應用腹腔鏡技術治療 腹股溝嵌頓疝爭議與挑戰

上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院普外科

上海市微創外科臨床醫學中心

中國實用外科雜誌 2015 Vol. 35 (05): 502-505

腹股溝嵌頓疝的發病率為0.3%~2.9%，如不能回納可引起腸梗阻、腸壞死，是外科較常見的急腹症，須急診手術治療。由於腹股溝嵌頓疝的血運障礙、菌群易位、手術區域被污染或感染，故被認為是補片修補的相對禁忌證。腹腔鏡腹股溝疝修補術（laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR）須使用補片，其在腹股溝嵌頓疝急診手術中的應用受到爭議。近年來，越來越多的文獻報道LIHR 治療腹股溝嵌頓疝。本文結合文獻及筆者自身經驗對此進行闡述。

1、腹腔鏡手術治療腹股溝嵌頓疝爭議

在LIHR治療腹股溝嵌頓疝時最大的爭議是在污染甚至感染的情況下是否可以使用補片。腹股溝疝嵌頓後血運障礙、組織水腫滲出，手術區域污染，發生腸絞窄、腸壞死後則將導致嚴重感染。此時，如行補片修補，存在較大的風險，而補片一旦感染，手術徹底失敗。因此，傳統的觀點往往是選擇開腹縫合修補術，以後再行二期補片修補術。然而，此觀點也受到了挑戰。近年來，越來越多的文獻報道，在污染可控的情況下使用補片一期修補安全可行。Elsebae等［1］報道了Lichtenstein術和Bassini術治療腹股溝嵌頓疝的對比研究，二者在術後切口、補片感染的發生率上差異無統計學意義，但補片修補術具有複發率低的優勢。Sawayama等［2］報道了110例開腹嵌頓疝急診手術，其中74例行補片修補（含10例腸切除），術後僅2例腸切除病人發生切口感染，所有病人均無補片感染。儘管如此，目前在開腹手術治療嵌頓疝時，一期補片修補的爭議仍較大。我國《成人腹股溝疝診療指南（2014 年版）》中明確指出：在污染的情況下不建議使用合成修補材料［3］。然而，當腹腔鏡技術用於腹股溝嵌頓疝治療時，補片應用的指征似乎寬鬆了許多。許多研究表明，在腹腔鏡急診手術中即使行腸切除，也很少甚至沒有發現補片感染。Deeba等［4］對2009年前報道的7篇關於LIHR治療嵌頓疝的文獻進行了系統評價，共328例病人，6例中轉，17例行腸切除，結果顯示嵌頓疝急診手術在手術時間、併發症發生率及住院時間等各方面均與擇期手術差異無統計學意義。2013年歐洲內鏡外科協會（European Association Endoscopic Surgery，EAES）制定的《腔鏡腹股溝疝手術共識》中提出：腹股溝嵌頓疝可以用腹腔鏡手術治療，即使須行腸管切除也可使用補片修補［5］。

2、腹腔鏡手術治療腹股溝嵌頓疝可行性

為何EAES提出上述的觀點呢？其原因是腹腔鏡手術治療腹股溝嵌頓疝在技術上有一定的特殊性：（1）補片的修復區域內沒有切口，炎症不會滲入到皮下組織引起切口感染。（2）補片的置放部位深，緊貼腹膜，只要術後不再存在感染因素，所有的炎症均可被腹膜吸收。上述兩點將外科醫師最擔心的術後補片繼發感染的可能性降到最低。許多關於腹腔鏡經腹腹膜前修補術（transabdominal preperitoneal，TAPP）治療腹股溝嵌頓疝的報道均顯示其併發症發生率和複發率在安全範圍內，即使術中行腸切除，也極少有術後補片感染的報道［6-7］。因此，應用腹腔鏡手術治療腹股溝嵌頓疝是安全可行的選擇。大多數情況下，腹腔鏡手術在治療嵌頓、腸梗阻甚至腸管壞死的同時可以對疝缺損進行一期補片修復。

與開腹手術相比，腹腔鏡手術可更好地觀察和判斷嵌頓內容物的血運情況，尤其是術中已經回納入腹腔的內容物，不會漏診而導致發生嚴重的術後併發症。Leibl等［8］報道了220例LIHR急診手術，26例中轉（腸管壞死、嚴重腹膜炎），平均手術時間為50min，術後併發症發生率為2.8%，包括1例補片感染和1例複發，除手術時間略長外，其他指標與擇期LIHR 差異無統計學意義。該研究指出腹腔鏡手術治療嵌頓疝的優勢在於：可在整個手術過程中觀察腸管的活力，且疝修補的時間恰好可用於觀察腸管活力是否恢復，如須行腸切除，可在疝修補術後進行。2011年，國際腔鏡疝協會（International Endo-Hernia Society，IEHS）在《腹股溝疝TAPP和全腹膜外修補術（totally extraperitoneal，TEP）治療指南》中指出：腹腔鏡在治療腹股溝嵌頓疝時，由於有足夠的時間觀察腸管活力，所以腸切除的比例低於開腹修補術［9］。

儘管腹腔鏡治療腹股溝嵌頓疝具有可行性，但在具體應用上還應掌握手術指征和禁忌證。（1）全身因素：對於年老體弱、心肺功能不全、不能耐受全麻的病人，應避免腹腔鏡修補。（2）局部因素：對於術前已明確存在腸管穿孔、嚴重腹膜炎等病人，應儘快解除病因，避免使用補片修補，不推薦腹腔鏡手術。（3）術者經驗：部分腹股溝嵌頓疝病人水腫明顯，回納困難，對於初學者須謹慎選擇，並做好中轉準備。術者可以通過學習和反覆實踐，在擇期腹腔鏡手術中積累一定的經驗，通過學習曲線後再進行腹腔鏡嵌頓疝手術。

3、腹腔鏡手術治療腹股溝嵌頓疝術式選擇

TAPP和TEP是LIHR的兩種金標準術式，在腹股溝嵌頓疝的治療中均有文獻報道［5］。TAPP的應用多於TEP。

3.1 TAPP治療腹股溝嵌頓疝

TAPP術中進入腹腔，故可清晰地觀察疝內容物，快速有效地評估其活力，如果合併腹膜炎或腸管壞死，可第一時間做出判斷並採取相應的措施。修補手術結束時可再次觀察腸管的活力，以判斷是否須行腸切除；嵌頓疝手術的難點之一是回納嵌頓內容物，TAPP手術空間大，操作相對簡單，更利於疝內容物的回納。因此，與TEP相比，TAPP在嵌頓疝治療中具有一定的優勢［9］。

3.2 TEP治療腹股溝嵌頓疝

單純的TEP不進入腹腔，無法觀察腹腔內容物，所以在治療嵌頓疝時受到一定的限制。Ferzli等［10］報道了11例行急診TEP病例，術中為了觀察嵌頓內容物的情況，均切開疝囊組織，也因此造成1例盲腸破損，最終導致補片繼發感染。同時，腹膜前間隙空間有限，切開疝囊後空間進一步縮小，影響操作，對於嵌頓的疝內容物的處理較困難，甚至無法回納疝內容物。如果嵌頓的疝內容物在術中已回納入腹腔，則TEP難以觀察其性質和活力，有可能漏診。有術者提出先行腹腔鏡探查，回納疝內容物後再行TEP 治療。Hoffman等［11］報道了15例應用此種方法治療的病例，1例中轉（疝內容物無法回納），術後無嚴重併發症。這種方法的優勢在於一旦疝內容物可以回納，往往不再需要切開腹膜，置放補片的腹膜前間隙與存在污染或感染的腹腔區域隔絕，進一步降低了補片感染的風險［5］。缺點是操作較繁瑣，先進入腹腔並建立氣腹，存在腹膜破損，尤其在須切開疝環進行疝內容物回納時，腹膜前間隙空間變小，對後續TEP產生影響。TEP術後，為再次確定嵌頓腸管的活性，可將臍部套管穿刺入腹腔內進行觀察，以避免漏診壞死腸管［12］。

綜上，無論是TAPP還是TEP，觀察嵌頓腸管的活力是最重要的手術步驟，疝修補前探查和修補後再次探查同樣重要。從這方面看，急診手術時選擇TAPP似乎更合適。

4 、腹腔鏡手術治療腹股溝嵌頓疝操作要點

4.1 嵌頓內容物回納

手術治療腹股溝嵌頓疝的關鍵是疝囊及其內容物的回納，部分嵌頓疝在全麻後疝內容物可自行回納，對於不能自行回納的疝內容物，可使用無損傷腸鉗牽拉疝內容物，如果疝內容物水腫明顯，建議用紗布包住腸管後，再用腸鉗鉗夾牽拉，同時可配合從陰囊方向進行擠壓促進疝內容物回納。如果仍無法回納，可再松解疝環。直疝松解首選切開部分髂恥束，其次是腹直肌外緣；斜疝松解時為避免損傷腹壁下血管和髂血管，應選擇在聯合肌腱外側部切開。若上述方法均無效，則應及時中轉為開腹手術，切不可暴力牽拉造成腸管破裂。

4.2 嵌頓內容物處理

腹股溝嵌頓疝的內容物以小腸最多見，大網膜次之。當嵌頓的內容物為大網膜時，處理較簡單，回納後仔細止血，如有大網膜壞死則予以切除。當嵌頓內容物為腸管時，應仔細檢查嵌頓腸管的血運，通過腸管的顏色、蠕動和動脈搏動來判斷腸管的活力，以決定是否行腸段切除。由於腹腔鏡治療嵌頓疝時可一期行補片修補，所以當手術初始無法判斷腸管活力時，可先行LIHR，利用修補時間來觀察腸管的活力，如果在疝修補後腸管仍未恢復活力，可進行切除。大網膜的切除可在腹腔內進行，腸管的切除可在腹部相應部位行小切口，切口保護後將腸管拖出腹腔外行切除吻合。如果手術開始時即發現腸管壞死須切除，建議先行腸切除（方法同上），以免擴大腹腔內的污染範圍，然後再行LIHR。

4.3 補片選擇

腹股溝嵌頓疝手術區域存在炎性反應，建議選擇大網孔（網孔直徑>10 mm）的輕量型聚丙烯補片（light-weight mesh，LWM），以利於液體、炎性細胞等結構自由通過以及組織長入。在疝急診手術中也可選擇生物補片，但其後期是否具有足夠的抗張強度存在爭議。如術中腸管穿孔伴明顯的腹膜炎徵象、手術區域嚴重感染，可放棄使用補片修補，只行腹腔鏡下疝囊高位遊離並關閉切開的腹膜。以後再行二期補片修補術。

4.4 術後併發症防治

腹腔鏡手術治療嵌頓疝術後的主要併發症為陰囊及腹股溝區血清腫、切口感染、補片感染、腸梗阻等。由於嵌頓疝回納較困難，組織水腫，操作過程中分離面較大，故術後血清腫的發生率高於一般腹股溝疝。血清腫通常可自行吸收，也可通過熱敷、穿刺等治療後痊癒，不屬於嚴重併發症。與開腹手術相比，腹腔鏡手術切口感染和補片感染的發生率明顯降低，術中應嚴格遵循無菌操作原則，可預防性應用廣譜抗生素。腹腔鏡手術中，所有切開或破損的腹膜均必須關閉，既可預防炎症滲入置放補片的腹膜前間隙，又可預防發生粘連性腸梗阻。

綜上所述，腹腔鏡手術治療腹股溝嵌頓疝爭議和挑戰並存，謹慎的術前評估、合理的術式選擇、正確的補片使用以及熟練的腹腔鏡疝修補技能等因素是腹腔鏡手術成功的保障。進一步的評價有待於更多的大數據和循證醫學證據的支持。