《2016 NCCN子宮腫瘤臨床實踐指南》解讀

作者：林仲秋，謝玲玲，林榮春

作者單位:中山大學孫逸仙紀念醫院婦產科，廣東廣州510120

電子信箱：lin-zhongqiu@163.com

近日，美國國立綜合癌症網路（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）公布了2016 NCCN子宮腫瘤臨床實踐指南。現對新版指南進行簡要解讀。

1 2016年指南（第二版）主要更新

1.1 子宮肉瘤分類將子宮肉瘤重新分為低級別子宮內膜間質肉瘤（ESS）、高級別子宮內膜間質肉瘤、未分化子宮肉瘤（UUS）及子宮平滑肌肉瘤（uLMS），其他罕見的子宮間葉來源肉瘤亞型包括腺肉瘤、血管周上皮樣細胞腫瘤和橫紋肌肉瘤。

1.2 激素治療 可用於雌、孕激素受體（ER/PR）陽性的子宮平滑肌肉瘤，尤其是腫瘤體積小或病灶增長緩慢的患者。

1.3 放療範圍 全子宮切除術後的陰道近距離放療靶點需局限於陰道上2/3區域，姑息性放療需根據病變範圍及患者個體狀況進行個體化設計。

1.4新輔助治療對於懷疑或有肉眼可見宮頸受侵的子宮內膜癌患者，初次評估不適宜手術者可考慮新輔助化療，若治療後患者可耐受手術，再行手術治療，若仍無法手術者，則行腫瘤靶向放療。

2 分期

採用國際婦產科聯盟（FIGO）2009子宮內膜癌和子宮肉瘤的分期標準（見表1～2）。

3 治療

對於子宮腫瘤患者，術前建議進行的輔助檢查包括血常規、內膜活檢及X線胸片，非必要性檢查包括肝腎功能檢查、生化檢查。如患者年齡＜50歲且有明顯的子宮內膜癌和（或）結直腸癌家族史，可考慮進行遺產學諮詢和基因診斷。

3.1 子宮內膜樣腺癌的治療

3.1.1 保留生育功能的指征和方法 保留生育功能只適用於子宮內膜樣腺癌，子宮內膜漿液性癌、透明細胞癌、癌肉瘤和子宮肉瘤不能保留生育功能。符合下列所有條件才能保留生育功能：（1）分段診刮標本經病理專家核實，病理類型為子宮內膜樣腺癌，G1級。（2）磁共振（MRI）檢查（首選）或經陰道超聲檢查發現病灶局限於子宮內膜。（3）影像學檢查未發現可疑的轉移病灶。（4）無藥物治療或妊娠的禁忌證。（5）經充分諮詢了解保留生育功能並非子宮內膜癌的標準治療方式。患者在治療前需諮詢生育專家。（6）對合適的患者進行遺傳諮詢或基因檢測。（7）可選擇甲地孕酮、醋酸甲羥孕酮和左炔諾孕酮宮內緩釋系統。（8）治療期間每3～6個月分段診刮或取子宮內膜活檢，若子宮內膜癌持續存在6～9個月，則行全子宮 雙附件切除 手術分期；若6個月後病變完全緩解，鼓勵患者受孕，孕前持續每3～6個月進行內膜取樣檢查，若患者暫無生育計劃，予孕激素維持治療及定期監測。（9）完成生育後或內膜取樣發現疾病進展，即行全子宮 雙附件切除 手術分期。

3.1.2 不保留生育功能患者的初始治療 對於子宮內膜癌，治療前大致可分3種情況：腫瘤局限於子宮體，腫瘤侵犯宮頸，腫瘤超出子宮外。

腫瘤局限於子宮體：如果患者不適宜初次手術，可行腫瘤靶向放療或內分泌治療；能手術者，若患者不需保留生育功能，行全子宮 雙附件切除 手術分期，術後輔助治療見下文。若需保留生育功能，可根據上述的「子宮內膜樣腺癌保留生育功能指征」選擇合適的治療方案。

懷疑或有肉眼可見宮頸受侵：行宮頸活檢或MRI檢查，若結果陰性，手術方式與腫瘤局限於子宮體時相同。若檢查結果宮頸受侵陽性或宮頸已有肉眼可見的浸潤病灶，能手術者直接行根治性子宮 雙附件切除 手術分期，或先行放療（A點75～80Gy/按宮旁劑量）（2B級證據）再行全子宮 雙附件切除 手術分期；不適宜初次手術者則可先行腫瘤靶向放療±化療，若患者可耐受手術，再行手術治療。也可單純行化療（支持單純化療的證據質量等級為2B），化療後患者可耐受手術，再行手術治療，若仍無法手術者，則行腫瘤靶向放療。

懷疑腫瘤擴散到子宮外：檢查CA125，有指征者行MRI/CT/PET檢查，若檢查結果確定腫瘤局限於子宮體者，手術方式與腫瘤局限於子宮體時相同。若病變已超出了子宮但局限於腹腔內（包括腹水細胞學陽性、大網膜、淋巴結、卵巢、腹膜轉移）時，行全子宮 雙附件切除 手術分期 減瘤術，手術的目標是儘可能達到沒有可測量的病灶；也可考慮術前新輔助化療。病變超出子宮但局限在盆腔內（轉移至陰道、膀胱、直腸、宮旁）無法切除者，可行放療 陰道近距離放療±化療，也可單純化療後再次評估是否可以手術治療，或者根據化療效果選擇放療。病變超出腹腔或轉移到肝臟：可行化療和（或）放療和（或）激素治療，也可考慮姑息性全子宮 雙附件切除。

3.1.3 完成初始手術分期後的治療 Ⅰ期患者的術後治療需結合患者有無高危因素，高危因素包括：年齡>60歲、淋巴脈管間隙浸潤、腫瘤大小、子宮下段或宮頸腺體浸潤，見圖1。Ⅱ期患者的術後處理需結合手術方式和組織分化，見圖2。Ⅲ期患者分期手術後的處理，只需按分期不需考慮組織分化程度。見圖3。

3.1.4 不全手術分期後的治療 不全手術分期指手術範圍不足並可能存在高危因素，如深肌層浸潤或宮頸侵犯等。處理方法如下：（1）Ⅰa期，G1～G2級，肌層浸潤＜50%，無淋巴脈管間隙浸潤，腫瘤＜2cm者，術後可觀察。（2）Ⅰa期、G1～G2級者（肌層浸潤超過50%，淋巴脈管間隙浸潤或腫瘤≥2cm），Ⅰa期、G3級，Ⅰb及Ⅱ期者，可選擇先行影像學檢查，若影像學檢查結果陰性，則按照完全手術分期後相應方案治療，若影像學檢查結果為可疑或陽性，則對合適的患者進行再次手術分期或對轉移病灶進行病理學確診；也可直接選擇再次手術分期（證據等級為3級），術後輔助治療方案選擇與上述的完全手術分期後相同。

3.1.5 初始治療結束後的隨訪 前2～3年每3～6個月隨訪1次，以後每6～12個月隨訪1次。隨訪內容包括：關於可能的複發癥狀、生活方式、肥胖、運動、戒煙、營養諮詢、性健康、陰道擴張器及陰道潤滑劑使用的健康宣教；必要時查CA125；有臨床指征行影像學檢查。因為，對於Ⅰ期患者來說，無癥狀陰道複發只有2.6%，故新版指南對術後無癥狀患者不再推薦陰道細胞學檢查。對年齡＜50歲且有明顯的子宮內膜癌和（或）結直腸癌家族史和（或）有選擇性高危病理學因素的患者，可考慮進行遺傳學諮詢和基因診斷。近期，一些研究中心為了明確個體的Lynch綜合征患病風險，無論患者診斷年齡或家族史如何，均在所有結直腸和子宮內膜癌患者中進行了免疫組化染色和（或）微衛星不穩定性的篩查，需要有一個系統適當地評價這些篩查結果，且免疫組化染色和（或）微衛星不穩定性的篩查常用於上皮性腫瘤，而不用於子宮內膜間質及間葉組織內膜腫瘤。

3.1.6 複發的治療 Ⅰ期和Ⅱ期患者術後複發率約15%，其中50%～70%的複發有癥狀。大多數複發發生在治療後3年內。局限於陰道或盆腔的複發經過治療後仍有較好的效果。孤立的陰道複發經放療後5年生存率達50%～70%。超出陰道或盆腔淋巴結複發則預後較差。複發後的治療與複發位置、既往是否接受過放療相關。

3.1.6.1 影像學檢查證實無遠處轉移的局部複發的處理 （1）複發位置既往未接受過放療者，可選擇盆腔放療 陰道近距離放療或手術探查 切除±術中放療。手術後發現病灶局限於陰道，可行腫瘤靶向放療±陰道近距離放療±化療；手術後發現病灶超出陰道，到達盆腔淋巴結者可行腫瘤靶向放療±陰道近距離放療±化療，若到達腹主動脈旁或髂總淋巴結者行腫瘤靶向放療±化療。複發到達上腹部，殘留病灶較小時可選擇化療±腫瘤靶向放療，巨大複發灶按如下播散性病灶處理。（2）複發位置既往接受過放療者，若原來僅接受過陰道近距離放療，其處理方法與複發位置既往未接受過放療者相同。若原來接受過盆腔外照射放療，考慮手術探查 切除±術中放療或激素治療或化療（支持術中放療的證據等級均為3級）。

3.1.6.2 孤立轉移灶 （1）考慮手術切除和（或）放療或消融治療。（2）考慮激素治療（證據等級為2B級）。（3）考慮化療（證據等級為3級），對於不能切除的病灶或再次複發者，按如下播散性病灶處理。

3.1.6.3 播散性病灶 （1）G1級或無癥狀或ER/PR陽性者可行激素治療，繼續進展時則行化療，化療後再進展則支持治療或進行臨床試驗。（2）有癥狀或G2～G3級或巨塊病灶時行化療±姑息性放療，再進展則支持治療或進行臨床試驗。

3.1.7 全身化療和激素治療（強烈鼓勵患者參加臨床試驗） 全身治療包括激素治療和化療，主要用於複發、轉移或高危患者。激素治療包括甲地孕酮/他莫西芬（兩者可交替使用）、孕激素類、芳香化酶抑製劑、他莫昔芬等，僅適用於分化好、ER/PR陽性的子宮內膜樣腺癌。若患者能耐受，推薦多葯聯合化療方案。可選擇的方案包括：卡鉑/紫杉醇，順鉑/多柔比星，順鉑/多柔比星/紫杉醇（因為毒性較大未被廣泛使用），卡鉑/多西他賽，異環磷醯胺/紫杉醇（用於癌肉瘤，1 類證據），順鉑/異環磷醯胺（用於癌肉瘤），單葯如順鉑、卡鉑、多柔比星、脂質體阿黴素、紫杉醇、拓撲替康、貝伐單抗、替西羅莫司，多烯紫杉醇（2B級證據）、異環磷醯胺（用於癌肉瘤）等。如果有使用紫杉醇的禁忌證，可使用多烯紫杉醇。化療後腫瘤仍進展可考慮使用貝伐單抗。

3.2 特殊類型子宮內膜癌的治療（漿液性癌、透明細胞癌、癌肉瘤） 初始治療前可行CA125檢查，有臨床指征時行MRI/CT/PET檢查，手術分期同卵巢癌，包括子宮雙附件切除和手術分期，大塊病例考慮行最大限度的腫瘤減滅術。術後如為Ⅰa期，術後可觀察（僅適用於全子宮切除標本無腫瘤殘留的患者）或化療±陰道近距離放療或腫瘤靶向放療；如為Ⅰb期、Ⅱ期和Ⅲ、Ⅳ期患者，行化療±腫瘤靶向放療。

3.3 子宮內膜癌的手術分期原則 全子宮 雙附件切除術是局限於子宮的內膜癌的最基本手術方式。可經腹、經陰道或腹腔鏡或機器人腹腔鏡完成。

評估腹膜、膈肌及漿膜層有無病灶，在任何可疑部位取活檢以排除子宮外病變。

雖然不再是分期指標，仍推薦取腹水細胞學檢查並單獨報告。

漿液性腺癌、透明細胞腺癌和癌肉瘤需行大網膜活檢。

病變局限於子宮者，推薦切除盆腔淋巴結。

深肌層浸潤、G3、漿液性腺癌、透明細胞腺癌或癌肉瘤，需切除腹主動脈旁淋巴結。

前哨淋巴結顯像可考慮用於合適的患者。

部分患者可能不適合行淋巴結切除術。

3.4 子宮肉瘤的處理

3.4.1 術前處理及治療方式 治療前大致可把子宮肉瘤分為經全子宮或次全子宮±雙附件切除術後確診的腫瘤、經活檢或肌瘤剔除術後確診的腫瘤及任何方法確診的腫瘤3種情況。

3.4.1.1 經全子宮或次全子宮±雙附件切除術後確診的肉瘤 首先病理學專家會診，行胸部、腹部及盆腔CT掃描或MRI或PET-CT檢查，若曾行碎瘤術或存在殘留宮頸，則考慮再次手術切除；若殘留輸卵管或卵巢，也考慮再次手術切除，尤其是對於低級別子宮內膜間質肉瘤患者。術後根據腫瘤的組織學類型及分級做相應的處理。

3.4.1.2 經活檢或肌瘤剔除術後確診及任何方法確診的肉瘤 首先病理學專家會診，行胸部、腹部及盆腔CT掃描或MRI或PET-CT檢查，若病變局限於子宮，則行全子宮±雙附件切除術（生育年齡患者可個體化選擇是否保留卵巢，術中注意整塊切除腫瘤，避免弄碎），術中如發現子宮外病變則行相應的個體化手術切除病灶，術後根據腫瘤的組織學類型及分期作相應的處理；若已知或可疑有子宮外病變，可根據患者的癥狀、病變的範圍及可切除性選擇是否手術，若可切除則行全子宮±雙附件切除術 轉移病變切除，術後處理同下述；若不能切除，則根據腫瘤的組織學類型及分期作相應的處理；若患者不適宜手術治療，則行盆腔外照射放療±陰道後裝放療和（或）全身系統性治療。

3.4.2 術後補充治療

3.4.2.1 低級別子宮內膜間質肉瘤（ESS） Ⅰ期可選擇觀察或激素治療（激素治療的證據等級為2B級）；Ⅱ、Ⅲ和Ⅳa期行激素治療±腫瘤靶向放療（放療的證據等級為2B級）；Ⅳb期行激素治療±姑息性放療。

3.4.2.2 高級別子宮內膜間質肉瘤、未分化子宮肉瘤（UUS）或子宮平滑肌肉瘤（uLMS） Ⅰ期可選擇：觀察或考慮化療（化療為2B級證據）；Ⅱ和Ⅲ期可考慮化療和（或）考慮腫瘤靶向放療；Ⅳa期行化療和（或）放療；Ⅳb期行化療±姑息性放療。

3.4.3 術後隨訪 前2年每3個月隨訪1次，以後每6～12個月隨訪1次；高級別肉瘤患者可前2～3年考慮每3～6個月行CT檢查（胸部/腹部/盆腔），後2年每半年檢查1次，然後每年1次。有臨床指征行其他影像學檢查（MRI/PET）。需進行健康宣教。

3.4.4 複發的治療

3.4.4.1 經CT檢查胸、腹、盆腔均陰性的陰道或骨盆局部複發 既往未接受放療者，可選擇：（1）手術探查 病灶切除±術中放療（術中放療的證據等級為3級）及術前放療或（2）腫瘤靶向放療±全身系統性治療。選擇方案（1）者，根據術中情況確定補充治療，病灶局限在陰道時，術後可考慮腫瘤靶向放療輔助盆腔放療。病灶擴散到陰道外但僅限於盆腔時，術後行腫瘤靶向放療。若已擴散至盆腔外，可行全身系統性治療。

既往曾接受放療者，可選擇：（1）手術探查 病灶切除±術中放療（證據等級為3級）±全身系統性治療。（2）全身系統性治療。（3）腫瘤靶向放療。

3.4.4.2 孤立轉移灶 可切除者手術切除或其他局部消融治療加術後全身系統性治療或術後放療；不可切除病灶者行全身系統性治療（若病變緩解可考慮手術），和（或）局部治療（腫瘤靶向放療或局部消融治療）。

3.4.4.3 播散性轉移 全身系統性治療±姑息性放療或支持治療。

3.4.5 全身化療和激素治療 強烈推薦子宮肉瘤患者入組參與臨床試驗。化療藥物可單用或聯合，推薦聯合化療方案包括吉西他濱/多烯紫杉醇（子宮平滑肌肉瘤首選），多柔比星/異環磷醯胺，多柔比星/達卡巴嗪，吉西他濱/達卡巴嗪，吉西他 濱/長春瑞濱，可選擇的單葯有達卡巴嗪、多柔比星、表柔比星、艾瑞布林、吉西他濱、異環磷醯胺、脂質體阿黴素、帕唑帕尼、替莫唑胺、Trabectedin，長春瑞濱（證據等級2B級）及多烯紫杉醇（證據等級3級）等。激素治療僅適用於低級別子宮內膜間質肉瘤或激素受體（ER/PR）陽性的子宮平滑肌肉瘤，包括醋酸甲羥孕酮[對於激素受體（ER/PR）陽性的子宮平滑肌肉瘤，證據等級為2B級]，醋酸甲地孕酮[對於激素受體（ER/PR）陽性的子宮平滑肌肉瘤，證據等級為2B級]，芳香化酶抑製劑，GnRH類似物[對於低級別子宮內膜間質肉瘤及激素受體（ER/PR）陽性的子宮平滑肌肉瘤，證據等級為2B級]。

4 臨床熱點問題和個人看法

4.1 淋巴結切除的爭議 以前，NCCN指南推薦對所有子宮內膜癌患者均行全面分期手術，即均行盆腔和腹主動脈旁淋巴結切除術。隨著資料的積累，發現早期子宮內膜癌患者淋巴結轉移率較低，不切除淋巴結也不影響生存率。近年來，NCCN也推薦選擇性、更個體化的處理以避免過度治療，其觀點和FIGO趨向一致。然而，全面的分期手術還是有利於對患者進行精確的預後評估，淋巴結陰性患者的預後遠比淋巴結陽性患者的預後好，故NCCN仍然推薦若無手術禁忌和技術限制，最好還是行全面的分期手術，但可根據不同情況對不同患者進行個體化處理。

4.1.1 切除任何增大淋巴結 符合下列條件，身體情況差者可考慮不切除淋巴結：（1）腫瘤侵犯肌層＜1/2。（2）腫瘤直徑＜2cm。（3）G1和G2。

有下列因素者需要同時行盆腔和腹主動脈旁淋巴結切除術：（1）深肌層浸潤。（2）G3。（3）漿液性腺癌、透明細胞腺癌或癌肉瘤。

4.1.2 其他患者切除盆腔淋巴結 子宮肉瘤是否切除淋巴結也有爭議，NCCN並不推薦切除淋巴結，甚至提出淋巴結切除是反指征。淋巴轉移並非子宮肉瘤的主要轉移途徑。早期、低級別患者淋巴結轉移率不高，預後較好；晚期、高級別子宮肉瘤複發率很高，預後差，生存期不長，切除淋巴結的意義也不大。在兩項對平滑肌肉瘤患者進行了淋巴結切除術的研究中，發現淋巴結轉移的發生率分別為6.6%和11%，發生淋巴結轉移的病例均出現在病灶已超出子宮的患者。在第一項研究中，淋巴結陽性患者的5年生存率為26%，而淋巴結陰性患者則為64.2%，淋巴結切除術對預測預後有幫助，但未發現切除淋巴結可以改善生存率。因而有些學者認為對於病灶局限於子宮者不必常規切除淋巴結，病灶超出子宮或術中發現淋巴結增大者才切除淋巴結。對於子宮內膜間質肉瘤則多不推薦行淋巴結切除術，因為低級別子宮內膜間質肉瘤本身預後良好，淋巴轉移不高。高級別和未分化子宮內膜間質肉瘤預後較差，切除淋巴結也不能延長生存期。腺肉瘤是一種具有低度惡性潛能的混合性腫瘤，不推薦切除淋巴結。早期癌肉瘤推薦切除盆腔淋巴結，晚期癌肉瘤不推薦淋巴結切除術。

4.2 子宮內膜癌侵犯宮頸患者宮旁切除範圍 對於沒有侵犯宮頸的內膜癌，NCCN指南和FIGO指南的觀點一致，即筋膜外全子宮和雙附件切除術即可。對於侵犯宮頸的內膜癌，兩個指南則有不同推薦。NCCN提出，因術前難以判斷患者是原發性宮頸腺癌還是子宮內膜癌擴散到宮頸，對侵犯宮頸的患者推薦行根治性子宮切除術。不同的術式會影響術後的補充治療，若做了根治性子宮切除術，切緣和淋巴結均陰性，術後可以隨訪或僅補充陰道近距離放療。若只做筋膜外子宮切除術，所有患者術後均需補充放療±化療。FIGO 2015指南則指出有回顧性資料比較該類患者行根治性子宮和改良根治性子宮和筋膜外全子宮切除術後的預後，結果發現3種術式的預後均無差別，故提出可行全子宮雙附件 盆腔淋巴結切除術。我們的意見是對於侵犯宮頸的患者，至少行改良根治性子宮切除術和盆腔淋巴結切除術，但陰道的切除長度不需太長，1cm左右即可。

4.3 Ⅳb期子宮內膜癌的手術指征和手術範圍 對於大多數惡性腫瘤患者，當腫瘤遠處轉移超出腹腔或轉移到肝臟時，手術已無價值。但子宮內膜癌是屬於相對「善良」的腫瘤，有些很晚期患者經過姑息、支持治療也可存活多年。所以，NCCN對Ⅳb期患者還有「考慮姑息性子宮 雙附件切除」的推薦。手術至少有如下優點：（1）切除子宮「母瘤」和分泌激素的卵巢，可能對控制轉移灶有利。（2）消除了因癌症晚期陰道致死性出血的風險。（3）切除子宮大塊標本進行病理診斷及分子標誌物檢測，有利於選擇化療和內分泌治療方案。值得提出的是：姑息性子宮 雙附件切除並不適合Ⅲb和Ⅳa患者，這些患者主要考慮放療；對Ⅳb期患者擴大手術範圍如根治性子宮切除術和淋巴結切除術並無意義。

4.4 年輕子宮內膜癌患者保留卵巢問題 有一項隨訪了16年的資料表明，在Ⅰa期絕經前患者保留卵巢並不影響其長期生存率。其他的研究也提示，早期內膜癌患者保留卵巢安全。綜合NCCN、FIGO和其他文獻資料，我們提出：如果腫瘤直徑＜2cm、G1或G2級、侵犯肌層＜1/2，非特殊類型的年齡＜40歲的子宮內膜樣腺癌患者，可保留卵巢。上一版指南對於子宮肉瘤能手術者推薦行全子宮和雙側附件切除術，新版指南則推薦年輕、早期的子宮平滑肌肉瘤患者可以考慮保留卵巢。資料表明，子宮平滑肌肉瘤卵巢轉移率為3.9%，隱匿型卵巢轉移並不常見，切除卵巢和保留卵巢的生存率無差別，故有人提出絕經前患者可保留卵巢，對絕經後患者則推薦切除附件。子宮內膜間質肉瘤是激素依賴性腫瘤，保留卵巢者複發率很高（可達100%），不論年齡大小，均推薦全子宮加雙附件切除。癌肉瘤也推薦切除全子宮 雙附件。

4.5 子宮內膜癌標準化療方案 一直以來，阿黴素類化療葯如多柔比星聯合順鉑被認為是子宮內膜樣腺癌的標準化療方案。GOG0209研究結果表明，卡鉑 紫杉醇（TC方案）療效不比多柔比星 順鉑差，但是卡鉑 紫杉醇方案患者耐受性更好，最近以卡鉑 紫杉醇化療方案為Ⅲ/Ⅳ期子宮內膜樣腺癌的標準輔助化療方案。特殊類型的子宮內膜癌如漿液性癌、透明細胞癌和癌肉瘤，其首選化療方案也是TC，故在子宮內膜癌的輔助化療中，TC方案已佔主導地位。

4.6 子宮內膜癌新輔助化療 繼2015版指南提出在晚期患者特別是合併腹水和胸腔積液的患者可考慮採用類似卵巢癌新輔助化療的方法，化療3療程後再評估能否手術的新增推薦外，2016版指南進一步提出了腫瘤侵犯宮頸，不適合即時手術者也可考慮採用新輔助化療。但此推薦的依據何在？效果如何？在指南和最近的文獻中均未查到證據等級高的文獻支持。大家可酌情參考。

4.7 子宮內膜樣腺癌患者術後能否應用雌激素替代治療 絕經前子宮內膜癌患者卵巢切除後能否應用雌激素仍有爭議。NCCN及最近也有資料認為雌激素替代治療導致腫瘤複發的風險並不高。故是否應用需個體化，並且應和患者進行充分的溝通。對於吸煙、有乳腺癌病史、中風史等患者不宜應用雌激素替代治療。從作用機制考慮，應用選擇性雌激素受體調節劑（SERMs，如雷諾昔芬）比雌激素替代治療更合理。除了子宮內膜間質肉瘤術後不能用激素替代外，其他類型的子宮肉瘤術後圍絕經期癥狀明顯者可以雌激素替代治療。

（2015-11-30收稿）

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