乳腺癌 NCCN 和 ESMO 指南的比較：不同之處

90年代發展出了循證醫學，這一具有前途的學科已長大並延伸出眾所周知的「指南」。數量日益增長的醫學學會、工作團隊和甚至是政府機構不斷發布出針對各種疾病診療的決策性演算法圖如指南。基於證據診療的乳腺癌領域中存在許多來自醫學學會以及國家衛生部門發布的指南，其中最易理解和利用的全面性指南是來自於歐洲的腫瘤醫學學會（ESMO）和來自大西洋的美國國立綜合癌症網路（NCCN）。從乳腺癌的診斷到治療在到隨訪中儘管兩者存在很多的相同之處，但有趣的是定位並分析兩者間的不同。來自希臘亞歷山德拉醫院臨床治療科的 Flora Zagouri學者等進行了一項系統性回顧，使用預確定的檢索策略依照 PRISMA指南施行，後對結果進行詳細說明。文章最近發表在 The Breast雜誌上。通過檢索，最終確定了 13篇乳腺癌相關的臨床實踐指南，其中 6篇來自 ESMO，7篇來自 NCCN。比較結果以對比圖的方式展現如下，內容包括；基因風險評估和篩查、手術、化療±內分泌治療和生物靶向治療、放療、孕期處理、還有隨訪策略。一、基因風險評估和篩查1. 對於一般風險未患病的女性而言，篩查年齡的設定和常規乳腺 X線照相術的頻率。2. 臨床乳腺檢查中補充篩查程序的需要。3. 未患病個體基因風險評估的家族標準、乳腺癌病人腫瘤特點。需要指出的是 ESMO指南在推薦 BRCA檢測上沒有闡述清楚－列出的指證是與個體還是親屬相關。也許指的是病人親屬的特點。4. 推薦檢測的突變基因不同：ESMO局限於 BRCA基因；NCCN推薦一系列廣泛的基因。表 1. 以細節的方式總結，ESMO和 NCCN指南關於基因風險評估和篩查的主要不同之處。NCCNEMSO一般危險的女性臨床乳腺檢查對25-40歲年輕女性每1-3年施行一次臨床乳腺檢查。未提到。乳腺X線片篩查-每年一次-40歲開始，至少到70歲，除非發生嚴重併發症（最高年齡上限未確定）未明確推薦。乳腺自我檢查可選。未包括在內。具有家族史的未患乳腺癌女性的基因風險評估具有乳腺癌/卵巢癌的家族史的未患乳腺癌女性的基因風險評估-第一或者第二代血緣親戚中任何一名具有乳腺癌史-≥2第三代血緣親戚名近親具有乳腺癌史（至少一名年齡＜50歲）和（或者）卵巢癌很大的局限性：－在考慮到未患乳腺癌病人當前年齡和未患乳腺癌親屬（聯繫此病人與乳腺癌親屬）的年齡時，如果病人很可能發生基因突變，應該使用臨床判斷進行確定。－只有在患乳腺癌親屬不能進行檢測時才可考慮對未患乳腺癌病人進行檢測。-≥3名乳腺癌和/或卵巢癌但至少一名診斷年齡要＜50歲。或者-≥2名在40歲前診斷乳腺癌。已知家族中有突變基因的未患乳腺癌女性的基因風險評估家族中有一個已知的有害突變。攜帶者應該受到鼓勵並去建議近親成員進行遺傳諮詢。家族史中具有雙側乳腺癌的未患乳腺癌女性的基因風險評估家族中具有一個或者更多親戚診斷乳腺癌時年齡≤50歲的未患乳腺癌女性。所有年齡小於50歲的親戚診斷為雙側乳腺癌都符合這個標準，因此應該推薦檢測。年輕時診斷為雙側乳腺癌的。家族史中具有癌症的未患乳腺癌女性的基因風險評估－≥1名近親診斷乳腺癌時年齡≤50歲－≥2名近親在任意年齡診斷乳腺癌－≥1名近親患有卵巢上皮癌－2名近親在任意年齡患有胰腺癌和/或前列腺癌（Gleason 得分≥7）。同一病人患有乳腺癌合併卵巢癌。患乳腺癌病人的基因風險評估患乳腺癌個體的基因風險評估－診斷時年齡在45歲之前－診斷時年齡在50歲之前伴雙側乳腺癌或者早期診斷後發現（異時性）或至少一名親戚患有乳腺癌或家族史不明確－診斷時在任意年齡合併卵巢上皮癌－男性乳腺癌的個人史提到的一些分類：－男性乳腺癌和卵巢癌或年輕女性乳腺癌－德系猶太人診斷乳腺癌時年齡＜60歲－年輕時診斷為雙側乳腺癌－同一病人患乳腺癌合併卵巢癌所有的成人都應進行涉及基因檢測的基因諮詢。髓樣癌的基因風險評估未提到b需要三陰性乳腺癌需要；小於60歲的病人。只對小於50歲的病人。b 髓樣癌本質上常為三陰性。NCCN指南提倡年齡≤60歲的三陰性病人需要檢測基因突變，也就是說年齡≤60歲的髓樣癌病人也需要進行檢測。the Breast Cancer Guideline中也沒有提及髓樣癌需不需要檢測基因突變，這是因為這一組織類型是否真實或準確存在尚懷有重大的疑問－如果組織學診斷錯誤將帶來有害的影響。二、早期與轉移性乳腺癌的手術治療腫瘤根治術＋受累區域淋巴結清掃是治療乳腺癌的中流砥柱。但還有一些富有爭議、一些尚在研究中：－保乳術後足夠的手術切縁－前哨淋巴結活檢指證的擴展，以往認為的禁忌症有多中心性腫瘤、孕期和新輔助治療等。－乳房切除術和乳房重建術的確切指證和最恰當的手術技巧。－複發性乳腺癌最優治療。－在轉移瘤中切除原發腫瘤（甚至是切除轉移瘤等）的可行性和作用。表 1. ESMO和 NCCN關於早期與轉移性乳腺癌手術治療的主要不同之處NCCNESMO原位腫瘤手術切縁保乳術切縁＜1mm被認為不足夠。在乳腺纖維－腺分界部位的緊密切縁（＜1mm）可不必再次手術，可在累及的腫瘤切除位置增加放射線劑量的照射。保乳術切縁＜2mm被認為不足夠。前哨淋巴結活檢純粹導管原位癌施行乳腺切除或者解剖位置切除影響將來施行SLNB的。在較大腫瘤和高級別腫瘤中進行。小葉原位癌的多形變體小葉原位癌的一些變體與小葉原位癌可有相似的生物特徵。醫生在治療多形性小葉原位癌可考慮完整切除至切縁陰性，但尚缺乏此方法的療效和預後的數據。沒有說明小葉原位癌的放射療法。小葉原位癌的變體可與小葉原位癌表現相似，應該得到相應的治療。Paget病缺乏浸潤性和導管癌特性的Paget病手術治療包括乳房切除術＋腋窩淋巴結分期、乳頭乳暈切除＋整個乳腺放射治療＋＋/—增加乳頭乳暈照射。未提及。浸潤性乳腺癌保乳術的禁忌症絕對禁忌症：彌散性可疑微鈣化、擴散疾病、陽性病理切縁。相對禁忌症：腫瘤直徑＞5cm、放射治療前、活動性結締組織病、切縁焦點陽性和已知或者乳腺可疑基因傾向的。禁忌症：腫瘤大小（相對乳房的大小）、腫瘤多中心性、多處切除後無法達到切縁陰性、胸壁或乳腺放射前、其他放射治療的禁忌症或者病人的選擇。陰性切縁的定義未說明。要求墨水切縁處無腫瘤和有浸潤癌成分的至少做1mm切縁。為放射治療準備腫瘤床未說明。採用clips標記瘤床以加強放射治療時的精確性，在適合時對此處進行加強照射。局部晚期乳腺癌的定義IIIA, IIIB, IIIC, IV治療IIIA期中的T3N1M0可採用同I, II期的治療策略。通常情況下，局部晚期乳腺癌包括大型可手術的原發性乳腺癌（IIB, IIIA）和/或累及皮膚或胸壁和/或廣泛的淋巴結病變（IIIB, IIIC）。我們定義的局部晚期乳腺癌為可手術切除的但尚未擴散遠處的局部晚期乳腺癌。術前系統性療法無果的局部晚期乳腺癌手術治療的作用個體化治療。如果系統性治療和最終放療後局部晚期乳腺癌還是不能手術切除，不可施行「減緩」乳腺切除術，除非手術可以改善總的生活質量。局部晚期乳腺癌乳腺重建的作用局部晚期期乳腺癌不是立即重建術的絕對禁忌症。不管重建術的方法（自體組織或者移植物），應該施行術後放療。排除標準：新輔助治療前具有炎症疾病、新輔助治療後不能完全解決累及部位的。由於腫瘤的原因，尤其是當施行乳腺切除後放射治療時，一些女性應該被建議勿立即施行重建術。放射治療對乳房重建術的影響當需要施行乳腺切除術後放射治療、自體組織的重建術時，通常以放射治療優先於自體組織放置術為首選，因為放射治療可損害重建術美容的效果。基於自體組織的重建術似乎對術後放射治療耐受好。吸煙和肥胖對重建術的影響吸煙和肥胖是重建術的相對禁忌症。未提及。抗風險手術在抗風險手術中，乳腺全切術、立即重建術是指定的術式。未說明。保留乳頭乳暈的指證保留乳頭乳暈可被考慮在早期階段、有利生物學特點（Nottingham grade 1 or 2、淋巴結陰性、HER2/neu陰性, 無淋巴血管浸潤）、浸潤性癌和/或位於外周的（自乳頭處＞2cm）導管原位癌。未提及。腋窩淋巴結的分期對前哨淋巴結微轉移的處理未提及。當前哨淋巴結出現微轉移（0.2mm-2mm）時似乎不需要對腋窩淋巴結進行處理。腋窩淋巴結水平的清掃、清掃淋巴結的最低數量腋窩淋巴結清掃應該包括level I 和II。到胸廓入口的level III清掃只在level II出現肉眼可見時進行。未說明。省略腋窩淋巴分期對治療選擇的患者人群具有作用嗎？至少需要10枚淋巴結的病理評估以準確對腋窩進行分期。應該選擇以下病人進行：－具有特殊良好腫瘤－輔助性全身化療對腋窩淋巴結分期的結果沒有影響－老年－伴有嚴重的並存病。未提及新輔助系統治療後的淋巴結分期術前系統性治療分期策略為：－當最初腋窩超聲和細針抽吸/活組織檢查示可疑淋巴結為陰性時，新輔助治療後施行前哨淋巴結活檢。－當淋巴結為陽性（新輔助治療前或後最初腋窩超聲和細針抽吸/活組織檢查示可疑淋巴結為陽性或者前哨淋巴結活檢示陽性）時，新輔助治療後施行腋窩淋巴結清掃。－陽性的淋巴結應該用可探測到的標記物進行標記未說明。複發或者轉移性乳腺癌局部複發下腋窩手術如果以往沒有施行過level I/II腋窩淋巴結清掃，則表明需要進行腋窩淋巴結分期。對以往施行過保乳術和前哨淋巴結活檢的女性，重複施行前哨淋巴結活檢在技術上是可行的。不鼓勵乳腺全切後重複施行前哨淋巴結清掃。未提及。手術對IV期乳腺癌的作用對IV期乳腺癌病人施行姑息性手術後的益處尚未明確。此局部療法被認為僅在對最初系統性治療起反應後進行。對IV期乳腺癌病人施行原發腫瘤切除的真正價值現今尚不能明確。但是，它可在選擇性病人中施行。值得說明的是，有些文獻表明手術是唯一一個可達到同早期病人施行手術治療一樣療效的手段，只要施行時注意同樣的細節比如獲得明確的切緣和解決腋窩病變。三、化學治療、內分泌治療和生物靶向治療化學療法不僅對治療早期乳腺癌起到重要作用，而且對治療轉移性乳腺癌也起到中流砥柱的作用。另外，生物靶向藥物能夠改進乳腺癌的自然進程，提高病理完成緩解率、獲得臨床相關無病狀態，在一些案例中在沒有折中生活質量的同時帶來總體生存優勢。不管需不需要化療和 /靶向治療，ER表達陽性的所有病人需使用內分泌治療。儘管存在諸多可選擇的方案，但這也常常導致難以為個體選擇最優的治療方案。以下是最重要的尚存疑方面並需要進行研究：－內分泌治療敏感的病人給予化學療法的指證。－腫瘤標記、決策性工具和基因表達檢測的確切作用。－輔助治療中蒽環素類藥物的必要性。－劑量密集型方案的使用。－對年長病人系統性治療的不同。－對乳腺癌特殊組織亞型系統性治療的不同。表 3. ESMO和 NCCN指南關於原發性、新輔助和轉移性癌症的化學療法、內分泌治療和生物靶向治療不同之處的匯總。需要說明的是，新穎藥物的加入和化療指證的不同是兩種指南主要的不同之處。ESMO確定需要化療的依據（甚至是在輔助治療中）主要是側重於腫瘤的生物特點，而 NCCN則側重於腫瘤分期。NCCNESMO化學療法（輔助方案）HR陽性/HER2陽性內分泌治療僅用於T1aN0M0的病人; 單獨內分泌治療和（或）＋輔助化療＋曲妥單抗用於T1apN1miM0和T1bN0M0的病人；　聯合內分泌治療＋化療＋曲妥單抗用於T1-3N0M0和T1-3NanyM0的病人。化學療法＋曲妥單抗甚至用於T1AN0M0的病人。HR陽性/HER2陰性－淋巴結陽性和腫瘤＞0.5cm伴高複發得分是化療的指證。－腫瘤≤0.5cm的pT1mi和腫瘤＞0.5cm伴中度複發得分可考慮化療。－激素受體陽性、HER2陰性、淋巴結陰性時應該進行基因檢測，如果沒有檢測，決策可依據經典的預後和預測特定。高危甾體激素受體陽性腫瘤或luminalA型腫瘤伴有廣泛局部受累是化療的指證。HR陰性/HER2陽性化療＋曲妥珠單抗可考慮用於T1apN1miM0和T1bN0M0的病人。化療＋曲妥珠單抗甚至可用於T1N0M0的病人。首選治療方案HER2陰性：密集AC序貫紫杉醇/q2w密集AC序貫周劑量紫杉醇多烯紫杉醇+卡鉑HER2-陽性：AC序貫紫杉醇＋曲妥珠單抗（＋/－帕妥珠單抗）TCH＋/－帕妥珠單抗推薦使用基於蒽環黴素的化療。不管年齡、淋巴結情況、腫瘤大小、分級和類固醇受體表達，基於蒽環黴素的化療添加紫杉醇類能夠提高療效。對於高度增殖性腫瘤需要考慮使用劑量密集方案。新輔助方案HER2靶向治療HER2陽性的病人在新輔助化療中需要給予曲妥珠單抗＋化療。對於腫瘤＞T2或者淋巴結陽性的腫瘤可添加帕妥珠單抗。對於腫瘤＞T2或者淋巴結陽性的腫瘤可添加帕妥珠單抗。如果新輔助化療中沒有加入帕妥珠單抗，帕妥珠單抗可作為額外的輔助治療給予。對於HER2陽性的病人，推薦使用紫杉醇類聯合HER2靶向藥物，因其可提高病理完全緩解率。基於蒽環黴素的化療應該包含在治療方案中。在新輔助方案中沒有提到帕妥珠單抗的使用。化學療法（複發轉移治療）化療的指證－甾體激素受體陰性的病人－內分泌難治性類固醇受體陽性的病人－快速進展病程－已證明內分泌治療抵抗HER2陰性病人的首選方案阿黴素、pegylated-liposomale　 doxorubicine、紫杉醇、卡培他濱、吉西他濱、長春瑞濱、艾日布林。以往治療時用過某一蒽環黴素和紫杉醇的病人，可首選卡培他濱、長春瑞濱或艾日布林。其他的選擇包括吉西他濱、卡鉑、紫杉醇類和脂質體阿黴素。聯合化療的作用聯合化療優於單葯治療的說法尚無令人信服的證據－快速臨床進展－威脅生命的內臟轉移－需要快速得到癥狀和/或疾病的控制內分泌治療（輔助-新輔助-複發轉移治療方案）在輔助治療中卵巢切除術的作用在絕經前期的病人中，可考慮在三苯氧胺的基礎上加上卵巢切除術。卵巢切除術的作用尚未清楚，尤其是對於之前接受化療的病人。絕經後延長輔助治療的作用2-3年三苯氧胺後，需要繼續接受芳香化酶抑製劑直到5年。5年三苯氧胺後，推薦繼續接受芳香化酶抑製劑5年，但三苯氧胺可考慮在服用5年。延長輔助治療需在所有病人中得到探討。作為一線治療，內分泌治療在絕經前病人中的作用完成＞1年輔助內分泌治療後複發的病人推薦同絕經後病人一樣使用三苯氧胺或卵巢切除/抑制＋內分泌治療方案。對於絕經前的婦女，卵巢切除/抑制聯合額外的內分泌治療是第一選擇。額外的內分泌治療應該是三苯氧胺，除非證明發生三苯氧胺抵抗。芳香化酶抑製劑也是可行的選擇，但是施行卵巢切除/抑制完全可行。氟維司群用於絕經前女性研究尚不充足。作為一線治療，內分泌治療對治療絕經後複發轉移病人的作用。完成＞1年輔助內分泌治療複發的病人，芳香化酶抑製劑、選擇性雌激素受體調節劑和氟維司群可作為一線治療方案。達到BOLERO-2合格標準的病人，可考慮使用依美西坦＋依維莫司。根據類型和輔助ET持續時間，首選一線ET治療：芳香化酶抑製劑或者三苯氧胺。在芳香化酶抑製劑的基礎上額外添加依維莫司是有根據的選擇，因為一些絕經後女性接受非甾體類芳香化酶抑製劑後出現疾病進展。男性乳腺癌男性乳腺癌雄激素受體抑製劑在沒有聯合抑制睾丸類固醇激素形成時無效。對於ER陽性的乳腺癌，三苯氧胺是首選。對於需要接受芳香化酶抑製劑的男性病人，可考慮聯合黃體生成素釋放激素抑製劑或者睾丸切除術。也可考慮芳香化酶抑製劑單獨療法，但是要密切監測反應。四、放射治療放射治療貫穿所有乳腺癌階段的治療。有爭議的是放射治療的指證和放射區域，同樣的治療技術、劑量分割、組織計量等也浮現問題，這些也都是正在進行試驗的研究。表 4. ESMO和 NCCN指南關於早期和晚期癌症放射治療不同之處的匯NCCNESMO導管原位癌低危病人放射療法的指證局部複發危險因素－可觸及腫物、尺寸大、高級別、組織切縁與癌細胞相近和年齡＜50歲。如果病人為低危，可不必施行放射療法。對於一些低危的導管原位癌（腫瘤大小小於10mm、低度/中度核級、足夠的外科手術切縁）病人，切除術後可以不必施行放射療法。什麼情況下考慮加強在乳腺纖維－腺分界部位的緊密切縁（＜1mm）。對於局部複發高危險的病人考慮加強。放療對小葉瘤的作用不需要放療。放療不被批准用於小葉癌，也許除外多形性亞型。放療對Paget病的作用乳頭乳暈切除聯合整個乳房放療、對乳頭乳暈加強照射是一項治療的選擇。未提及浸潤性乳腺癌輔助放療對年長者的作用對於≥70歲伴ER陽性、臨床淋巴結陰性、Ｔ１期腫瘤接受輔助內分泌治療的病人可不必施行放療。未明確保乳術後加強放療的指證對於高危患者：＜50歲和高級別腫瘤，推薦對瘤床進行加強放療。切縁焦點陽性在沒有廣泛導管成分時可給予瘤床更高放射劑量的照射。保乳術後，對局部控制具有不利危險因素（年齡＜50歲、3期腫瘤、血管浸潤和非根治性腫瘤切除）的病人是補量照射的指證。區域放療的指證當腋窩淋巴結有1-3個陽性時對鎖骨上下區域和內乳淋巴結區域放療：－如果施行保乳術，那麼整個乳腺進行放療以及需強烈考慮局對部進行放療。－如果施行乳腺切除術，需強烈考慮對胸壁進行放療以及區域放療。淋巴結受累（數目未明確）的病人施行保乳術是施行區域放療的指證。乳腺切除術後腋窩淋巴結有1-3枚陽性和其他風險因素如年輕、血管浸潤和腋窩淋巴結受檢較少，需要考慮術後對胸壁進行放療。乳腺切除術後放療的指證當腫瘤直徑＞5cm或者乳腺切除術後切縁陽性時，需考慮對胸壁和區域進行放療。不管淋巴結是否受累或深切縁是否陽性，T3-T4期腫瘤是乳腺切除術後放療的指證（區域放療未明確）。放療的劑量和大劑量低分割的作用乳腺應該接受總劑量為45-50Gy、每次1.8-2.0Gy，或者總劑量為42.5Gy、每次2.66Gy。區域淋巴結放療，總劑量為50-50.4Gy、每次1.8-2.0Gy（±創傷處每次劑量增加2Gy、總劑量到達60Gy）。對局部和/或區域輔助放療的傳統劑量為45-50Gy、每次1.8-2.0Gy、共25-28次。對於短次數放療計劃如每次2.5-2.67Gy、共15-16次需要對療效進行仔細的檢測、評估和對比。放療對局部晚期腫瘤的作用對於局部晚期乳腺癌，腋窩清掃後，需進行鎖骨上下區域＋內乳淋巴結放療（如果累及內乳淋巴結，如果臨床並沒累及，可考慮對內乳淋巴結加強照射）。淋巴結受累同樣是區域放療的指證（細節為明確）腋窩照射的作用未明確腋窩淋巴結清掃後，腋窩被切除的部分不應再被照射，除非是術後殘餘灶。考慮加速部分乳腺照射可考慮施行加速部分乳腺照射的病人：－≥60歲且不攜帶BRCA1/2突變且經初次手術治療的單灶性T1N0期且ER陽性的病人。-組織學應為浸潤性導管或者良好導管亞型且不包括廣泛導管內癌成分或原位小葉癌成分且切縁陰性的病人。34Gy劑量分10次、每日2次近距離照射或者38.5Gy分10次、每日2次外部束光子治療照射瘤床。加速部分乳腺照射可考慮用於：-至少50歲伴單中心、單灶性、淋巴結陰性、非小葉乳腺癌直徑多達3cm、但不伴存在廣泛導管內癌成分或淋巴血管浸潤，切縁陰性至少2mm的病人。（劑量未明確）化療和放療的前後當有化療的指證的時候，應該化療在前、放療在後。在進行曲妥珠單抗、ET和基於非蒽環黴素的化療時同時可安全的給予放療。如果化療和放療將要分別施行，化療通常在放療之前。放療相關自體組織重建的時間安排當病人需要乳腺切除術後放療和自體組織重建時，通常選擇放療優先於自體組織的放置，因為有報道聲稱放療可破壞重建術美學。基於自體組織的重建術似乎可對術後放療耐受良好。放療相關填充物植入的時間安排當病人需要放療又計劃實施植入重建時，組織擴張術應該先於放療，而永久性植入手術可在放療之前或之後。未明確。局部和區域性複發再放療的作用對於腋窩複發，如果可能可再照射胸壁、鎖骨上下區域淋巴結和腋窩（這取決於這個區域之前的放療和來自之前+計劃施行放療劑量之和對後期正常組織發生毒性的風險）。對於鎖骨上區域發生複發，如果可能可再照射胸壁、鎖骨上下區域和內乳淋巴結。對於之前接受過放療的病人，整個或部分胸壁再次放療可考慮在選擇案例中。運用現代放療技術，使用足量劑量的再放射通常很有可能不出現太多的副作用。關於區域複發位置的細節未明確。對於接受過放療且可以忍受額外放療的病人，可考慮施行放-化療，因為如果不添加增效劑，殘餘腫瘤應該考慮出現了放射抵抗。一些試驗評估了腫瘤熱療聯合放療對胸壁複發病人的作用，結果顯示可顯著提高完全反應率，尤其是對以往接受過放療的病人。五、孕期相關乳腺癌針對孕期乳腺癌女性的最佳治療方案還沒有清楚建立。雖然治療的目的是為了母親生命帶來益處，但是主要的擔憂卻在於藥物對胎兒發育的影響和繼發於胎內暴露的潛在長期影響。兩個指南均支持以往考慮有爭議的做法如基於蒽環黴素的化療方案始於第二個三月、直到妊娠第 35周，孕期使用膠質施行 SLNB的可能性。表 5. ESMO和 NCCN指南關於孕期乳腺癌病人和乳腺癌存活病人妊娠治療策略的的主要不同之處NCCNESMO孕期乳腺癌孕期首個三月期間的手術治療乳腺切除術是唯一的手術選擇。延期至分娩後才放療的病人接受保乳術導致放療延遲了6個月以上之久，這將會導致局部複發風險的增加。因此，應該進行病人與多學科之間的關於不同手術方式和在諸如此情況下安排放療時間的風險和益處的深度探討。足月生產未提及強烈建議化療劑量的計算未提及應該遵循標準程序之外孕期中已知的一些葯代動力學改變的藥物。每周化療計劃未提及鼓勵在抗腫瘤治療期間診斷出妊娠抗腫瘤治療期間避孕持續時間未提及應該在開始於任何系統性治療前，直到最後一次劑量後的３-６個月。避孕方法基於激素的節育不被鼓勵。可選擇的方法包括子宮內避孕器、阻隔避孕法阻隔避孕法、輸卵管結紮或輸精管結紮。未提及孕期三苯氧胺未提及需要進行患者諮詢，由於孕期在首次三個月的暴露的高畸形風險需要考慮中止妊娠。孕期曲妥珠單抗未提及在一旦診斷妊娠就停止治療的條件下，妊娠可以繼續。但是需要告知患者這個推薦是基於較小人數研究的數據。乳腺癌存活者的妊娠時間未提及時間對預後沒有影響。最好考慮完成治療2年後，以便允許卵巢得帶充足的恢復和避開高複發期。內分泌敏感乳腺癌的內分泌安全性未提及不管內分泌狀態均安全。流產未提及不應該以治療為目的引導流產母乳餵養對預後的影響未提及無害六、隨訪表 6. ESMO和NCCN指南關於隨訪實驗室檢查和影像學檢查最佳間期的主要不同之處NCCNESMO早期乳腺癌體檢的間期5年內每4-6個月、然後每12個月。2年內沒3-4個月、第3-5年內每6個月、之後每年一次。乳房X線照相術的間期每12個月一次每1-2年乳腺MRI的作用MRI對亞群的的作用未知。MRI檢測可對於年輕病人尤其是乳腺緻密和具有遺傳或家族性傾向。實驗室檢測的作用沒有推薦內分泌治療的隨訪病人常是血常規的指證。激素替代療法未提及不鼓勵
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