女性壓力性尿失禁的手術治療：美國泌尿外科學會（AUA）/ 尿流動力學、女性盆底醫學和泌尿生殖道重建學...

2017年3月，美國泌尿學會（AUA）與尿動力學、女性盆底醫學和泌尿生殖道重建學會（SUFU）聯合制定了女性壓力性尿失禁的手術治療循證指南。現就本指南進行解讀，以期對同道們有所借鑒。

1 定義

壓力性尿失禁（Stress urinary incontinence，SUI）是女性的常見疾病，是指由於腹壓增加引起的漏尿癥狀，可由打噴嚏、咳嗽、運動和體位變化等活動引發。尿道固有括約肌功能缺失（Intrinsic sphincter deficiency，ISD）通常被定義為漏尿點壓小於60cmH₂O或最大尿道閉合壓小於20cmH₂O，而尿道活動度無明顯增加。急迫性尿失禁（Urgency urinary incontinence，UUI）是指與尿急感覺一起發生的漏尿癥狀以及突然不能憋尿的感覺。混合性尿失禁（MUI）是指SUI合併UUI。

2 患者評估

對備進行手術治療的壓力性尿失禁患者進行初步評估時，應包括以下方面（臨床原則）：病史，包括評估對患者的困擾程度；體格檢查，包括盆底檢查；適度充盈膀胱來客觀顯示壓力性尿失禁（任何方法）；測殘餘尿（Post-void residual urine，PVR）（任何方法）及尿液分析。如有以下情況，應對患者進行額外評估（專家意見）：不能根據癥狀和初步評估作出明確診斷；不能顯示為壓力性尿失禁；已知或懷疑神經源性下尿路功能障礙；尿檢異常，如血尿或膿尿；以急迫性為主的混合性尿失禁；臨床判定PVR增加；高級別的盆腔臟器脫垂（POP-Q 3期或更高），如果脫垂臟器複位後不表現為壓力性尿失禁及明顯排尿功能障礙的證據。需要進行額外評估的情況還包括（專家意見）：伴有膀胱過度活動症；既往抗尿失禁手術失敗及既往盆腔臟器脫垂手術史。

對女性尿失禁患者診斷評估的目的是確定和描述SUI，鑒別診斷及評估併發症並預測和幫助患者選擇治療方法。診斷評估的首要目標是確定SUI的診斷並對患者尿失禁的狀況進行評估。評估的六個變數包括：病史、問卷/量表、壓力試驗、棉簽試驗、尿墊試驗及尿動力學檢測。補充評估包括尿液檢查、盆腔檢查、脫垂評估、膀胱鏡檢查、殘餘尿量和排尿日記。病史對SUI的診斷是首要和必須的，但僅憑病史並不足以診斷SUI，通過問捲來評估患者的困擾程度對診斷和治療選擇都至關重要。由於SUI主要影響生活質量（QoL），治療策略的選擇應取決於患者癥狀的嚴重程度。如果患者受SUI困擾程度較小，則宜首先考慮非手術治療。

壓力試驗陽性者對尿動力學檢測SUI有較高的敏感性和特異性。由於SUI可能並不存在尿道過度活動的情況，所以棉簽試驗陽性對診斷SUI價值不大，但可以提供一些關於尿道活動度的有用信息。尿墊測試可以確認尿失禁的存在，但不能區分尿失禁的類型。在進行病史詢問和體格檢查後，即可診斷SUI。確診檢查是壓力試驗陽性，或增加腹壓（如咳嗽和Valsalva動作）時可見尿液自尿道口無意識漏出。如仰卧位未發現漏尿，可在站位重複檢查。一旦腹壓增加消失，尿道漏尿即消失。若腹壓增加消失後仍可見漏尿，則表明尿失禁可能是由於壓力誘發逼尿肌過度活動引起的。可以自病史、問卷調查和尿墊測試中獲得以下信息：尿失禁特點（壓力、急迫、混合、持續、無意識知覺）；癥狀的長期性；尿失禁的頻率、困擾和嚴重程度；患者對治療的期望；尿墊及其他保護措施；伴隨的尿路癥狀（如尿急、尿頻、夜尿、排尿困難、血尿、尿流慢、尿等待、排尿不盡）；伴隨的盆底癥狀（如盆底疼痛、腹脹、性交疼痛）；伴隨的胃腸道癥狀（如便秘、腹瀉、排便變細）；分娩史（如產程、胎次及分娩方式）；既往尿失禁治療史（如行為療法、凱格爾運動/盆底肌訓練、藥物治療、手術治療）；既往盆底手術史；既往病史（如高血壓、糖尿病、盆腔放療史）；當前和既往的藥物史；酒精和咖啡因的攝入情況以及絕經狀態。

體格檢查應包括以下內容：腹部查體；膀胱適度充盈的仰卧和/或站立位壓力試驗；評估盆腔脫垂；評估陰道萎縮/雌激素治療狀況以及神經病學檢查。

診斷性評估應該包括：尿液分析和PVR。鏡下血尿可能需要上尿路造影和膀胱鏡檢查。評估殘餘尿量應注意膀胱排空不全的情況。

SUI的鑒別診斷需鑒別其它原因導致的尿失禁，如充盈性尿失禁和逼尿肌過度活動性尿失禁、膀胱低順應性和壓力引起的逼尿肌過度活動。其他的解剖異常，如盆腔器官脫垂、輸尿管口的數目和位置異常、尿道憩室及尿瘺等，需要通過體格檢查、影像學檢查及膀胱尿道鏡檢查進行鑒別。

3 膀胱鏡檢查和尿動力學檢測

除非懷疑合併其他泌尿系疾患，通常不應為評估壓力性尿失禁而進行膀胱鏡檢查（臨床原則）。對於其他檢查正常的SUI患者，可以不進行膀胱鏡檢查。根據病史、體檢或尿分析結果懷疑膀胱病變的患者應進行膀胱鏡檢查，尤其是當患者發現有鏡下血尿時。對於有下尿路解剖異常的患者，既往有抗尿失禁或盆底重建手術史的患者，亦應進行膀胱鏡檢查。當患者壓力性尿失禁明確時，可不行尿動力學檢查（條件推薦；證據等級：B級）。

對於下列情況，即使經初步評估不具有手術指征，亦應考慮進行尿動力學檢查（專家意見）：治療尿失禁手術史；盆腔臟器脫垂手術史；客觀檢查不符；明顯排尿功能障礙；明顯尿急、UUI、膀胱過度活動症（OAB）；臨床判定PVR升高；未確診的SUI以及神經源性下尿路功能障礙。

4 患者諮詢

壓力性尿失禁影響生活質量，治療策略應為改善患者癥狀（專家意見）。如果患者因SUI導致的主觀癥狀較小，則應該考慮非手術治療。應告知患者治療的風險、受益和備選方案，任何干預方案治療的首要目標都是提高生活質量。對於備行手術治療的SUI患者或SUI為主的混合性尿失禁患者，應告知患者下列治療方案（臨床原則）：觀察；盆底肌訓練（±生物反饋）；其他非手術方式的選擇（如子宮托）；外科干預。

在作出治療決定之前，應告知患者上述的治療選擇。實際上，影響患者治療方案選擇的因素很多。對於沒有進一步治療意願，或者不適合其他方式治療的患者，觀察最為適宜。對於追求比外科手術更微創治療方案的患者，盆底肌訓練和尿失禁子宮托比較適合，但患者必須能夠定期和持續地進行盆底訓練，才能獲得治療的成功。手術治療方式主要包括填充劑、陰道懸吊術和弔帶。

應告知患者治療方案相關的併發症（臨床原則），包括非SUI手術特異性的，以及各種SUI手術所特有的。應告知患者，任何干預措施都有可能在術後再次出現SUI癥狀或SUI的複發，並需要進一步治療干預。應告知患者治療SUI的手術中可能發生的風險，包括但不限於出血、膀胱損傷、尿道損傷以及麻醉風險。排尿功能障礙可見於任何治療SUI手術，並且可能出現儲尿和排尿相關癥狀。MUI或者SUI患者有儲尿期癥狀（尿急、尿頻和/或急迫性尿失禁）或原有OAB癥狀加重的風險。梗阻導致的尿瀦留也是潛在併發症，需要間歇導尿、留置導尿，如果癥狀不能自行緩解，則可能需要弔帶切開、弔帶松解或者尿道松解術。弔帶術後可出現腹部、盆腔、陰道、腹股溝和大腿疼痛。對考慮合成補片的患者，要告知經陰道置入補片的風險，包括若補片暴露在陰道內或穿孔進入下尿道，則需要手術移除補片，也可能需要手術修復尿道。泌尿系感染可發生於SUI的任何干預措施之後，術後3個月內發生率最高。接受自體筋膜懸吊術的患者有可能傷口感染、皮下積液，腹壁切口或大腿筋膜取材處疝，以及取材部位疼痛。

若選擇尿道中段合成弔帶手術治療，應告知患者相關風險、受益及替代方案（臨床原則）。尿道中段弔帶（Midurethral slings，MUS)是女性SUI最常用的外科治療方法，也是創傷最小的方法之一。其短期和中期有效性都得到了很好的證明，其長期有效性正在獲得越來越多的循證醫學證據支持。所有的外科手術干預治療SUI都有潛在的不良後果，如持續性尿失禁、排尿功能障礙、尿瀦留、疼痛、性交痛。應告知患者MUS的相關風險，如性交痛及尿道穿孔等。糖尿病和吸煙的患者發生弔帶侵蝕相關的風險似乎更高；其他因素也可能增加弔帶侵蝕風險，如高齡、陰道切口＞2cm及既往陰道手術等。

5 治療

對壓力性尿失禁或壓力性為主的混合性尿失禁患者，應告知患者以下非手術治療方案（專家意見）：子宮托；陰道塞及盆底肌肉鍛煉。對進行手術治療的患者，應告知患者下列選擇（強烈推薦；證據水平：A級）：尿道中段弔帶術；自體筋膜恥骨陰道弔帶術；Burch手術及填充劑。

SUI的手術選擇應根據患者的癥狀、癥狀困擾程度、患者期望及手術風險和受益進行個體化的分析。

尿道中段合成纖維弔帶(MUS)：包括恥骨後（由上而下或由下向上）、經閉孔（由內向外或由外向內）、單切口弔帶（SIS）或可調弔帶等類型。恥骨後尿道中段合成弔帶（RMUS）：採用自下向上的方法，膀胱或尿道穿孔、排尿功能障礙和陰道粘膜糜爛顯著減少。經閉孔尿道中段合成弔帶（TMUS）:TMUS安全性有可能會優於RMUS，兩者的短期療效持平，長期隨訪（5年）表明RMUS有輕微優勢。經閉孔的方式包括由外向內和由內向外，效果相似。單切口合成弔帶（SIS）:SIS是一種低侵襲性、低併發症的外科手術，但並不優於RMUS或TMUS。自體筋膜恥骨陰道弔帶術（PVS）:自體筋膜PVS是在尿道下放置自體筋膜或腹直肌筋膜以提供支持，效果優於Burch懸吊術。使用其他材料如豬皮和屍體筋膜作為自體筋膜替代，已被證實效果較差。填充劑: 應告知患者需要重複注射。

患者選擇尿道中段懸吊術，醫師需要提供恥骨後或經閉孔尿道中段弔帶術式（中等推薦；證據等級：A級）。RMUS與TMUS的選擇，應由外科醫生在與患者討論每種手術之間不良事件風險差異後，根據舒適度或偏好和尿道運動程度確定。證據表明，在手術後前幾年，TMUS和RMUS的QoL改善及滿意度相持平。研究顯示RMUS術後需要重複治療的可能性較低。TMUS術中損傷及排尿功能障礙風險較低，而RMUS腹股溝疼痛和重複手術率較低。醫生可以為患者提供單切口弔帶行尿道中段懸吊術，並告知患者有關其療效和安全性的證據不成熟（有條件的推薦；證據等級：B級）。如果尿道在尿道中段懸吊手術時受損，不應放置補片（臨床原則）。考慮到補片侵蝕的風險，在不慎穿孔進入尿道的情況下，應避免使用補片治療SUI。如果外科醫生認為在意外進入尿道的情況下放置弔帶是合適的，則應該使用非合成弔帶。醫生不應為壓力性尿失禁患者在協議外提供幹細胞療法（專家意見）。幹細胞療法可能是SUI婦女的未來選擇，然而目前沒有足夠的數據支持這種治療方式。

6 特殊情況

壓力性尿失禁患者合併固定尿道（通常稱為「ISD」），醫師應該為其提供恥骨陰道弔帶術、恥骨後尿道中段弔帶或尿道填充劑（專家意見）。醫師不應在尿道憩室切除術、尿道陰道瘺修補術、尿道補片切除與壓力性尿失禁手術同時進行時應用合成尿道中段弔帶（臨床原則）。不應將合成補片放置在靠近泌尿生殖道的新鮮創面處。靠近尿道切開處的補片理論上可能影響傷口癒合，導致補片穿孔。如果進行尿道憩室切除術、尿道陰道瘺修補或去除補片弔帶的同時需要進行抗尿失禁的治療，不應採用合成材料。對有傷口癒合不良風險的患者（如放療後、存在明顯疤痕、組織質量差）施行壓力性尿失禁手術時，應避免使用補片（專家意見）。良好的陰道上皮癒合對於預防補片暴露至關重要。受損組織可能癒合不良，從而增加了放置補片時併發症的風險。患者同期手術治療盆腔臟器脫垂和壓力性尿失禁，醫生可以使用任何手術方式（如尿道中段弔帶、恥骨陰道弔帶、Burch術）（條件推薦；證據等級：C級）。有許多患者可能SUI與盆腔臟器脫垂並存。醫師在修復盆腔器官脫垂時可選擇同時施行抗失禁手術；是否需要同時手術，應由患者和醫生在綜合考慮後作出決定。進行適當評估及告知後，醫師可為壓力性尿失禁伴發神經系統疾病影響下尿路功能（神經源性膀胱）的患者提供壓力性尿失禁手術治療（專家意見）。經過適當評估及告知後，除了其他類型弔帶外，醫師可為以下患者提供合成的尿道中段弔帶（專家意見）：準備生育的患者;糖尿病;肥胖及高齡患者。

大多數情況下，SUI的外科治療應推遲到生育完成後。糖尿病患者應被告知與非糖尿病者相比，手術風險較高，包括網狀弔帶侵蝕和有效性較差。肥胖者的臨床療效與BMI較低的患者相比較差。應告知老年患者（大多數研究定義為65歲以上）其尿失禁手術成功率與年輕患者相比較低。

7 結果評估

應在術後早期評估是否有明顯的排尿困難、疼痛或其他意外情況。如果患者出現任何一種情況，都應仔細檢查（專家意見）。早期干預可改善接受SUI手術患者的潛在併發症。如果有證據表明患者有梗阻癥狀，可能需要早期干預，以減少患者的困擾，預防膀胱功能障礙的惡化。其他術後併發症(如性交疼痛、持續性疼痛，頻繁的尿路感染)、網狀弔帶的特有併發症（如陰道擠壓和下尿路侵蝕），早期溝通也有助於迅速有效的處理這些併發症。

患者術後6個月內應該進行隨訪。出現併發症需要額外隨訪（專家意見）。隨訪中應記錄和評估患者術後的主觀感覺；應詢問患者有無殘餘失禁，是否排尿困難/尿流的力量，近期尿路感染，疼痛，性功能和OAB新發或加重；應進行體格檢查（包括手術切口部位），以評估切口癒合、局部硬化程度，補片突出情況（採用合成弔帶者）以及其他潛在的異常情況；評估殘餘尿量並可採用標準化問卷（如PGI-I）。

李博，山東省立醫院泌尿微創中心主任醫師；醫學博士；日本京都大學訪問學者；山東大學碩士研究生導師。20多年來一直從事泌尿外科臨床、科研和教學工作，具有堅實的理論基礎和豐富的臨床經驗。目前主要從事於女性泌尿外科與下尿路疾病的微創研究，如尿失禁、排尿困難、盆腔臟器脫垂、尿道良惡性疾病、各種膀胱炎、膀胱腫瘤、輸尿管狹窄與閉鎖以及各種複雜尿瘺等疾病的微創治療。已主持山東省自然科學基金項目3項；獲得山東省科技進步獎三等獎1項；主編學術專著2部；在中華醫學會系列雜誌等核心期刊發表文章30餘篇，其中SCI收錄多篇。主要社會兼職：山東省婦幼保健協會女性泌尿外科分會副主任委員；山東省泌尿外科分會女性泌尿外科學組副組長；山東省抗癌協會泌尿男性生殖系分會常務理事；山東省老年學會泌尿外科分會副主任委員。