《心臟病學》快速性心律失常

07-15

快速性心律失常包括過早搏動，陣發性心動過速（室上性、室性），撲動與顫動（房性、室性），預激綜合征。

過早搏動（Prematurebeat）

過早搏動簡稱早搏、系竇房結以外的異位起搏點（心房、心室、房室結區）提前發出激動所致，也稱期前（期外）收縮，可發生於正常人，如過度吸煙、飲酒、喝濃茶、情緒激動。及發熱等均可誘發。常見於多種心臟病如冠心病、急性心肌炎、心肌病和甲狀腺功能亢進性心臟病等病人，洋地黃類藥物，銻劑、奎尼丁、氯仿等毒性作用，低血鉀以及心臟手術或心導管檢查等均可引起。

【臨床表現】

一、癥狀　早搏可無癥狀，也可有心悸或心跳暫停感。頻發早搏使心排血量降低時引起乏力、頭暈及胸悶，並可使原有的心絞痛或心力衰竭加重。

二、體征　體檢可發現在基本心律間夾有提前搏動，其後有一較長間歇。房性早搏的心音和基本心律類似。房性早搏的第一心音多增強或減輕，第二心音可聽不到，早搏引起的橈動脈搏動較弱或捫不到，形成漏脈，這是心室充盈和搏血量少的結果。早搏呈二聯或三聯律時，可聽到每2或3次心搏後有一次間歇。早搏插入在兩個基本心搏之間，稱插入性早搏，聽診可為連接三次較基本心搏為快的心搏。

【心電圖特點】

可分為房性房室交界處性和室性三種，其中以室性最為多見，其次為房性、交界性。

一、房性早搏　提前出現的P波，形態與竇性心律的P波不同，P－R間期＞0.12秒。QRS波群大多與竇性心律相同，有時稍增寬或呈畸形，伴ST段及T波相應改變,稱為室內差異性傳導，需與室性早搏鑒別，前者QRS波群前可見P"波，P－R間期＞0.12秒，V1QRS波群多為rsR"。提早畸形P"波之後無QRS波出現，稱為房性早搏未下轉呈阻滯性房性早搏。（圖3－3－3）

圖3－3－3 房性期前收縮及房性期前收縮伴室內差異性傳導

二、房室交界處性早搏　提早出現的QRS波群，其形態與竇性的相同或兼有室內差異傳導。QRS波群前後有時可見逆行P波，P"－R間期短於0.12秒，或沒有P"波。其代償間期可為不完全性或完全性。（圖3－3－4）

圖3－3－4　房室交界處性過早搏動

三、室性早搏　有過早出現的QRS波群，其形態異常，時間大多≥0.12秒，T波與QRS波群主波方面相反，S－T段隨T波方向移位，其前無相關的P波,有完全性代償間歇（圖3－3－5）。室性早搏可發生在兩次竇性心搏之間，形成插入性室性早搏。

圖3－3－5　室性早搏

四、多源性早搏　房性或室性早搏有時由兩個以上的起搏點產生，心電圖中房性早搏的P波和室性早搏的QRS波有兩種或兩種以上的不同形態，且配對間期不等，稱為多源性早搏。頻發的早搏可接連發生，如超過3次則稱為短陣心動過速。

五、並行心律型早搏　其特點是配對間期不恆定，但早搏之間有固定規律，最長的早搏間距與最短早搏間距之間成整倍數關係，且常出現房性或室性融合波。

【臨床意義】

早搏發生在無器質性病變的心臟，多無臨床意義。頻發房性早搏，見於二尖瓣病變，甲狀腺功能亢進或冠心病，尤其是多源性的，可能是心房顫動的前奏，發生於下列情況的室性早搏有可能為室性心動過速或心室顫動的前奏，應高度重視，及時予以處理：①頻發（＞6次/分或30次／小時），持續呈聯律的，連續發生2－3次早搏，呈多源性或短陣心動過速者；QRS波群畸形顯著或時限＞0.14秒者。②急性心肌梗塞72小時內出現的室性早搏。③洋地黃或銻劑中毒。④低血鉀引起的室性早搏。⑤急性心肌炎。⑥奎尼丁暈厥、QT時間延長綜合征。⑦體外循環術後24小時內。

室性早搏的圖形可幫助診斷心肌梗塞；如早搏的QRS波形寬且呈QR型，合併ST段抬高，即使竇性心律中心肌梗塞圖形不明顯，也應考慮有急性心肌梗塞的可能。

【治療】

治療室性早搏的主要目的是預防室性心動過速，心室顫動和心性猝死。但室早和心性猝死的因果關係尚未確定，也無證據說明抗心律失常藥物抑制室早能防止猝死的發生。此外必須提出，抗心律失常藥物本身也能引起致命心律失常。因此，抗心律失常藥物的選擇必須審慎。

一、無心臟病的病人，室早並不增加其死亡率　對無癥狀的孤立的室早，無論其形態和頻率如何，無需藥物治療，有癥狀出現時，首先應向病人解釋，減輕其焦慮。無效時用抗心律失常藥物減少室早以減輕其癥狀。

二、對伴發於器質性心臟病的室早，應對其原發病進行治療　當運動引起，或動態心電圖監測顯示短陣連續的室早，或室早引起心絞痛等嚴重癥狀時，應對室早進行治療，需緊急處理的室性早搏可靜注50－100mg利多卡因，直至早搏消失或總量達250mg為止。心律失常糾正後可按需要每分鐘滴入1－3mg，穩定後可改用口服藥物維持。利多卡因靜脈注射後數分鐘內即起作用，持續15-20分鐘。治療劑量對心肌收縮力、血壓、房室或室內傳導影響不大。副作用有頭暈、嗜睡。大劑量可引起抽搐、呼吸或心搏抑制並可加重原有房室或室內傳導阻滯。有肝腎功能障礙或嚴重心力衰竭者慎用。

三、對洋地黃中毒引起的室性早搏　除停葯外，靜脈注射苯妥因鈉或靜脈滴注氯化鉀常有效。低鉀引起的早搏，應積極去除原因，糾正低血鉀。補鉀以口服較安全，常用枸桶酸鉀或氯化鉀，3－6g／日,病情重或不能口服時則靜滴氯化鉀，常用濃度為5％葡萄糖液1000ml中加入10％氯化鉀20－30ml。靜脈補鉀的濃度以不超過40mmol/L為宜。最多不超過60mmol/L，均勻地靜脈滴注，其速度每小時不超過20mmol，每日補鉀總量不超過200mmol。如果必須短期內大量補鉀時，應作心電圖監測及血鉀連續觀察。每小時尿量少於30ml者，補鉀應很慎重或暫不補鉀。

四、奎尼丁暈厥或銻劑治療中出現的室性早搏，應立即停用奎尼丁或銻劑　口服藥物可選用：①慢心律0.1～0.2g，每8小時一次，劑量過大可導致嚴重胃腸道反應。②β受體阻滯劑，如心得安10－20mg，3－4次／日，有心衰或支氣管哮喘者忌用。③洋地黃類；適用於由心力衰竭而非洋地黃中毒引起的室性早搏，常用地高辛0.125mg2次／日口服，一周後改為1次／日維持。④普魯卡因醯胺0.25g口服，每8小時一次，早搏控制後改為0.25～0.5g，3次／日。⑤胺碘酮0.2口服，3次／日，一周後改為0.2，1次／日維持。還可選用雙異丙吡胺、心律平、安他心、常咯啉，室安卡因，乙嗎噻嗪及英卡胺等。

五、房性早搏應積極治療病因　去除誘因並選用下列藥物治療：①β腎上腺素能受體阻滯劑，如心得安10　～20mg，3－4次／日口服。②異搏定40～80mg，3－4次／日，以上兩類藥物對低血壓和心力衰竭者忌用。③洋地黃類，適用於伴心力衰竭而非洋地黃所致的房性早搏，常用地高辛0.25mg,1次／日。④奎尼丁可先試用0.1g，以後0.2g，3－4次／日口服。⑤苯妥因鈉0.1g，3次／日。⑥胺碘酮0.2g，3次／日，一周後漸減量0.1～0.2g，1次／日。房室交界處性早搏治療與房性早搏相同，如無效，可試用治療室性早搏的藥物。

竇性心動過速（Sinustachycardia)

成人竇房結衝動形成的速率超過每分鐘100次，稱為竇性心動過速，速率常在每分鐘101－160次之間。竇性心動過速開始和終止時，其心率逐漸增快和減慢。

健康人運動和情緒緊張可引起心動過速。酒、茶、咖啡和藥物如異丙腎上腺素和阿托品常引起竇性心動過速。在疾病狀態中常見的病因為發熱、低血壓、缺氧、心功能不全、貧血、甲狀腺機能亢進和心肌炎。

心電圖顯示竇性P波，P波速率超過每分鐘100次，P－R間期大於0.12秒。

治療主要是針對病因，必要時可應用鎮靜劑或β－受體阻滯劑。

陣發性心動過速　（Paroxysmal Tachycardia)

陣發性心動過速是一種陣發性過速而整齊的心律。其特徵是突然發作和突然停止。根據異位起搏點的部位，可分為房性、結性、和室性陣發性心動過速。房性與結性心動過速有時難以區別，常統稱為室上性心動過速。

【病因】

陣發性室上性心動過速的病因在國人最常見為預激綜合征（含隱匿性旁道），約佔60％，房室結雙通道佔30％，其它心臟病包括冠心病、原發性心肌病、甲狀腺機能亢進、洋地黃中毒等約佔10％，室性陣發性心動過速常伴有各種器質性心臟病，最常見於冠心病、急性心肌梗塞、二尖瓣脫垂、艾勃斯坦畸形、心臟手術以及Q-T間期延長綜合征，也可見於器質性心臟病的特發性心動過速。誘因包括運動、過度疲勞、情緒激動、妊娠、飲酒或吸煙過多等。

【發病機理】

電生理研究已經證明，折返是引起大多數陣發性室上性心動過速的機理，折返可發生於竇房結、心房、房室結和大折返迴路－－包括沿順行方向通過房室結的正常傳導和經房室旁道發生於房室結內和通過無預激表現的隱匿性旁道的折返，約佔陣發性室上性心動過速的90％左右。

房室結折返性心動過速的發生機理：房室結雙通道是房室結折返發生的基礎。這一概念假定房室結縱向分離成兩條功能上的不同通道。①β通道傳導快而不應期長（快通道）；②α通道傳導緩慢但不應期短（慢通道）。心房額外刺激可在β通道遭遇其不應期而被阻滯，沿α通道緩慢傳導。如α通道的傳導緩慢，使原來不起反應的β通道得到時間恢復興奮性，則衝動可沿β通道逆轉，形成單一的房性回波或持續的心動過速。這種折返的維持，依賴於房室結內傳導速度和不應期的相對平衡。由於心房和心室的除極同時發生，體表心電圖上P波不明顯。（圖3－3－6）

圖3－3－6　折返的機理示意圖

近端的公共通道分成兩條散開的通道，α和β通道，然後在遠端再合併成為公共通道。甲，在正常情況下，傳導在α和β通道中同步進行。乙，早搏在β通道中遇到單向阻滯區，傳導在α通道中延遲進行。丙，β通道的興奮性已恢復，允許沿α通道往下傳的衝動返回β通道往上傳，引起折返。丁，折返持續存在。

房室折返性心動過速的折返迴路為正常房室傳導通道與旁道的結合，房室旁道只向逆行方向傳導。這樣，衝動順行從心房沿房室結、希氏－浦野系統到達心室，然後經隱匿的旁道逆行返回心房。這種心律失常與預激綜合征並發性室上性心動過速為同一類型。但前者的旁道不向順行方向傳導。房室折返性心動過速可由房早、也可由室早發動和終止。

室性陣發性心動過速的發病機理主要為室內微折返，少數為束支大折返。心室異位起搏點自律性異常增高及觸發活動僅占心動過速的少數。

【臨床表現】

室上性陣發性心動過速，突然發作，心率增快至每分鐘150－250次，可能持續數秒，數小時或數日。心悸可能是唯一的癥狀，但如有心臟病基礎或心率超過每分鐘200次，可能表現無力、頭暈、心絞痛、呼吸困難或昏厥。若心動過速發作時伴典型心絞痛。或出現缺血性ST段改變,並持續至心動過速停止後1－2周者，提示可能有冠心病。體檢時心律規則，第一心音強度一致。

室性陣發性心動過速由於快速的心率及心房收縮與心室收縮不協調，引起心室充盈減少，心排血量降低，產生血液動力學異常。其嚴重性取決於心髒的基本情況和心動過速的持續時間。可出現呼吸困難、心絞痛、低血壓、少尿和昏厥。當這種情況發生在急性心肌梗塞時，預示室顫可能即將發生。聽診時第一、第二心音的分裂增寬，心律基本規則或輕度不規則，第一心音強度不一致。

【心電圖】

一、陣發性房性心動過速　①持續3次以上快速而規則的心搏，其P波形態異常，②P－R間期＞0.12s；③QRS波群形態與竇性相同。④心房率每分鐘160－220次。⑤有時P波重疊於前一心搏的T波中而難以認出。可伴有一或二度房室傳導阻滯。（圖3－3－7）

圖3－3－7　陣發性房性心動過速

二、陣發性交界區性心動過速　①連續3次或3次以上房室交界區過早搏動，頻率每分鐘160－250次，節律規則。②P"波和QRS波群形態具有前述房室交界處性早搏的特徵，P"波可在QRS波群前、中或後，呈逆行性。可伴有不同程度的前向或逆向傳導阻滯，同時或不同時都可出現房室分離。（圖3－3－8）

若不能辨別房性和交界區性心動過速時，可統稱為室上性陣發性心動過速。

圖3－3－8 室上性心動過速（與上相連）壓迫頸動脈竇使發作終止

三、陣發性室性心動過速　 ①連續3次以上快速的室性早搏，QRS波群畸形，時間≥0.12秒，頻率規則或略不規則。②竇性P波與QRS無關，呈房室分離，P波頻率較慢，埋於QRS波群內故不易發現。③有時見心室奪獲和心室融合波。心室奪獲的QRS波群形態接近正常，偶有1:1室房逆行傳導，QRS波群後有P"波，併兼有不同程度的室房傳導阻滯。（圖3－3－9）

圖3－3－9　室性陣發性心動過速

【鑒別診斷】

陣發性室上性心動過速伴室內差異傳導與陣發性室性心動過速應注意鑒別。（表3－3－1）

表3－3－1　QRS波寬大畸形的陣發性心動過速的鑒別

項目	陣發性室性心動過速	陣發性室上性心動過速
頻率	很少＞200次／分	多為160－200次／分
節律	相對規則	十分規則
V1呈rsR"	少見	常見
心室奪獲	可有	無
室性融合波	可有	無
房率／室率	＜1	＝1
壓迫頸動脈竇	室率無變化	心率可變緩或終止

【治療】

一、室上性陣發性心動過速

（一）急性發作的治療　發作持續或有器質性心臟病者，應儘早控制其發作。

1．去除病因

2．刺激迷走神經　①用壓舌板刺激懸雍垂誘發噁心嘔吐。②深吸氣後摒氣，再用力作呼氣動作（Valsalva法）或深呼氣後摒氣，再用力作吸氣動作（Muller法）。③頸動脈竇按摩；按摩前應聽頸動脈，如有雜音不宜按摩。病人取仰卧位以免發生昏厥。先按摩右側約10分鐘，如無效則按摩左側，且不可兩側同時按摩，以免引起腦缺血。頸動脈竇按摩的同時，作Valsalva動作可能提高療效。如單用藥物治療無效，加作頸動脈竇按摩則可使心動過速終止。④壓迫眼球；病人取平卧位，閉眼並向下看，用拇指在一側眶下適度壓迫眼球上部，每次10秒，重壓眼球可引起視網膜剝離，對青光眼或高度近視者禁忌。

3．藥物治療　①異搏定：無心衰的患者首選，一般用5mg稀釋後緩慢靜注、室上速未終止，再給5mg，總量一般不超過15mg。②西地蘭：大心臟特別是伴心衰者，如兩周內未用洋地黃類藥物，首選西地蘭0.4mg稀釋後作靜脈注射，2小時後無效，再靜脈注射0.2mg，24小時總量不超過1.2mg。③升壓藥物；通過升高血壓反射性地興奮迷走神經達到終止室上性心動過速的目的。可選用苯腎上腺素0.5-1mg或甲氧胺10－20mg稀釋後靜脈緩慢推注或快速滴注，以收縮壓不超過21.3～24.0kpa（160－180mmHg）為度。一旦心動過速停止，即應停葯。有器質性心臟病或高血壓患者不宜應用。④三磷酸腺苷酶（ATP）10－20mg加入於稀釋後靜脈注射。病竇綜合征患者忌用。⑤新斯的明：為興奮迷走神經的藥物，用0.5-1mg皮下或肌肉注射；有器質性心臟病或支氣管哮喘者忌用，常可引起腹痛或腸鳴音亢進，該葯一般較少使用。⑥還可用胺碘酮或心律平稀釋後靜脈注射或滴注。奎尼丁、普魯卡因醯胺等口服。通過電生理檢查誘發和藥物試驗觀察，以選擇較敏感有效的藥物治療。

4．同步直流電復律　上述方法治療無效時，可考慮同步直流電復律。但洋地黃中毒所致的心動過速及有低血鉀者不宜用電復律治療。

5．有條件者可單獨或與藥物合用經食道或直接心臟起搏，用超速刺激或短陣猝發刺激終止心動過速。

6．頻繁發作而藥物治療預防無效者可考慮在電生理標測基礎上，進行心內膜導管消蝕、射頻或手術阻斷折返徑路。

（二）預防複發　發作頻繁的病人，可選用能控制發作的藥物口服，如異搏定，心律平、或胺碘酮口服期維持。並應避免發作的誘因。

二、室性陣發性心動過速

（一）急性發作的治療　室性陣發性心動過速可引起嚴重的血液動力學障礙，甚至可發展為心室顫動，因而必須處理。

1．治療誘因及原發病

2．藥物治療首選利多卡因50－100mg，稀釋後緩慢靜注，有效以後1－4mg/分，靜滴維持。也可用胺碘酮150－300mg溶於10％葡萄糖液250ml靜滴。亦可選用普魯卡因醯胺、安搏律定、雙異丙吡胺及心律平等。洋地黃中毒所致者，用苯妥因鈉150－250mg溶於注射用水20ml中緩慢靜注,必要5－10分鐘後再予100mg。在高度房室傳導阻滯或病態竇房結綜合征基礎上發生的室性心動過速。宜用異丙腎上腺素0.5mg%，靜脈滴注。

3．有條件者，可單獨或與藥物合用經食道或直接心臟起搏，用程序刺激超速起搏或短陣猝發刺激終止心動過速。

4．電學療法　①同步直流電復律；病情危急時，應在利多卡因1－2劑無效後立即應用同步直流電復律。②頑固性室速可用直流電或射頻導管法消融治療。

（二）預防複發　發作終止後，可選用能夠控制發作的藥物口服，以防止複發。

心房撲動與心房顫動（AtrialFlutter and Atrial Fibrillation)

心房撲動與心房顫動是發生於心房內的、衝動頻率較房性心動過速更快的心律失常。當心房異位起搏點的頻率達250－350次／分，心房收縮快而協調為心房撲動。若頻率＞350次／分且不規則時，則為心房顫動。兩者均可有陣發性和慢性持續型兩種類型。

【病因】

心房撲動與顫動的病因基本相同，最常見者為風濕性心臟病、二尖瓣狹窄、其次是冠心病、甲亢性心臟病、心肌病（包括克山病）、心肌炎、高血壓性心臟病。其它還有縮窄性心包炎、病態竇房結綜合征等。少數陣發性房顫找不到明顯病因，稱特發性房顫。近年來有人認為可能與病毒感染或傳導組織退行性變或植物神經功能不穩定等因素有關。

【發病機理】

心房撲動與顫動的發病機理：主要是折返激動及異位起搏點自律性增高，而以多發性折返或微型折返激動學說較為合理。

【臨床表現】

對血流動力學與心臟功能的影響及其所引起的癥狀，主要取決於心室率的恢復及原來心臟病的輕重。陣髮型或持續型初發時心室率常較快，心悸、胸悶與恐慌等癥狀較顯著。心室率較接近正常對循環功能影響較小，癥狀亦較輕。快速心房顫動，左房壓與肺靜脈壓急劇升高時可引起急性肺水腫。心房顫動發生後還易引起心房內血栓形成，部分血栓脫落可引起體循環動脈栓塞。

心房顫動主要體征是心律絕對不規則，心音強弱不等，患者脈搏次數顯著少於心搏數，稱為脈搏短礎。心房撲動時心律可規則或不規則、視心房與心室傳導比例而定，若規則地按比例傳導如3:1或6:1等。則心室律規則。

【心電圖】

一、心房撲動　①P波消失、代以形態、間距及振幅絕對規則，呈鋸齒樣的心房撲動波（F波）。頻率每分鐘250－350次。②最常見的房室傳導比例為2:1，產生每分鐘150次左右快而規則的心室律，其次是4:1的房室傳導比例，形成每分鐘70－80次的心室率。有時房室傳導比例不恆定，引起不規則的心室律。③QRS波群形態多與竇性心律相同，也可有心室內差異性傳導。（圖3－3－10）

圖3－3－10　心房撲動

二、心房顫動　①P波消失，代以形態，間距及振幅均絕對不規則的心房顫動波（f波），頻率每分鐘350－600次；②QRS波群間距絕對不規則，其形態和振幅可常有不等。（圖3－3－11）

圖3－3－11　心房顫動

【治療】

心房撲動與心房顫動，除針對病因和誘因治療,應注意心室率的控制，異位心律的轉復以及複發的予防。

一、心房撲動　發作時心室率快的，宜用洋地黃治療。一般應先用西地蘭靜脈注射，使心室率控制在每分鐘100次以下，若心房撲動持續，宜考慮同步直流電或奎尼丁轉復。心房撲動電復率成功率達95％以上，而且所需電能量較小，較使用奎尼丁安全，有條件的宜首先使用。口服奎尼丁或胺碘酮也可能終止其發作，反覆發作者，需長期服奎尼丁或胺碘酮預防。

二、心房顫動

（一）急性房顫　首先應針對原發病治療。心室率快且癥狀明顯,首選西地蘭靜脈注射以減慢心室率，部分患者用西地蘭可轉復為竇性心律。若癥狀仍嚴重，則可行電復律治療。無嚴重的心血管損害時，可選用洋地黃、鈣通道阻滯劑或β阻滯劑可以延長房室結的不應期，減慢房室傳導，往往能有效地降低心室率。

（二）慢性房顫心房顫動使心排出量明顯減少，如能轉變為竇性心律則對病人有利。但無論是電復律或藥物復律都有一定的危險，且復律後還必須長期服藥維持，複發率高。因此，在考慮復律時，須根據病人具體情況，估計復律的成功率和維持竇性心律的可能性，權衡利弊而作出決定。

復律後可用奎尼丁或同類藥物預防複發。如復律不成功或房顫複發，則以鈣拮抗劑，β阻滯劑，或洋地黃控制心室率。

心室撲動與心室顫動（Ventriculer Flutterand Ventriculer Fibrillation）

是最嚴重的心律失常。心室撲動時心室有快而微弱無效的收縮；心室顫動時則心室內各部分肌纖維發生更快而不協調的亂顫，兩者對血液動力學的影響均等於心室停搏。

【病因及發病機理】

常見的有急性心肌梗塞、嚴重低鉀血症、藥物如洋地黃、奎尼丁、氯喹等的毒性作用；心臟手術、低溫麻醉以電擊傷等。

發病機理與心房撲動及顫動相似。

【臨床表現】

心室撲動與顫動，一旦發生，病人迅即出現心腦缺血綜合征（即Adrms-Stokes綜合征）。表現為意識喪失、抽搐、繼以呼吸停止。檢查時聽不到心音也無脈搏。

【心電圖】

心室撲動表現為規則而寬大的心室波，向上和向下的波幅不等，頻率為每分鐘150－250次（圖3－3－12）。心室顫動則表現為形態、頻率及振幅均完全不規則的波動，頻率為每分鐘150－500次。（圖3－3－13）

圖3－3－12心室撲動

圖3－3－13心室顫動

圖中可見形狀和振幅不同的不規則波動，頻率約為320／min，分不清QRS與T波

【治療】

應立即就地進行心肺復甦的搶救，病人取平卧頭低位，以掌根在心前區胸骨下端拳擊2－3次後，繼以胸外心臟按壓及進行口對口對鼻的人工呼吸，並儘快建立有效的呼吸通道，靜脈輸液通道，心電圖監測，靜脈注射腎上腺素，必要時加用阿托品和利多卡因，以及應用一些其他藥物，無效者予以電擊除顫和心臟起搏，同時給予糾治酸礆與電解質平衡的失調，低氧血症等治療措施，對易發心室顫動而藥物預防無效的高危患者，可置自動除顫器。

預激綜合征（Pre-excitationSyndrome）

【分類及發病機理】

心房的衝動使整個心室或心室的某一部分提前激動，或心室的衝動使整個心房或心房的某一部分提前激動，稱為預激綜合征。最常見的預激類型是心室預激伴有房室旁道（accessory atrinventricular Pathways）即kent束。這些旁道由心房肌樣肌束組成，幾乎可存在於環繞房室環的任何部位。Wolff-Parkiason-White綜合症（W．P．w syndrome ）一詞適用於心電圖上有預激表現且有陣發性心動過速發作的病人。

此外，還有三種異常的通道。房室結旁道束，即James纖維連接心房與房室結下部或希氏束，Lown-Ganong-Levine綜合征即屬此類。兩種Mahaim纖維，包括從房室到心室的纖維稱為結室纖維，和起源於希斯束或束支，附著於心室肌的纖維稱為分支室纖維，結室連接時PR間期可能正常或縮短，而QRS波群為融合波,分支室連接產生正常的PR間期和固定的異常的QRS波群，以上四種旁道見圖3－3－14。

圖3－3－14　預繳綜合征的解剖分類

【臨床表現】

預激本身不引起癥狀，但常導致快速性室上性心律失常發作。發生的室上性陣發性心動過速與一般陣發性室上性心動過速相似。發生心房顫動或心房撲動時，心室率可快達每分鐘220－360次，而導致休克、心力衰竭、甚至猝死。

【心電圖檢查】

房室旁道順行傳導引起：①PR間期縮短（＜0.12秒）；②QRS波群升支起始部粗純（delta波）和③QRS波群增寬的典型心電圖改變。這種圖形代表通過旁道的和通過希斯－浦肯野系統的心室除極的融合，其變形程度由各系統相應的除極作用決定。

按胸導聯QRS波群的形態，預激可分為A型和B型。A型的預激波和QRS波群在各胸導聯均向上（圖3－3－15A），B型的預激波和QRS波群在V1導聯向下,在左胸導聯向上。（圖3－3－15B）。

預激綜合征伴陣發性室上性心動過速發作時，衝動常沿正常傳導系統順行傳導，經旁道逆傳，因而表現為QRS波群形態正常。約有5％的病人顯示相反的圖形，即通過旁道順行傳導,經希斯－浦肯野系統逆傳，心室完全由旁道除極，引起寬闊QRS波群的心動過速。心房顫動和心房撲動也常見於預激綜合征的病人，由於旁道沒有象房室結那樣的減慢傳導的特性，此時心室率可能很快，甚至引起室顫。

對懷疑預激綜合征的病人，行電生理檢查的目的在於：①進一步證實診斷；②確定旁道的起源；③證明旁道對心律失常發生的作用；④確定旁道的不應期；和⑤選擇正確的治療措施。

圖3－3－15　預激症群A型

圖3－3－15　預激症群B型

【治療】

心室預激病人可能無癥狀或偶然有快速心律失常而不伴有明顯的癥狀。這些病人不需要電生理檢查或治療。如病人有頻繁的快速心律失常發作並引起明顯的癥狀，應給予治療。

若心電圖示QRS波正常，P－R間期規則，心率約200次／分，應考慮為反覆性心動過速，其治療與一般室上性心動過速相同，可選用異搏定、心律平，ATP或洋地黃等，若QRS波群異常而R－R間期顯著不規則，則應疑及預激合併房顫，則應選用心律平，普魯卡因醯胺，或奎尼丁和心得安合用，而禁用異搏定，洋地黃和ATP，因後三者可縮短旁道不應期而加速旁路傳導，甚至發生室顫。

對於經常發作室上速，癥狀明顯者，宜行電生理檢查明確旁道部位後用電消融術，射頻消融術，或外科手術治療。