房顫患者抗凝治療並發顱內出血：利伐沙班vs.華法林

07-15

大多數的房顫患者都需要服用抗凝藥物來預防缺血性卒中。但凡事有利有弊，服用抗凝藥物的同時也面臨顱內出血（ICH）的風險，甚至危及生命。那麼，對於那些服用抗凝藥物的房顫患者而言，哪些因素對發生ICH的風險高低影響更大呢？最近發表在《Stroke》上的一項研究對此作了深入分析，結果值得我們參考。

ROCKET AF研究是一項跨國合作、隨機、雙盲、雙模擬的臨床研究。共入選了14264例房顫患者，分別服用Xa因子直接抑製劑利伐沙班（一天一次）或維生素K拮抗劑（華法林）來預防房顫相關缺血性卒中和栓塞，再通過Cox比例風險模型來分析研究入選患者的ICH發生率、結果及預估作用。

在平均1.94年的隨訪過程中，有172例患者（1.2%）發生了175次ICH事件，年發生率為0.67%。經過比較分析後發現，ICH風險升高的獨立預測因子有種族（亞洲人：風險比，2.02; 95% CI,1.39–2.94; 黑人：風險比, 3.25; 95% CI, 1.43–7.41）、年齡（1.35; 每增加10年升高1.13–1.63）、血清白蛋白降低（1.39; 每降低0.5 g/dL 風險升高1.12– 1.73）、血小板計數少於210×10⁹/L（1.08; 每減少10×10⁹/L 升高1.02–1.13）、缺血性卒中或栓塞病史（1.42; 1.02–1.96）及舒張壓升高（1.17; 每增加10mmHg升高1.01–1.36）。ICH風險降低的相關因素包括：使用利伐沙班（0.60; 0.44–0.82）及充血性心衰病史（0.65; 0.47–0.89）。這個模型用來區分不同個體並發有或不並發ICH的作用是很好的（C-index, 0.69; 95% CI, 0.64–0.73）。

可見，在這些接受抗凝藥物治療的房顫患者中，亞洲人、黑人、高齡、缺血性卒中或短暫性腦缺血發作病史，舒張壓增高、血小板計數或血清白蛋白降低等都是引起ICH風險增高的獨立危險因素。而心力衰竭、利伐沙班替代華法林則使ICH風險顯著降低。不過，這些發現的外部效度仍需要在其他房顫人群中進行進一步的檢驗。

Stroke.2014;45:1304-1312. Editedby Dr. Du & Dr. Fang

表1 入選ROCKET AF的14264例患者的臨床基線資料。AF=房顫，ALT=谷丙轉氨酶，AST=穀草轉氨酶，BMI=體重指數，_CGFR=腎小球濾過率，CHADS₂、CHA₂DS₂-VAS_C=非瓣膜性房顫腦卒中風險的評分，CHF=充血性心衰，COPD=慢阻肺，DBP=舒張壓，GI=胃腸道，Hb=血紅蛋白，ICH=顱內出血，SBP=收縮壓，TIA=短暫性腦缺血發作，VKA=維生素K拮抗劑。

表2 ICH的病死率取決於出血部位及治療方案。出血性腦卒中是ICH的組成部分，是容易致命的一種。

表3 ICH獨立預測因子。C-index, 0.69 (0.64, 0.73)。BP=血壓，CHF=充血性心衰，CI=置信區間，HR=風險比，ICH=顱內出血，TIA=短暫性腦出血發作。

表4 PANWARDS諾模圖預測ICH風險。CHF=充血性心衰，PANWARDS=血小板、白蛋白、無CHF、華法林、年齡、種族、舒張壓、卒中，TIA=短暫性腦缺血發作。

表5 通過PANWARDS諾模圖總分來預測2.5年後發生ICH可能性，可見PANWARDS積分越高，其發生ICH的風險也越高。

圖1 通過PANWARDS諾模圖總分來預測2.5年後發生ICH可能性