肖定遠：治療外科疾病七個要點

07-15

名家介紹

肖定遠，福建中醫藥大學附屬第二人民醫院皮膚科主任醫師、第五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師、閩醫蕭氏外科第七代傳人。他從事中醫外科臨床診療60多年，從小就接到受中醫世家文化的熏陶，繼承了蕭氏中醫在外科疾病方面的獨特療法，與中醫經典著作、各名家學說有機地結合。他對中醫外科疾病造詣很深，特別是對皮膚病、瘡瘍、乳房疾病治療有獨特之處。

重視基礎，博採眾長

肖定遠自臨床以來，勤學古訓，積極思考，吸取前人經驗，融會貫通，理論聯繫實際，於實踐中不斷創新，所謂「師古而不泥古」。他重視基礎，熟讀中醫四大經典，潛心研讀外科專著，如《醫宗金鑒·外科心法》《外科正宗》《瘍科心得集》《外科精義》《外科理例》《劉涓子鬼遺方》等，學習歷代醫家之精華，並吸取現代醫學知識來證實和補充其醫療之道。肖定遠常教導學生們：「想要成為一名好的中醫，不可貪圖捷徑，以為只讀一些方書，便可行醫，一定要認真學習古醫籍，這些醫書中記載著前人的寶貴經驗，對於臨床指導意義重大，臨床醫生要繼承中醫的學術體系，練好基本功，充實理論基礎。對於各家之說，要識其真要，吸其精華，收為己所用，多開卷，多思考，活學活用。」顧世澄在《瘍醫大全》中亦提到：「司醫者，平時宜多讀書則見識廣。如臨萬難醫治之證，色脈相參，其證尚有一線可生之機，便須竭其心力，旁求可生之法救之。」肖定遠認為歷代外科名家在臨床疾病的認識上各有千秋，尤其推崇《外科正宗》。清代名醫徐靈胎亦評道：「所以凡有學外科者，問余當讀何書，則要令其先讀此書，以為入門之地，然後再求良法。」可見其學術價值和對後世的影響是其他著作所不能替代的。《外科證治全生集》則將外科疾病中的陰證的理法方葯進一步補充完善，同時提出外科疾病「以消為貴，以托為畏」的觀點，對於濫用刀針起到一定警示作用。《瘍科心得集》則提出了關於外科病因與發病部位的聯繫和規律，確立了「瘍科三部病機論」：瘍科之證，在上部者，俱屬風溫風熱，風性上行故也；在中部者，多屬氣鬱火郁，因氣火多發於中也；在下部者，俱屬濕火濕熱，濕性下趨故也。將溫病學說用於外科臨床治療中，重視衛氣營血辨證。

謹守病機，治病求本

在臨床診治疾病過程中，要積極探索疾病的根本原因，即所謂「謹守病機，治病求本」，善於發現臨床表現與臟腑之間的聯繫，外科疾病亦要講究辨證論治。然而，何為本？肖定遠認為早在《內經》中就提出「本為陰陽」，認為陰陽失調是疾病發生的根本原因，而治病求本也就是求之陰陽。外科疾病的基本病機是局部經絡阻塞，氣血凝滯。《靈樞·癰疽篇》曰：「邪客於經絡之中則血泣，血泣則不通。不通則衛氣歸之，不得復反，故癰腫。」而《內經》中又提到「邪之所湊，其氣必虛」，邪氣侵入人體，根本還是因為正氣不足。「本」與「標」相對，就病因和癥狀來說，病因為「本」，癥狀為「標」。在疾病發展過程中，還要掌握「急則治其標，緩則治其本」和「標本同治」的原則。如蛇串瘡後遺神經痛，疼痛只是其外在表象，求本即要找到引起疼痛的根源，解除疼痛為最終目的。《素問·陰陽應象大論》曰：「治病必求於本……知標本者，萬事萬舉，不知標本者是為妄行。」經絡阻塞，氣血凝滯是為標，正氣不足是為本。汪機提出「治外必本諸內」的思想。中醫外科之治病求本，首先要認清整體和局部的辨證關係，無論是急性病還是慢性病，都要尋其本質，將四診所得的材料信息加以分析，掌握病證的標本、輕重、緩急，標本兼顧，將治標與治本相結合，才能正確施治，提高臨床療效。

重視整體，審別陰陽

肖定遠治療外科疾病很重視整體與局部辨證，認為機體的外在表現與內在臟腑的病變相關。顧世澄在《瘍醫大全》中亦提出：「有諸內，必形諸外。」醫者要用內外統一的整體觀念去認識疾病的發生髮展。外科病局部病灶主要表現為紅、腫、熱、痛、麻木、結節、搔癢、成膿等，具有直觀性，可為辨病提供依據。如高錦庭《瘍科心得集·瘍證總論》中提到：「凡治癰腫，先辨虛實陰陽。經曰：諸痛為實，諸癢為虛，諸癰為陽，諸疽為陰。又當辨其是癤、是癰、是疽、是發、是疔等證。」早在明清時期，絕大多數外科大家均以陰陽為辨證準則，把瘡瘍分為陰證和陽證，陰陽學說貫穿到整個外科疾病的診療過程中。如《洞天奧旨》曰：「瘡瘍最要分別陰陽，陰陽不明，動手即錯。」另有醫家言：「外科之難治，在內傷陰證。然亦不外表裡陰陽虛實寒熱八字。能明此八字，生死難易，胸中自然了。」可見辨證的重要性，以此為依據合理選用藥物方劑和外治方法，重新建立「陰陽自和」的狀態。同時疾病的陰陽屬性在一定條件下是可以相互轉化的，在治療上也要隨著陰陽的轉化而靈活變通。外科之病，發病急，變化多，在臨證中強調洞察病機，詳細辨證，審視陰陽，既要分清陰陽之常，也要明白陰陽之所變，辨別寒熱虛實，把握疾病發展過程中的相互兼雜和轉化。

顧護脾胃，調和氣血

肖定遠非常認同古代外科醫家陳實功的觀點。他認為，一切瘡瘍病的發生，全賴脾胃，調理必須端詳，治療時要重視脾胃。脾胃為人體生命活動之本，即為後天之本，後天水谷資養先天之氣，先天之氣盛，則胃氣自充。因此，在臨床中要注重顧護脾胃之氣。若脾胃虛弱，則無力運化水濕，內生濕熱，循經外溢於肌膚腠理，導致經絡阻塞不通，氣血凝滯而生瘡瘍，如癰、疽、癤等。總之，脾胃功能是否強健，與瘡瘍的發生及預後均關係密切。《外科樞要》中提到胃強則「氣血凝結者自散，膿瘀已成者自潰，肌肉慾死者自生，肌肉已死者自腐，死肉已潰者自斂」。在治療上提出治療瘡瘍，應當助胃壯氣，「使根本堅固」，反覆強調要以胃氣為本。

　　肖定遠認為，氣血是維持人體生命活動的基礎物質，臟腑病變可影響氣血變化，而氣血的失常也必然引起臟腑功能的紊亂。氣為血之帥，血為氣之母，氣血調和則百病不生，氣血失和則諸病皆出。氣血失和可引起各種皮膚病，如營血虛弱，肝所藏之血少，爪甲失養而現枯槁狀；血熱偏盛，熏蒸肌膚則生斑疹，如過敏性紫癜；風寒濕邪阻滯經絡，氣滯血瘀，阻於肌膚則為硬皮病等。故而調理氣血成為外科疾病的常法。

三因制宜，治法有益

肖定遠治病，最講究因人、因時、因地制宜。他認為外科疾病的發生與季節、氣候、地域及體質均相關，這也是中醫同病異治的一個重要體現。中醫整體觀將人與自然四時氣候和地理環境的變化聯繫起來，認為人與大自然是一個統一整體，密不可分。根據「天人合一」的自然辨證觀，在選擇治療方法時，要區分男女、長幼、體質差異，並結合季節、氣候、地域的不同，選擇最佳方案。例如春季陽氣上升，由寒轉暖，萬物生髮，細菌病毒活躍，人們室外活動較冬季多，疾病傳染的機會增加，則在基本方的基礎上加清熱解毒之品，如金銀花、連翹、黃芩、板藍根等；如小兒臟腑稚嫩，氣血未充，易感受邪氣而生病，應忌用峻猛葯，且小兒易傷於脾胃，治療時當重視宣肺散邪，調理脾胃功能。體質是個體在生長發育過程中，在先天遺傳和後天獲得性因素基礎上形成的形態結構、生理心理狀態均相對穩定的特殊個體特性。當機體陰陽平衡失調，在某些致病因素下產生氣血失和，或形成痰濕、瘀血等病理性產物，使機體對某些致病因子有易感性，即某種體質易患某種疾病，如「胖人多濕，瘦人多火」，體質強弱決定著發病與否及發病情況。

內外兼治，重視外治

肖定遠認為，外科疾病的發生是由於陰陽失衡、氣血失和，從而導致局部經絡阻塞、氣血凝滯造成的。治療時應強調內外兼治，內治重視調理脾胃，積極配合藥物外治，加強療效。內服湯藥是從整體觀念出發，辨證論治用藥，而外治療法採用局部用藥，藥效直達病所。內外同治，臨床易於取效。外治法一樣遵循辨證施治的原則，根據疾病不同的發展過程選用不同的治療方法；對不同的證候，採用不同的處方。吳師機在《理瀹駢文》中明確提出：「治雖在外，無殊治內也。」亦提出：「外治之理，即內治之理。外治之葯，亦即內治之葯，所異者法耳。其醫理藥性無二，而法則神奇變幻。」

　　外科疾病有陰證、陽證，要合理選用外治療法和方葯。如瘡瘍病紅腫熱痛，形高突者為陽，宜清熱瀉火、消腫解毒，外敷金黃膏、芙蓉膏、大青膏等；色暗，瘡形塌陷者為陰，宜溫經散寒，外敷陽和解凝膏、回陽玉龍膏等；半陰半陽證宜和營活血消腫，外敷沖和膏等。

外治藥物的選擇具有重要意義，而適當劑型的選擇同樣起關鍵作用。常見有油膏、膏藥、草藥、箍圍葯、摻葯等。皮膚類外科病，則常用敷貼、熏蒸、浸浴、撲粉、膏摩等方法。如化膿化腐類疾病，其膿液的形成是因邪毒壅盛，氣血壅阻，血肉腐敗，瘡口不斂，故在藥物選擇上常用燥濕收膿生肌類，如龍骨、赤石脂、爐甘石、石膏、海螵蛸、白礬、寒水石等礦物類，煅用增強其燥濕生肌斂瘡之力。亦用黃連、黃柏等加強清熱解毒、燥濕排膿之功。又如蛇串瘡，常表現為皰疹、紅斑、糜爛面，可採用大成散，以清熱、利濕、解毒生肌，促進瘡面及早癒合。又如白駁風（西醫稱白癜風），是由於氣血失和、脈絡瘀阻所致，治療以活血化瘀、通經活絡、調和氣血為主。內服益腎補氣、活血通經湯藥，外用補骨脂與肉桂粉加白酒調製的藥水，用棉簽蘸藥水後，從病灶中間向外塗抹，不過邊界。

用藥靈活，重視調護

肖定遠治病，明察機理，選方用藥緊扣病機，善於根據各種臨床變化，隨證而靈活加減。如氣鬱加香附；血瘀加川芎、當歸、桃仁、紅花；痰阻加半夏、白芥子；食滯加山楂、萊菔子、枳實；濕盛加五苓散等。甘溫藥物能補虛，助陽氣生髮，適合脾腎陽氣衰微者。肖定遠喜用太子參益氣清補，其味甘微苦，補而不膩，用於治療體虛、倦怠乏力、飲食不佳者；用党參、黃芪、桂枝、地黃等溫補，適用於脾胃虛弱或虛寒體質者；用黃芩、黃連、知母、石膏等清熱解毒，清解氣分實熱，適用於實熱證；善用八珍湯、六味地黃丸、六君子湯等方劑，如用六味地黃丸加茺蔚子、桑葚、制首烏治療斑禿。

　　肖定遠反覆強調，不能拘泥於某病用某方、某方治某病，提倡要據法立方。有是證即用是方，只要病機契合，即可投藥。他在用藥治療的同時，十分重視後天飲食的補養，認為滋養周身臟腑經絡的血液，依賴於脾胃的運化腐熟，若脾胃功能虛弱，則飲食物難以消化，不能運化水谷精微以化生血液。故其在治療虛證時很重視飲食補給，尤其是氣血不足者，在處以湯藥之後，常常會指導其飲食調理方法，如建議補充一些性平、寒溫不甚的食物。中醫把飲食不節和五味偏嗜作為重要的致病因素，若在疾病治療的過程中，注意對患者的飲食調護，可促進疾病向愈。所謂葯食同源，是指有些食物能以食代葯，起到直接治療的作用，有些食物可協同藥物起到滋補強身和防病治病的作用。食物與藥物一樣，有寒熱溫涼之性和酸苦甘辛咸之味。寒證宜溫熱飲食，忌食寒涼生冷。熱證宜寒涼性平飲食，忌溫燥辛辣之品。如癮疹、牛皮癬等皮膚病，在疾病的整個治療及愈後初期，在飲食上應小心謹慎，忌葷腥發物，如蝦、螃蟹、牛羊肉等，以免誘發或加重病情。