縮功能異常患者發生猝死並延長生命，其適應症是1）急性心肌梗死至少40天後、LVEF≤30％的患者；2）非缺血性擴張型心肌病（LVEF≤30％）的患者，經過最佳藥物治療後。四、HFrEF的藥物治療HFrEF藥物治療的目的是改善臨床癥狀和功能狀態、提高生活質量、預防心衰再住院、降低死亡率。所有有癥狀的HFrEF患者，應推薦ACEI（如不能耐受ACEI則選用ARB）、醛固酮受體拮抗劑、β受體阻滯劑，以改善生存率，除非有禁忌證或不能耐受。一旦HFrEF診斷成立，應儘早使用ACEI及β受體阻滯劑。在有淤血癥狀和體征的心衰患者中，推薦使用利尿劑以改善癥狀和運動耐量。如果患者接受上述治療後仍持續有癥狀，建議用ARNI（Entresto，LCZ696）代替ACEI；若β受體阻滯劑已達到推薦劑量或最大耐受劑量，竇性心率≥70次/分，LVEF≤35％，宜考慮加用依法布雷定。PARADIGM-HF試驗中，納入了射血分數降低的心衰患者8442例，隨機接受LCZ696及依那普利治療，中位隨訪時間27個月，主要終點包括心血管死亡和因心衰住院。LCZ696組主要終點事件發生率為21.8％，顯著低於依那普利組（26.5％）。SHIFT研究顯示，與標準治療組比較，伊伐布雷定組使心血管死亡和心衰惡化住院的相對風險降低18％，患者左室功能和生活質量均顯著改善。新指南對慢性HFrEF的治療流程進行了優化，直觀、可操作性強，並強調治療藥物應達靶劑量，以使患者最大獲益。五、心臟再同步化治療經過選擇的合適患者中，心臟再同步化治療（CRT）能改善心臟功能和癥狀，降低死亡率，是近年來心衰治療的重要進展之一。新指南對CRT適應證進行了修改。推薦在進行優化藥物治療後，仍有癥狀且LVEF≤35％，竇性心律，QRS波群寬度≥130ms且呈左束支傳導阻滯形態的心衰患者中植入CRT（I類推薦）。對於HFrEF患者，無論NYHA分級如何，若存在心室起搏適應證和高度房室傳導阻滯，推薦CRT而不是右心室起搏（包括房顫患者）（I類推薦）。竇性心律、非LBBB圖形QRS波時限≥150 ms、LVEF≤35％、有癥狀的患者可考慮植入CRT（IIa，B）。LVEF≤35％，QRS波群寬度≥130ms，NYHA III級或IVa級患者可考慮植入CRT，如果是房顫患者，應採取相應的措施保證雙心室起搏或者預期患者將恢復竇律（IIa，B）。QRS波群寬度<130ms是植入CRT的禁忌證。六、急性心衰的早期管理對於急性心衰患者，應積極查找誘因。所有急性呼吸困難和疑診急性心衰患者均推薦檢測血漿利鈉肽水平，以幫助鑒別急性心衰和非心臟原因的急性呼吸困難，界值為：BNP＞100pg/mL，NT-proBNP＞300 pg/mL。但需要鑒別非心臟原因引起的利鈉肽水平的增高。新指南強調應該盡量縮短確立診斷及開始治療的時間。在急性心衰的早期階段，如果患者存在心原性休克或呼吸衰竭，需儘早提供循環支持和/或通氣支持。應迅速識別威脅生命的臨床情況或誘因（急性冠脈綜合症、高血壓急症、心律失常、急性機械併發症、急性肺栓塞），並給予指南推薦的針對性治療。在急性心衰的早期階段，應根據臨床評估（如是否存在淤血和低灌注）選擇最優化的治療策略。值得注意的是，低灌注並不等同於低血壓，但是低灌注往往伴隨著低血壓。七、優化心衰的管理新指南強調，心衰的管理應當多學科團隊合作，以充分降低心衰再住院及死亡風險。心衰的管理涉及住院前、住院中、出院後的多個環節，包括健康教育、優化心衰治療流程、社會支持、精神心理支持、隨訪等，應重視醫院與社區心衰管理的「無縫」對接。2016年ESC急性和慢性心衰診治指南總結心衰領域的相關臨床研究證據、遵循實用性、有效性的原則，對心衰診治手段進行了風險獲益評估，幫助醫務人員選擇合適的治療策略。該指南對於加強和改善我國心衰患者的管理也有很大的借鑒意義。值得一提的是，指南提供的僅是治療原則，臨床醫師在臨床實踐中，面對具體心衰患者時，應當根據個體化原則，制定恰當的診療策略和方案。點擊下方二維碼獲取更多資源

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