中藥調周法的臨床應用

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中藥調周法的臨床應用1樓

發表於 2007-6-20 22:25 | 只看該作者 | 倒序看帖 | 列印

中藥調周法的臨床應用 http://www.wy120.com 南昌市第五醫院生殖醫學科詹耀球　　中藥調周法即應用中藥調理月經周期的方法。它是根據中醫月經周期四個時期陰陽消長轉化理論而立治。行經期，重陽必陰，是陽轉陰，排出經血的時期；經後期，陰長陽消，陰長至重，促進精卵發育成熟；經間期，重陰必陽，是陰轉陽，排出精卵的時期；經前期，陽長陰消，陽長至重，溫煦子宮，為受孕或排經的生理服務。臨床應順應這四期生理特點，注重各期中初、中、末三個時期的不同，抓住周期中轉化節律的某一關鍵時刻論治。同時注意心理調節，利用關鍵時刻的影響，可取事半功倍之療效。行經期治法 1、一般調經　　行經期的表象是排泄經血，實質是陽氣下泄，讓位於陰，一般有3～5～7天時間，多用理氣行滯與活血化瘀的方葯。初期極為短暫，一般1天，有的僅半天，偶或2天。因經血初動，應理氣調血，偏於理氣，以四制或七制香附丸加減。藥用制香附9g，青陳皮、烏葯、片薑黃各6g，川斷，當歸、赤芍、澤蘭葉各10g；中期是排經高峰期，一般2天，甚至3天，也有的1天。應活血調經，以五味調經散加減。藥用當歸、赤芍、丹參、山楂、艾葉各10g，益母草15g；如轉化不利，排經不暢，可在中期加服1劑，日服4次；末期較長，一般2～4天，也有1天。因殘餘經血待排，而子宮內包括沖任血海已開始生新，隨末期時間後移，生新漸佔主導，故治療上應把生新放在主要地位，祛除陳瘀為次要。治法是滋陰和瘀，以歸芍地黃湯加減。藥用當歸、赤白芍、山藥、生地、山楂、丹皮、茯苓、澤瀉各10g，益母草15g。2、臨證辯治　　如經量多、有腐肉樣血塊，伴小腹脹痛，屬膜樣痛經，適用逐瘀破膜法。方用逐瘀脫膜湯。藥用肉桂、五靈脂、三棱、莪術、炒當歸、赤芍、白芍、廣木香、延胡索、川斷、益母草、茯苓等。一般在行經初、中期服用，末期停服。如末期仍有小腹痛，下膜樣血塊者，可減量服至行經期結束；如月經後期，或經期失調，經量偏少或偏多，色紫暗有血塊，小腹脹痛有冷感的痛經，適用溫經止痛法，方用溫經化瘀、和絡止痛的痛經湯，藥用鉤藤、丹皮，丹參，赤芍，廣木香、延胡索、桂枝、肉桂、茯苓，益母草等。一般在行經初、中期服用，末期停服。但末期仍有小腹痛者，可續服至經期結束停服。　　如月經先期、量多、色紅、有血塊，或周期失調，經量多的功血。適用清肝調經法，方用清熱調肝、化瘀止血的丹梔逍遙散，或固經丸合加味失笑散。藥用黑山梔、丹皮炭、黑當歸、白芍、荊芥、炒黃芩、炒五靈脂、炒蒲黃、茯苓、大小薊等。一般在行經中末期服用，如初期量多亦可服；如經量多，色淡紅，無血塊，伴有腹脹便溏，神疲乏力等，屬於功能性子宮出血。適用補氣調經法，方用補氣健脾、養血調經的歸脾丸，或香砂六君湯，但必合失笑散加味。藥用党參、炒白朮、黃芪、煨木香、砂仁、荊芥炭、炒五靈脂、蒲黃等。行經早中期為主，末期亦能服。　　如經量少，色淡，質粘膩，或挾痰狀血塊，小腹作脹，經行不暢，形體肥胖，屬肥胖型（痰濕證型）月經失調。適用化痰利濕法，方用化痰利濕活血的越鞠二陳湯合澤葉湯。藥用制蒼朮、制香附、丹皮、山楂、陳皮、制半夏、制南星、澤蘭葉、赤芍、茯苓、益母草等。行經期早中末均可服。不過短期內未必顯效，必於經後期滋陰助陽，經間期補腎促排卵，才能取得效果。痰濕偏盛者，需用防風通聖丸、礞石滾痰丸瀉之，同時結合血府逐瘀湯，加大化痰通經的藥力，以推動行經期的轉化。　　如經行不暢、量甚少、點滴不下，經期延長，BBT下降不著，或降而復升，屬於現代醫學的黃體功能萎縮不全。此為重陽太過，轉化不利，與心肝火甚有關，應先清降通瘀。適用清降逐瘀法，方用清心降火、行血逐瘀的益腎通經湯，藥用柏子仁、丹參、鉤藤、黃連、澤蘭葉、牛膝、茺蔚子、生茜草、川斷、赤芍、桃仁等。行經期早中末均可服。如效欠佳，可用清瀉法，取張子和的三和飲、玉燭散，按熱涸閉經治療，藥用薄荷、山梔、連翹、荊芥、大黃、芒硝、丹參、赤芍、石膏、生地、澤蘭葉等。務必把過盛的陽氣、心肝鬱火瀉下降下，隨經血而排出，始能達到轉化。經後期治法 1 、一般治則　　是血中養陰，陰中育精，以滋陰為主，適時補陽。一般7～12天，或達13～14天，其中初、中期較長，末期較短，調治各有側重。初期：陰長初始，水平很低，應養血滋陰，歸芍地黃湯加味，藥用炒當歸、白芍、熟地、澤瀉、茯苓、山藥、丹皮、焦山楂、懷牛膝、墨旱蓮各10g，女貞子15g。如陰虛明顯，肝腎虧損重者，須選用補陰較好的二甲地黃湯：炙龜甲、炙鱉甲、女貞子、淮牛膝、山萸肉、熟地、茯苓、山藥、丹皮等。方中龜甲滋陰補腎，鱉甲滋陰養肝，合熟地、山藥、山萸肉、牛膝等大補肝腎，較為合拍。兩方也可用於經後中期。如脾胃薄弱者，先調脾胃，或兼調脾胃，視情而定。前人有熟地合砂仁同用，以防熟地滋膩，影響脾運。素有便溏者，應去當歸，因當歸合熟地更易引起腹脹便溏，非不得已時勿用；中期：陰長有了一定水平，但仍需補陰，特別要補養動態的陰。故應滋陰養血，佐以補陽，對提高陰長水平，較他法為佳。方用歸芍地黃湯合菟蓉散合劑。藥用當歸、白芍、山萸肉、熟地、茯苓、山藥、丹皮、焦山楂、懷牛膝、墨旱蓮、川斷、菟絲子、各10g，女貞子15g。肉蓯蓉或巴戟天6g等。陰虛兼陽虛之經後初期亦可用；末期：宜滋陰助陽並重，陰陽並補。但目的仍在補陰，故選助陽葯時，宜選其平和之品。本法也適用陰虛兼陽虛者的經後中期治療。方用歸芍地黃湯合五子補腎丸加減，藥用炒當歸、赤白芍、山萸肉、熟地、茯苓、山藥、丹皮、川斷、菟絲子、肉蓯蓉、梔子、覆盆子、韭菜子各10g，女貞子15g等。本方把助陽葯增加到幾乎與滋陰葯同等地位，是末期陰長要接近重陰，需高水平陽的化生。較高水平的陰要上升到重陰，非有較高水平的陽參加不可。夏桂成教授對少數人使用衝擊法，即在本方中加入巴戟天、黃芪、紅花，量宜小以促之，目的是通過陽的升動，使陰長衝擊達重陰，暫服即止，過則傷陰。2 臨證辯治　　因血滯、血瘀所致精卵發育欠佳或排卵功能不良的不孕症。可用活血生精湯，此方清化扶正，滋陰活血，雙相調節精卵發育。藥用炒當歸、赤白芍、山萸肉、山藥、炙鱉甲、五靈脂、紅花、益母草、山楂、甘草等。五靈脂、紅花用量宜輕，必要時加蜈蚣少量。行經末期即應開始服，直服至經後中期。　　凡女子腹脹矢氣頻頻，或服滋陰葯後腹脹明顯，或腹鳴便溏，屬脾胃失和致陰血不足、不能養精。適用健脾養精法。方用參苓白朮散、資生健脾丸加減。藥用太子參、白朮、廣木香、薏苡仁、桔梗、陳皮、炒谷芽、建蓮肉、山萸肉、茯苓、山藥等。經後中末期須加入川斷、菟絲子。心煩寐差者，以資生健脾丸加減為合。腹泄有冷感者，應去山藥、桔梗，加六曲、炮姜，使脾運健旺，不補陰而陰自復。本方健脾滋陰重在健脾，以後天水谷之精以養先天之陰精，保證脾胃正常運化非常重要。　　因心神妄動致陰精耗損的失眠、不孕症、經前期緊張綜合征等，適用寧心安神、收斂陰精的寧心斂精湯，藥用龜甲、牡蠣、炒棗仁、蓮子心、五味子、生地、夜交藤、山萸肉、茯苓、山藥等。經後中末期加川斷、菟絲子等。　　因肝鬱化火致月經先期、量多，以及焦慮症、不孕症。適用清肝保精法，方用清肝解郁滋陰養血的婦孕湯，藥用炒當歸、白芍、炒柴胡、廣鬱金、鉤藤、丹皮、炒山梔、山藥、山萸肉等。經後中末期加桑寄生、熟地、菟絲子。尚需心理疏導才有良效。3 、陽消失常的調治　　如陽消太過，或素體陽虛，必然影響陰長。此非滋陰養血所能治，當扶陽推動陰長。但經後期以陰血為主，故扶陽以平補為要，方選菟蓉散、五子補腎丸等。加入川斷、菟絲子等。　　如陽消不及，致陽有餘，或稟賦陽盛，嗜食辛辣，陽有餘則化火，火旺必耗陰，不僅陰長不及，反致倒退為消。故清熱抑陽，扶助陰血，適用兩地湯，藥用地骨皮、大生地、玄參、白芍、山藥、丹皮、茯苓、麥冬、天花粉等。　　如陽火過旺，當瀉火堅陰，適用知柏地黃湯加減，必要時加大黃、黃連等，如兼脾胃不和、濕熱內阻，隨證加健脾清利之品。經間期治法 1、一般治則　　經間期是陰陽交替，血氣活動明顯的節律時期，與行經期同屬轉化期，不同的是行經期重陽必陰，由陽轉陰，活動的結果是排出經血，並呈下行性活動。而經間期是重陰必陽，由陰轉陽，活動的結果是排出卵子，並呈左右上升性活動。經間排卵只有1天或數小時，但出現排卵癥候前後時間可達3～5天，有的7天，可通過基礎體溫、宮頸粘液塗片及尿LH檢查、B超追蹤等證實，故可分為初、中、末三期治療。初期以滋陰為主，佐以助陽，兼調氣血，用補腎促排卵湯，藥用當歸、赤白芍、山藥、生地、丹皮、茯苓、續斷、菟絲子各10g，紅花6g；中期以調血通絡為主，佐以補腎，用排卵湯，藥用當歸、赤白芍、丹參、澤蘭葉、續斷各10g，充蔚子15g；末期應陰陽並補，偏於補陽，用促黃湯加減，藥用炙鱉甲15g，丹參、枸杞子、女貞子、山藥、續斷、菟絲子、肉蓯蓉、仙靈脾各10g。其他治法如溫經，化痰，清利，調心等可臨證採用，對轉化排卵過甚者，當清熱補氣以調節之。 2、常用促排卵法　　①活血化瘀促排卵方用排卵湯，藥用當歸、丹參、赤芍、澤蘭葉、茺蔚子、紅花、香附等，因經間期血氣活動特點呈左右上升性，故方中加入川芎、五靈脂、生山楂更好。又因經間排卵極為短暫，為爭取短暫時間內較快地發揮藥力，可加用復方當歸注射液，每日1次，每次4～10ml，經間期連用，發揮作用快。使用活血化瘀葯，須有重陰基礎，成熟的卵子，在重陰必陽的前提下進行，否則難成功。如在活血化瘀方葯中加續斷、熟地等效更佳。　　②滋陰調神，活血化瘀中國女性多有重陰不足，常與心腎交濟不佳有關，而心神是駕馭腎精，開啟子宮的所在。所以滋陰寧神，調達心氣，不僅可提高腎陰水平，且有助血氣活動。方用益腎通經湯。藥用丹參、赤白芍、熟地、續斷、懷牛膝、香附、茺蔚子、五靈脂、合歡皮、茯苓等。排卵障礙與心腎子宮生殖軸的關係很大，本方是從心腎子宮生殖軸的陰分論治。經間期用滋陰葯，不能靜補要動態補陰，選擇有流動性能的補陰葯。靜態補陰葯會牽制活血化瘀葯的流動性，故方中加柏子仁、鱉甲等更宜。　　③補腎活血促排卵不排卵多因重陰不足，而重陰不足又與陽不足有關。適用補腎活血促排卵湯。藥用炒當歸、赤白芍、山萸肉、熟地、茯苓、山藥、丹皮、續斷、菟絲子、五靈脂、紅花等。方中滋養腎陰葯提高重陰水平；活血化瘀葯促血氣活動，達轉化排卵；補陽葯助陽氣內動，有利陽長，且有助活血化瘀葯的推動作用。處方合理，照顧周到。本方與上方有偏陰偏陽之不同。益腎通經湯偏於滋陰，本方偏於補陽，但為陰中補陽，故臨床效佳，在不孕症中最常用。3、轉化不利排卵障礙的臨證辯治　　轉化不利有兩種情況：一是陰精較虛，未達重陰。當以大補陰精，可按經後期法論治，但要加強補陽葯；二是陰精達重而不轉化。應先加強活血通絡，促動沖任血氣呈顯著活動。具體治法臨證議定。　　如經間期白帶多，腰酸，少腹脹痛，有冷感，BBT高低溫相均偏低，或伴少腹症瘕等。屬陽虛寒勝證，適用溫陽活血法。方用溫經湯合桂枝茯苓丸加減。藥用炒當歸、赤白芍、熟地、茯苓、山藥、丹皮、續斷、川桂枝、肉桂、五靈脂、桃仁等。如腰酸明顯，BBT高溫相偏低偏短，加紫石英、仙靈脾等。確診為內膜異位症者，除加強補陽葯外，還須加入延胡、石打穿等。如經間期帶下或多或少，少者指錦絲狀帶下，多者指混濁性帶下，形體肥胖，腹脹，大便易溏等，屬痰濕脂肪蘊阻所致排卵功能不良，適用化痰燥濕法。方用越鞠二陳湯加活血化瘀之品，藥用制蒼朮，制香附、山楂、陳皮、制南星、丹參、川芎、赤白芍、茯苓、丹皮、續斷、五靈脂等。痰脂蘊阻，形體肥胖者，服此類方葯，須有一定量的錦絲狀帶下，效果頗佳。如錦絲帶下過少，不宜服用此方，應著重經後期治療，奠定滋陰養血基礎，待有一定量錦絲狀帶下，再開始服用本方，同時測BBT及B超觀察排卵及臨床效果。如濕熱較甚，排卵障礙，有黃白帶下、赤白帶下、腰酸、少腹脹痛、納欠、苔黃白膩厚，婦科檢查為盆腔炎者。適用清利濕熱法，方用復方紅藤煎合四妙丸加減，藥用紅藤、敗醬草、黃柏、牛膝、馬鞭草、扁蓄、桑寄生、制蒼朮、丹參、赤白芍、五靈脂等。臨證有重陰不足可加炙鱉甲、川斷、山藥等，大便偏干偏堅加生地、大黃等。　　胸悶不舒，心情不暢，腰酸腹脹，夜寐差，帶下少，BBT低溫相呈不規則波浪狀，屬心肝氣鬱，心神失寧，影響排卵。適用寧神調心法，方用調心神降心氣的遠志菖蒲飲，藥用炙遠志、石菖蒲、廣鬱金、丹參、赤白芍、五靈脂、柏子仁、合歡皮、川斷、川芎等。精（卵）的成熟及順利排出與心腦神明的駕馭關係較大，安全期的突然排卵，即與心腦神明有關。如能在上方中另入紫河車或紫石英、紅花等更合。4、轉化排卵太過的臨證辯治　　多見月經先期，經量偏多，需用調節排卵法抑之斂之，收之攝之。　　①清火解郁法主治肝鬱化火致經間期出血及經間期過早，臨證月經先期，量多，或經間期出血稍多，伴有胸悶煩躁，乳房乳頭脹痛，頭昏失眠等證。適用丹梔逍遙散合鉤藤湯，藥用鉤藤、白蒺藜、炒山梔、丹皮、白芍、生地、茯苓、炒柴胡、蓮子心、鹿銜草等。鉤藤、鹿銜草用量宜大。清心肝之火，安定神魂，以靜制動，有時需加炒棗仁、青龍齒、左牡蠣等。　　②滋陰降火法主治陰虛火旺所致轉化排卵加快，證見月經先期量多、胸悶煩躁、性慾亢進、帶下偏多、面部痤瘡等。常用《傅青主女科》清經散，藥用地骨皮、青蒿、黃柏、丹皮、大生地、白芍、茯苓、鉤藤、碧玉散等。雌激素水平稍低或過高，均可表現為陰虛火旺證候，故滋陰降火有雙相調節作用。但本方原意僅指雌激素水平過高之謂。　　③補氣固經法主治氣虛所致代償性加快的轉化和排卵。因氣虛子宮收縮乏力，證見月經先期量多，頭暈神疲，腹脹便溏等。方用健固湯加減，藥用党參、黃芪、白朮、茯苓、煨木香、砂仁、炒川斷、補骨脂、炙甘草、荊芥等。經前期治法 1、一般治則　　扶助陽長，維持陽長至重，在保持重陽延續的前提下，兼用理氣，以利轉化，排出經血。一般經歷12～14天，初、中、末三個階段，初、中期較短，末期偏長。本期病理以陽長不及較多，也有陰不助陽，以致陽虛等本質上的不足，還有現象上的熱證實證，以及夾痰夾脂夾瘀等不同。治法上以補陽為主，初期應養血補陽，毓麟珠加減，藥用當歸、白芍、山藥、丹皮、茯苓、續斷、肉蓯蓉、菟絲子各10g；中期補陽疏肝，上方合逍遙散進退，加巴戟天9g，炒柴胡5g，荊芥6g，紫河車10g；末期補陽疏肝、理氣調經，毓麟珠合七制香附丸加減，即上方加巴戟天、制香附各9g，廣鬱金、青陳皮各6g，紫河車、丹參各10g。臨證兼用理氣、活血、化痰、利濕、清肝等法，亦有泄陽轉陽以治有餘。如經前期過長，BBT高溫相超過16天者，需排除早孕。2、常用助陽法　　①陰中求陽即水中補火法。方用右歸丸加減，一般去桂附，藥用炒當歸、赤白芍、山萸肉、乾地黃、茯苓、山藥、丹皮、川斷、菟絲子、鹿角片、巴戟天等。方中當歸、熟地是右歸主葯，有熟地就保留了右歸水中補火之意；川斷、菟絲子、鹿角片溫補腎陽，鹿角片促BBT上升及維持高溫相有重要意義，是功能性不孕症的有效藥物。服藥按BBT高溫時限。如經前末期出現各種不同癥狀，可隨證加減。　　②血中補陽即補血補陽法。女子以血為主，子宮沖任以血為用，陰陽消長轉化節律亦在血中進行，故陽有不足，血中補之。常用張景岳的毓麟珠，藥用炒當歸、赤白芍、茯苓、山藥、丹皮、川斷、菟絲子、白朮、太子參、鹿角片、杞子等。BBT高溫相開始服藥，至BBT高溫相下降，月經來潮停。經前末期是重陽延續的波動時期，較多患者心肝鬱火明顯，方用調經種玉丸較毓麟珠更為合適，藥用當歸、白芍、川芎、熟地、茯苓、川斷、杜仲、白朮、丹參、制香附、紫石英等。如加鉤藤、丹皮則更好。　　③氣中扶陽即脾腎雙補法。不孕患者常見脾腎不足，氣中陽虛，流產、滑胎中更多見。凡腹脹矢氣，大便偏溏，小腹冷感，經期腰疼，大便先硬後溏等，均屬脾腎不足，需溫補脾腎。方用《傅青主女科》健固湯、溫土毓麟湯加減，藥用党參、炒白朮、山藥、神曲、茯苓、巴戟天、覆盆子、菟絲子、鹿角片等。腎虛明顯者，加杜仲、補骨脂等；脾虛明顯者，加煨木香、炙黃芪、砂蔻仁等。經前末期隨證加減。就不孕證而言，脾腎不足，治在於腎，重在溫補腎陽，方中重用巴戟天、覆盆子，並加鹿角片等，意在氣中補陽，暖宮種子。3、常用兼治法　　①疏肝理氣方用越鞠丸加減，藥用制香附、山楂、丹皮、制蒼朮、青陳皮、廣鬱金、綠萼梅等。經前期特別是末期，氣鬱頗為多見，兼用下氣，很有必要，不僅緩解癥狀，且有助於調經，在理氣並調經葯中，香附首選，次為廣鬱金、柴胡等。　　②活血調經方用澤蘭葉湯加減，藥用澤蘭葉、丹參、赤芍、五靈脂、山楂等。用量宜輕，經前末期服。用於月經量少後期等病症的治療，特別是經量少，經期有的僅1天，不在經前期服調經葯，等待經期服藥時間上不允許。此外，本方除活血調經外，尚有利濕濁和脾胃的作用，在一定程度上對助陽有益。方中澤蘭葉、丹參，必要時加川牛膝有引經血下行的意義，亦有利於經前期熱症的減輕。　　③利濕祛濁適用於經前末期，此時陽長至重，經血中含有相當量的水濕津液，加之未孕精卵，敗精化濁，均需排除和吸收。方用四苓散加減，藥用澤瀉、苡仁、牛膝、制蒼朮等。如有盆腔或宮頸、陰道等炎症者，加土茯苓、敗醬草、晚蠶沙、車前子等。　　④化痰減脂、因痰脂蘊阻者，表現為月經不調和肥胖。治法上必須補腎調周以治本、化痰減脂以治標。治標者有蒼附導痰湯、啟宮丸、消脂膜導痰湯等。臨床常用越鞠二陳湯加減，藥用制蒼朮、制香附、廣陳皮、制半夏、茯苓、制南星、炒枳殼、六曲。服法按助陽法。　　痰脂蘊阻，月經失調者，朱丹溪創有六郁湯痰郁方，藥用海浮石、制香附、制南星、瓜蔞。又有潤下方，藥用南星、制半夏、桔紅、黃芩、黃連，一反辛香溫燥之弊，與婦科臨床頗為吻合。《濟陰綱目》的消脂膜導痰湯，藥用姜半夏、車前子，從祛風勝濕以化痰脂，開闢了又一化痰減脂法。體質壯健者，也常佐以防風通聖丸服之。　　⑤清肝寧心即在助陽的前提下，兼用安定心肝神魂，以利調經的方法。方有鉤藤湯、丹梔逍遙散、清心蓮子飲等。偏肝旺者，以丹梔逍遙散加鉤藤、白蒺藜等；偏心火旺者，清心蓮子飲加鉤藤、紫貝齒、黛燈心等。調治得當，並有控制出血的作用。4、糾正長消過甚的治法　　對少數經前期長消過甚者，需用抑製法糾正。如陽長有餘，重陽偏甚，心肝氣火有餘，BBT高溫相偏高，煩熱口渴便秘者，常用清熱泄陽法，方用芩連四物湯，藥用黃連、黃芩、生地、赤白芍、山藥、丹皮、茯苓、鉤藤、白蒺藜、丹參、炒枳實等，經前末期服用。如熱盛者，可用三和飲，即四物湯合涼膈散，必須用大黃或芒硝以泄之；如陰不消，陽長緩慢，甚或不長，而陰有餘者，可用滋陰活血促轉化法，即用活血潤燥生津湯，藥用乾地黃、當歸、赤白芍、桃仁、紅花、川斷、五靈脂；如內有濕濁，影響陰轉陽者，可用助陽利濕，活血促轉化的方葯，藥用丹參、赤白芍、制蒼白朮、川斷、巴戟天、紫石英、五靈脂、紅花、苡仁、茯苓等。