兒科診療 ▎小兒腹瀉切莫輕視，糾正脫水牢記在心！

兒童，尤其是嬰幼兒，消化道功能不全，胃酸和消化腺體分泌消化酶較少。同時，因兒童生長發育快，需要的各種營養素多，而各種營養素都要經過胃腸道消化才能吸收，如澱粉類食物要消化為單糖才能吸收，因此消化道負擔重，同時對感染防禦能力較差，因而易於發生腹瀉。

腹瀉診斷標準是：大便次數＞3次/d，同時有性質改變，如稀便、黏液便、膿血便等。一、明確原因小兒腹瀉的病因主要有以下3個方面：感染性腹瀉1、病毒感染 可引起腹瀉的病毒很多，如輪狀病毒、諾沃克病毒、腸腺病毒、嵌杯狀病毒、星狀病毒、小圓形病毒、埃可病毒、柯薩奇病毒等，其中以輪狀病毒最為常見。2、細菌感染 最常見的有致病性大腸桿菌，此外還有空腸彎麴菌、沙門氏菌、梭狀芽孢桿菌等。致病性大腸桿菌根據臨床表現分為以下5型：①毒素性大腸桿菌：因細菌毒素影響大便水分吸收，大便為水樣便。②侵襲性大腸桿菌：細菌侵襲腸黏膜，大便為膿血便。③致病性大腸桿菌：主要有幾個大腸桿菌血清型，如O111B4型大腸桿菌引起的腹瀉，大便為水樣便。④粘附性大腸桿菌：大腸桿菌粘附在腸黏膜上，使腸蠕動異常，為水樣便。⑤出血性大腸桿菌：由大腸桿菌血清型O157H7引起，大便帶血。 3、真菌感染 主要由白色念珠菌引起，常見於長期使用抗生素後所引起的菌群失調。 4、原蟲感染 主要由隱窩孢子蟲引起，大便帶黏液和血。此外還有藍氏賈第鞭毛蟲感染引起的腹瀉，為水樣便。 5、腸道外感染 呼吸道感染（包括扁桃體炎、支氣管炎、支氣管肺炎等）及中耳炎、泌尿道感染等疾病所導致的發熱、毒素刺激，使胃腸道功能紊亂，胃腸蠕動加快，也可導致腹瀉。非感染性腹瀉1、飲食性腹瀉 以牛奶為主餵養的嬰兒，或餵養不定時和過早、過量增加輔食，或突然改變飲食品種，都可能引起腹瀉。2、過敏性腹瀉 有些嬰幼兒對某些食物(以魚蝦類最常見)過敏，也可導致腹瀉。3、某些消化酶缺失 有些患兒由於缺乏某些消化酶，如脂肪酶、雙糖水解酶、乳糖酶等，使這些食物不能消化吸收，也可引起腹瀉。4、氣候因素影響 過冷或過熱環境的刺激，也易誘發腹瀉。生理性腹瀉主要見於6個月以前母乳餵養的幼嬰。由於母乳中前列腺素含量較高，因此嬰兒吃奶後腸蠕動較快，使大便次數較多(每天可達六七次)，性質較稀軟，但不是水樣便，嬰兒的生長發育不受影響，稱之為生理性腹瀉，不必使用藥物治療。二、必要檢查腹瀉患兒需要做的檢查包括以下幾種：便常規檢查每個腹瀉患兒都要做大便常規檢查。白細胞或膿細胞＞5個/HP的，多為細菌性腸炎。而有些細菌性腸炎，如毒素性大腸桿菌腸炎，大便中沒有白細胞或只有1～2個白細胞/HP。大便中有脂肪粒，表示腸蠕動較快，脂肪在腸道內沒有完全吸收即排出體外。大便中有脂肪粒多見於腹瀉患兒。病毒性腹瀉血常規中白細胞和和中性粒細胞並不升高。而細菌能引起腹瀉的多數為革蘭氏陰性桿菌，如大腸桿菌、沙門氏菌等，血常規中白細胞和中性粒細胞也不升高，因此血常規對判斷細菌和病毒性腹瀉，沒有幫助。大便病原檢測有些細菌性腸炎，通過大便細菌培養可明確病原。輪狀病毒腸炎可通過大便檢測到輪狀病毒的抗原或抗體。血生化檢測對中及重度患兒很重要，通過患兒二氧化碳檢測，可了解是否有酸中毒及其程度；通過滲透壓及血鈉，可了解脫水性質；通過血鉀，可了解是否有低鉀及其程度。心肌酶檢測輪狀病毒腸炎並發心肌炎的很多，因此對疑為輪狀病毒腸炎患兒，需檢測心肌酶。明確類型判斷脫水類型也是必不可少環節：按病情輕重分類可分為輕、中、重3型：1、輕型 大便＜10次/d，無明顯脫水，無全身癥狀，精神尚好。2、中型 大便＞10次/d，有嘔吐，但並不頻繁，有發熱、精神差，有脫水、酸中毒表現。3、重型 大便＞10次/d，嘔吐頻繁，有明顯中毒癥狀，如發熱或體溫不升，煩躁，精神萎靡，嗜睡，面色蒼白，四肢發涼，皮膚出現花紋及明顯脫水、酸中毒的表現。按脫水程度分類可分為以下3型：1、輕度脫水 口唇乾燥，哭時有淚，皮膚彈性正常，眼眶及前囟稍有凹陷，脫水量占體重值＜5%。

2、中度脫水 患兒軟弱無力，口唇乾燥，哭時淚少，皮膚彈性差，眼眶及前囟明顯凹陷，尿量減少，脫水量占體重6%～10%。

3、嚴重脫水 精神萎靡，昏睡，口唇乾燥，哭時無淚，眼眶及前囟極度凹陷，長時間無尿，皮膚彈性極差，脫水量占體重的＞10%。按水及鈉丟失比例分類可分為：1、等滲脫水 占腹瀉患兒大多數，血鈉在130～150 mmol/L，滲透壓在280～320 mOsm/L。2、低滲脫水 占腹瀉患兒小部分，主要見於原有營養不良患兒或遷延性腹瀉患兒，血鈉＜130 mmol/L，滲透壓＜280 mOsm/L。3、高滲脫水 很少見，主要見於腹瀉伴高熱、汗多，或靜脈輸入鈉鹽過多患兒，血鈉＞150 mmol/L，滲透壓＞320 mOsm/L。治療方法小兒腹瀉的治療主要涉及以下幾個方面：病因治療由於病因不易確定，因此治療有困難，對病毒性腸炎，無特效抗病毒藥。對大便白細胞＞5個/HP，尤其是同時有紅細胞、巨噬細胞者，多數為細菌性腸炎，可使用第三代頭孢菌素。真菌性腸炎應停用一切抗菌素，口服抗真菌藥物，如制黴菌素、酮康唑、氟康唑。原蟲性腸炎可選用甲硝唑、吡喹酮。液體療法補液原則 腹瀉補液原則可歸納為4個點：①先快後慢：糾正脫水要快，維持階段可慢一些。②先濃後淡：濃淡是指張力高低，糾正脫水用的液體用1/2張，維持階段用1/5張。③糾酸優先：由於酸中毒對人體危害大，因此腹瀉補液時，若有酸中毒要先用鹼性葯糾正酸中毒。④見尿補鉀：患兒無尿時補鉀，可能造成血鉀突然升高，發生心跳驟停，必須有尿後才能補鉀。

口服補液 對嘔吐和脫水不嚴重的患兒，可口服世界衛生組織(WHO)制定的補液鹽(ORS)，配方為：葡萄糖20 g，氯化鈉3.5 g，碳酸氫鈉2.5 g或枸櫞酸鈉2.9 g，氯化鉀1.5 g，加溫開水1 000 mL。ORS液為2/3張，適用於大多數等滲脫水患兒，且含有葡萄糖、鹼性液和鉀鹽。

預防脫水用20～40 mL/kg，輕度脫水用50 mL/kg，中度脫水用50～100 mL/kg，在4～6 h內服完。重度脫水需靜脈補液。靜脈補液 對有中度以上脫水、酸中毒或嘔吐頻繁，不能進食患兒，需靜脈補液。中度脫水第1天補液總量為120～150 mL/kg，其中糾正脫水用1/2張含鈉液50～100 mL/kg，糾正脫水後，用維持量(1/5張含鈉液)40～50 mL/kg。重度脫水第1天補液總量為150～200 mL/kg，其中糾正脫水用2/3張含鈉液100～150 mL/kg，後用維持量(1/5張含鈉液)40～50 mL/kg。根據酸中毒和低鉀程度使用碳酸氫鈉和氯化鉀。補充鉀鹽，需待患兒有尿後才能進行，且液體中鉀的濃度不能超過0.3%。重點講解液體張力計算方法張力就是滲透壓，等張就是等滲，就是1張。張力決定於溶解在液體中分子的多少，固體沒有張力問題。體液包括細胞內液和細胞外液。體液占體重的百分比，在新生兒為80%，1～6個月為75%，6個月～1歲為70%，1～2歲為65%，2歲～成人為60%。1毫克分子非電解質溶於1 L水中，張力為1毫滲分子(1mOsm/L)。如葡萄糖(C6H12O6)分子量為180，180 mg葡萄糖溶於1 L水中，為1 mOsm/L。在靜脈注射時，由於葡萄糖進入體內很快被稀釋、代謝、分解，血糖並不因此而升高，因此葡萄糖靜脈注射時，不算張力。電解質如氯化鈉(NaCl)，分子量為58.5，溶解在水中，分解為Na+、Cl-兩個離子，因此1毫克分子NaCl溶解在1 L水中，產生2 mOsm/L，即58.5 mg NaCl溶解在1 L水中產生2 mOsm/L，29.25 mg NaCl溶解在1 L水中產生1 mOsm/L。正常人體血中主要有Na+、K+、Ca2+、Cl-、HCO3-等離子成分，共有289.3 mOsm/L，因此以280～320 mOsm/L為等張。葡萄糖等張為180 mg×300 mOsm/L=54 000 mg/L=5.4 g%。NaCl的等張為29.25 mg×300 mOsm/L=8.775g/L=0.877 5 g%，一般簡化為0.9%為等張。同樣原理，KCL分子量為74.5，1.12%為等張；NaHCO3分子量為84，等張為1.26%。作者山東大學附屬山東省立醫院兒科 馬沛然 張靜
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