糖尿病腎病的診斷與治療

糖尿病腎病的診斷與治療

山東省昌邑市人民醫院 261300 李森國 李新東

中華實用醫學2002年第4卷第24期

1 DN的臨床表現與分期

1.1Ⅰ期臨床表現 GFR↑、腎體積增大、RPF和腎小球毛紉血管灌注及內壓↑；DN受累初期改變與高血糖水平一致，系可逆，無明顯組織病理學損害，血壓正常。

1.2 Ⅱ期(正常白蛋白尿期)臨床表現 尿白蛋白排出率(UAE)正常(＜20ug／min或＜30mg／24h)；小球結構出現改變：GBM增厚，系膜基質增加；GFR＞15ml／min和UAE＞30ug／min易發展為臨床DN。血壓正常。

1.3 Ⅲ期臨床表現及組織病理變化 微量白蛋白尿；病程多＞5年；UAE持續高於20-200ug／min(30—30mg／24h)；GFR大致正常(130ml／min)，血壓可輕度升高。組織病理變化：GBM增厚和系膜基質增加更加明顯，已有小球結節性和瀰漫性病變以及小動脈玻璃樣變，開始出現小球荒廢。

1.4 Ⅳ期(臨床DN，大量白蛋白尿期)臨床表現 UAE＞200ug／min；或持續尿蛋白＞0.5g，非選擇性蛋白尿；大多數患者肌酐尚正常；Ⅳ期水腫較重，對利尿劑反應差，原因：①低血漿白蛋白；②水鈉瀦留較其他原因的NS嚴重；③腎小管功能障礙出現較早，程度與血糖水平直接相關，(近曲小管對水鈉以及糖重吸收)。上述過程減少了遠端腎小管鈉的排泄，刺激管-球反饋機制使GFR減少。④1型DM注射胰島素，2型DM本身的高胰島素血症可直接增加遠曲小管對鈉的重吸收，加重水腫。部分DN患者GFR在20-40ml／min水平就會發生明顯的高鉀血症，高血鉀高氯性酸中毒，即Ⅳ型腎小管性酸中毒，大多伴有低腎素和低醛固酮血症。組織病理變化：GBM明顯增厚，系膜基質明顯增寬，荒廢小球約佔1／3。常合併微血管併發症：視網膜病變，周圍神經病變(膀胱植物神經病變，尿瀦留引起梗阻性腎病等)。晚期DN常合併冠心病、腦血管病和周圍血管病變，這些腎外合併症的存在不僅導致此期患者死亡率高，而且也給進入ESRD患者替代治療帶來困難。

1.5 Ⅴ期(終末期腎功能衰竭，尿毒症期，ESRD)臨床表現 出現氮質血症，GFR進行性下降，蛋白尿往往持續存在，不斷加重，亦可能因腎小球荒廢而減少。高血壓、低白蛋白血症，水腫，腎小球廣泛硬化。

2 DN診斷與鑒別診斷

2.1 DN診斷與鑒別診斷 早期DN診斷：即微量蛋白尿期，UAE20—200ug／min(相當於30—300mg／24h)，6個月內連續查3次尿，其中2次UAE20—200ug／min方可診斷。

2.2鑒別診斷 排除其他引起蛋白尿的原因，DN蛋白尿排出不因腎功能惡化而減少，通常無血尿，肉眼或鏡下血尿：腎乳頭壞死、腎腫瘤或其他增生性腎小球腎炎，後者有腎穿刺指征。狼瘡性腎炎，慢性腎小球腎炎，腎病綜合征可與DM同時存在造成DN的診斷困難。

3 DN的發病機制

①高血糖導致的腎血流動力學改變。健康人持續靜脈滴注高滲葡萄糖，GFR就增高，表明高血糖直接可引起腎內血流高灌注、高血壓及高濾過。在DM時除胰島素絕對或相對不足外，從同時存在胰高血糖素、生長激素及胰島素樣生長因子(IGF-1)等分泌增多，這些物質均可使GFR增高。並使腎小球肥大。強化胰島素治療可使IGF-1降低及腎肥大退縮。高血糖又可刺激細胞轉化生長因子-β(TGF-β)mRNA表達，促使腎小球細胞外基質過度合成，與腎小球硬化有密切關係。②蛋白非酶糖基化。糖基化白蛋白經腎小球濾過時被系膜細胞及上皮細胞的受體結合，使胞內TGF－β1－基因表達增強，導致系膜細胞發生一系列病理效應，促使基膜增厚及系膜基質增多。②山梨醇代謝途徑亢進。體內胰島素不足，已糖激酶活性降低，細胞內葡萄糖超負荷，則進入山梨醇代謝途徑，使葡萄糖經醛糖還原酶形成山梨醇，再經山梨醇脫氫酶變為果糖。這些多元醇不易透過細胞膜，導致細胞內高滲性，致使細胞變性。多元醇在系膜細胞內積聚，導致系膜細胞功能障礙，細胞外基質增多，最後發生腎小球硬化。④葡萄糖轉運體功能亢進。腎小球系膜細胞此轉動體功能亢進，系膜在高糖情況下，TGF-β1-PDGF及IGF-1表達增強，使系膜細胞增生肥大，ECM增多。⑤基因多態性。DN的各基因表型病人的結果，純分子DD型為DM的腎損害的危險因子，且可減弱ACEI保護腎臟的有益效應。ACE基因多態性與腎臟併發症顯著相關，DD型是DN的易患基因，II型基因則為其保護基因。

4 DN的預防

　由於控制血糖(空腹和餐後)是防治DM發展及發生各種併發症的最重要措施，目前許多學者將DN的血糖控制分為3級預防：①一級預防。即正常白蛋白尿至微白蛋白尿期的防治，正常白蛋白尿期間應分兩個階段，a：糖耐量減退期即應控制餐後血糖，b：DM診斷已成立，嚴格控制血糖可延緩或制止發生微白蛋白尿。②二級預防。是指DNⅢ期發展到DNⅣ期的防治，控制血糖仍可延緩微白蛋白尿向顯著蛋白尿發展。②三級預防。是指DNⅣ期發展至DNⅤ期的防治，此期即使血糖得到良好控制，蛋白尿仍然有增無減，腎病變繼續進展。

5 DN的治療

5.1飲食治療 飲食治療是最基本的措施，嚴格控制飲食，可使血糖降低，有利於血脂和血壓的控制，限制蛋白質攝入量。改善腎功能和蛋白尿。低蛋白膳食能降低腎小球高血壓血液動力學狀態，可改善或延緩腎功能減退，並減輕蛋白尿。

5.2口服降血糖藥物治療 用以治療DN的降血糖葯，主要是磺脲類藥物，它作用於胰島β細胞表面受體，常期釋放胰島素並能改善胰島素受體，增強靶細胞對胰島素的敏感性。目前使用的為第二代磺脲類，如格列喹酮，適用於NIDDM及DN，對老年人和腎功能減退者均可選用。

5.3胰島素治療 使用胰島素能將高血壓很快地得到控制，腎血流動力學改善，減弱蛋白非酶糖基化，糖基化終末產物減少，抑制山梨醇旁路代謝，DM微血管病得到改善或減輕。近年來，對DN主張強化胰島素療法，強化治療降低蛋白尿的風險值為56％。老年人及腎功能減退者，胰島素在腎內降解減少，血中胰島素半衰期延長，機體對胰島素的需要量減少，易發生嚴重低血糖反應。5.4降血壓藥物的應用 DM多數在50歲之後發現，不論是原發性高血壓病抑或DN導致的高血壓，均可加重蛋白尿和加速腎功能惡化。因此，病在存在高血壓時必須及時使用降血壓，令血壓降至正常水平是至關重要的。因為系統血壓降至此水平，可延緩腎功能減退。Ⅳ期DN高血壓病人，血壓控制可使8年以上存活率從48％提高到87％。

5.5高脂血症的治療 DM病人多伴有高脂血症，後者促使動脈粥樣硬化，加速腦血管病變、冠心病、視網膜病變及DN的發展，選用他汀、吉非貝合用效果更好，血脂控制目標為膽固酵＜5.2mmol/L，甘油三酯＜1.5mmol／L，HDL-C＞1mmol／L。氟伐他汀抑制TGFβ1及多種細胞因子，抑制了系膜細胞增殖、肥大及ECM增多、沉積，故可延緩腎小球硬化。

5.6其他治療①胰島移植：胰島移植1年功能存活幸約為70%。遠期功能成活率不高。②醛糖還原酶抑製劑：可防治DN微血管病變，使腎病變改善，蛋白尿減輕。②蛋白非酶糖基化抑製劑：氨基胍能與脫氧葡萄糖醛酮反應，阻止AGEs形成，可減輕腎小球體積增大，制止蛋白尿，並改善腎內病變。④生長因子拮抗劑：體外實驗證實，decorin能抑制TGF-β1、TGF-β2及TGF-β3等多種TGF的異構體。應用生長激素釋放抑制因子類似物可抑制腎體積增大，而不影響糖代謝。

5.7血液凈化與移植 DN後期最終要出現尿毒症。肌酐清除率降低到5％，血清肌酐超過700umol／L時，應考慮替代療法。