中醫治療發熱之小柴胡湯、柴胡桂枝湯

小柴胡湯和柴胡桂枝湯都是治療發熱的經典方，小柴胡湯主治邪在少陽證，柴胡桂枝湯主治太陽少陽合病證。可以認為，柴胡桂枝湯實質為小柴胡湯方證基礎上合併出現了桂枝湯方證。臨床只要緊扣經典條文，明確方證的關鍵指征，則不僅可運用小柴胡湯、柴胡桂枝湯治療發熱，更可靈活運用柴胡類方、桂枝類方、麻黃類方等經典名方。 　　小柴胡湯 　　原方組成及煎服法柴胡0.5斤，黃芩3兩，人蔘3兩，半夏（洗）0.5升，甘草（炙）、生薑（切）各3兩，大棗（擘）12枚。上7味，以水1斗2升，煮取6升，去滓，再煎取3升，溫服1升。日3服。 　　經典原文及加減運用小柴胡湯是一張處臨床使用頻率非常高的方劑，主治邪在少陽證，出自《傷寒論·辨太陽病脈證並治中》第37條，原文指出，「太陽病，十日以去，脈浮細而嗜卧者，外已解也。設胸滿脅痛者，與小柴胡湯；脈但浮者，與麻黃湯」。第96條更明確指出小柴胡湯的方證特徵，即「傷寒五六日中風，往來寒熱，胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之」。 　　若胸中煩而不嘔者，去半夏人蔘，加瓜蔞實1枚；若渴，去半夏，加入參，合前成4.5兩，瓜蔞根4兩；若腹中痛者，去黃芩，加芍藥3兩；若脅下痞硬，去大棗，加牡蠣4兩；若心下悸，小便不利者，去黃芩，加茯苓4兩；若不渴，外有微熱者，去人蔘，加桂枝3兩，溫覆微汗愈；若咳者，去人蔘、大棗、生薑，加五味子0.5升、乾薑2兩。 　　辨證要點從上述經典的記載中不難發現，外感發熱之後表現出來的消化道癥狀是小柴胡湯的辨證要點，包括「往來寒熱」、「胸脅苦滿」、「默默不欲飲食」、「心煩喜嘔」四大症。在惡寒發熱的同時，伴見胸脅脹滿，神情淡漠，不思飲食，心煩意亂，噁心嘔吐，口苦，咽部不適，視物昏眩等，即為運用小柴胡湯的指征。 　　往來寒熱此症是少陽證的典型特徵，是指規律性地出現惡寒與發熱交替現象。 　　胸脅苦滿 「胸脅」為少陽經循行部位，「胸脅苦滿」是指胸膈脅肋部位的脹滿不適感覺，多與消化道癥狀密切相關。南京中醫藥大學的黃煌教授認為，廣義的胸脅不僅包括肝、膽、胰腺、肺、胸膜、乳房等部位，還包括甲狀腺，、胸鎖乳突肌、頭頸兩側，少腹部、腹股溝等部位，可以稱之為「柴胡帶」。 　　默默不欲飲食，心煩喜嘔 　　「默默不欲飲食，心煩喜嘔」為疾病累及消化系統，進而表現為神情淡漠，不思飲食，心煩意亂，容易噁心。 　　另外，小柴胡湯證的發熱多與疾病及體質這兩方面密切相關。一是疾病的自然轉歸。歸納總結髮現，北方發熱的辨治往往有規律可循，單純風寒表證者較少見，甚至風寒邪氣束表的時間極為短暫，迅速人里化熱而以少陽小柴胡湯證為主。二是患者的體質特徵。體質決定邪氣的從化，進而決定方證診斷與治療。黃煌教授總結研究的「柴胡體質」對臨床啟示極大，此類體質患者一旦外感，臨床多表現為小柴胡湯方證或其他柴胡類方方證，且患者多有反覆發熱病史。「柴胡體質」多表現為外觀體形中等或偏瘦，面色微黯黃，或青黃色，或青白色，缺乏光澤，肌肉比較堅緊；舌質不淡胖，舌苔正常或偏干，脈象多弦細；主訴以自覺癥狀為多，對氣溫變化的反應敏感，或時有寒熱感，情緒波動比較大，食慾易受情緒影響，胸脅部時有氣塞滿悶感，或有觸痛，四肢常冷；女性月經周期不齊，經前多見有胸悶、乳房脹痛結塊，伴煩躁、腹痛腰酸、經血黯或有血塊。可以說本方證實質就是柴胡體質患者的典型外感表現。 　　特別提醒：臨床療效不佳的原因①在方證鑒別上存在錯位。由於《傷寒論》101條中有「傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具」的記載，臨床上往往導致一種簡單對應的思維傾向，即見到患者訴說發熱伴口苦就運用小柴胡湯。這其實是對小柴胡湯方證的一種誤解。小柴胡湯、大柴胡湯、三仁湯、龍膽瀉肝湯、丹梔逍遙散等方證均可見到發熱伴口苦，這時就需要根據上述方證的關鍵指征進行鑒別排除。②在小柴胡湯證的基礎上可能合併存在其他方證或葯證。伴見口乾、口渴，想喝冷水，舌紅少津，則是少陽陽明合病的小柴胡加石膏湯方證；伴見咳嗽，咳痰，黃痰，舌紅苔黃，則多為小柴胡加桔梗、薏苡仁湯方證；伴見惡寒明顯，口乾，咳嗽，多為乾咳，則多為三陽合病的小柴胡合麻杏石甘湯方證；伴見腹瀉，咳嗽，受涼後諸證加重，多為少陽太陰合病的六味小柴胡湯方證；伴見畏寒，發熱，熱度不高，汗出，汗後身涼，舌質淡嫩，脈虛弦，則多為太陽少陽合病的柴胡桂枝湯方證。 　　在上述2種原因中，尤其以第2種最為常見。我們發現，如果僅僅使用小柴胡湯治療邪在少陽證，而忽略對合併出現的其他方證和葯證進行治療，則多不能較好收效，並且這方面的經驗教訓很多。 　　驗案一則 患者，男，10歲，2013年12月3日初診。患兒家長代訴：發熱3天。3天前患者外出受涼後發熱，惡寒，體溫波動在39～40℃之間，無汗出，無咳嗽，曾在當地衛生院給予退熱、抗炎等對症治療未見明顯效果，患兒體溫下降至38.5℃.3～4小時後又上升至39.6℃。刻下：惡寒發熱，體溫39.6℃，精神狀態略差，咽干，口乾，欲飲冷，胃納差，噁心，中午嘔吐胃內容物1次.無咳嗽咳痰，大便氣味重，小便黃。舌質紅，苔薄白，脈弦數。中醫診斷：外感發熱。處方：柴胡10g，黃芩8g，制半夏6g，党參6g，生甘草6g，生薑2片，紅棗2枚（切），生石膏30g。2劑，水煎服，每日1劑，小量頻服。第2天患者父親電話告知，服藥1劑後，患兒夜間全身汗出，晨起量體溫37.2℃。囑咐將另一劑葯服完，監測體溫。第3天患者家長告知發熱已退，精神可，胃納好轉，停葯。 　　柴胡桂枝湯 　　原方組成及煎服法桂 枝（去皮）、黃芩1.5兩，人蔘1.5兩，甘草（炙）1兩，半夏（洗）2.5合，芍藥1.5兩，大棗（擘）6枚，生薑（切）1.5兩，柴胡4兩。上9味，以水7升，煮取3升，去滓，溫服1升。 　　經典原文及解析柴胡桂枝湯是主治太陽少陽合病的經方，出自《傷寒論·辨太陽病脈證並治下》第146條，原文指出，「傷寒六七日，發熱，微惡寒，肢節煩痛，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。」在上述條文中，「發熱，微惡寒，肢節煩痛，外證未去」當屬桂枝湯主治，而「肢節煩痛，微嘔」當屬小柴胡湯所主治。另外，以方測證，本方證還當見有胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩，口苦，咽干，目眩等少陽經證。 　　本方為小柴胡湯與桂枝湯的合方。可以認為本方實質為小柴胡湯方證基礎上合併出現了桂枝湯方證。由於該方以柴胡、桂枝為君，因此柴胡證、桂枝證的準確識別尤為關鍵。吉益東洞指出，「桂枝主治沖逆也，旁治奔豚、頭痛、發熱、惡風、汗出、身痛」。另外，《傷寒論》中桂枝湯指征為「頭痛、發熱、汗出、惡風」，因此，可以認為在上述小柴胡湯方證基礎上再出現氣上沖逆、奔豚、頭痛、發熱、惡風、汗出、身痛等癥狀，則為柴胡桂枝湯方證的典型指征。 　　另外，也可認為本方實質為「桂枝體質」的患者得了小柴胡湯證。黃煌教授報告的「桂枝體質」對該方方證的判別大有裨益，認為該體質類型特徵為「大多體質柔弱、形體消瘦者為多，膚白而缺乏紅光，濕潤而憔悴，腹部平，腹肌較硬而缺乏底力，如同鼓皮，嚴重者腹部扁平而兩腹直肌拘急，如同紙糊燈籠狀。其人脈浮易得，脈緩或有結代。舌質淡紅或黯淡，舌體較柔軟，舌面濕潤，苔多薄白。其人常常易於驚恐、動悸、失眠、多夢，易於出汗、自覺發熱而又惡風，對寒冷敏感、對疼痛敏感，常表現出關節痛、頭痛、腹痛或少腹拘急，並易有脫髮、昏眩、失血、咳喘等。這種體質與《金匱要略》『失精家』相似。」 　　驗案一則患者，女，75歲，2013年11月17日初診。患者訴：發熱伴頭痛1周。患者1周前於晚餐後外出散步時全身汗出，畏寒，微有發熱，當時患者以為是血壓升高所致，未予重視，未服藥治療。後畏寒發熱癥狀加重，汗出，伴身痛，體溫在38.6℃左右，無咳嗽、咳痰，自行沖服感冒清熱顆粒後，頭痛發熱癥狀未見好轉。刻下：畏寒發熱，體溫38.4℃，精神萎靡，頭隱痛，眩暈，咽干，口苦，不思冷飲，納差，晨起噁心，無咳嗽、咳痰，二便可。身痛，尤其以後背及雙腿後側明顯。舌質淡紅，苔薄白，脈弦。既往有高血壓病病史，常年服用硝苯地平控釋片30mg，1次/日，血壓控制在140/80 mm Hg左右。中醫診斷：外感發熱。處方：柴胡15g，黃芩12g，制半夏10g，党參10g，桂枝10g，白芍10g，生甘草10g，生薑3片，紅棗3枚（切）。3劑，水煎服，1劑/日，分2次服。3劑服完患者告知，服藥1劑後，畏寒發熱，汗出，頭痛，頭暈明顯減輕，體溫37.0℃，3劑葯服完，發熱已退，頭痛、頭暈、身痛消失，精神可，納食好轉，停葯。 　　值得注意的是，該患者起初誤以為是血壓升高導致的頭痛、頭暈，當時測量血壓156/92 mm Hg，自行加服1片卡托普利後血壓未見明顯下降，後服中藥期間停卡托普利，繼續服用硝苯地平控釋片，服中藥後頭痛、頭暈消失，血壓138/86 mm Hg。該高血壓合併外感的病例說明外感與高血壓病患者血壓波動的關係，進一步佐證了我們對「血壓難控因素」的認識。
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