中醫治療黃體功能不全臨床經驗

黃體功能不全（LPD）是指排卵後卵泡形成的黃體功能不良或過早退化使孕酮分泌不足或子宮內膜對孕酮反應性降低而引起的分泌期子宮內膜發育遲緩或停滯，或基質和腺體發育不同步，不利於受精卵種植和早期發育而引起的不孕、流產及月經失調等現象。據報道，黃體功能不全在不孕症中約為10%，在習慣性流產中約為25%-60%。^［1-2］

中醫無該病名的專門記載，根據其臨床表現可歸為「月經先期」、 「月經後期」、 「月經過少」、「不孕」、「胎漏」、「胎動不安」、「滑胎」等範疇。腎、肝、脾與黃體功能不全的關係最為密切，中醫病機為腎虛為主，肝鬱、脾虛、血瘀也是常見的原因。臨床應用中醫綜合療法治療，取得顯著療效，先介紹如下：

１　補腎調肝　

《素問·上古天真論》雲「……二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子。」，腎主生殖，腎虛真陽不足，命門火衰，不能溫煦胞絡沖任，胞宮因之不能攝精成孕，誠如傅青主所說：「寒冰之地，不生草木，重陰之淵，不長魚龍，令胞宮既寒，何能受孕」。因此補腎是治療黃體功能不全的根本大法，由於肝腎同源，腎藏精，肝藏血，腎精要不斷得到肝血所化之精的填充，肝血有賴於腎精的滋養，精與血互相滋生；病理上，陰液不足，可導致陽的偏亢，陽偏盛反過來又可消灼陰液，導致陰液更加不足；肝火太盛，也可下劫腎陰，形成腎陰不足；經絡走向上，足厥陰肝經的經絡走向「環繞陰器，」「抵少腹過乳頭」； 心理上，久患不孕之人，心情難免抑鬱而失疏泄，而肝是主疏泄。正如《傅青主女科·種子》云：「其郁而不能成胎者，以肝木不舒，必下克脾土而致塞……帶脈之氣既塞，則胞胎之門必閉……」，說明情志不暢是女子不孕的重要因素；羅元愷教授也指出：「女子調經之外，最忌精神抑鬱及思想緊張，愈是念子心切，卻愈難孕育，必須心情舒暢，互相協調，才易成孕。」 情志的變化影響臟腑功能，臟腑功能影響氣血，臟腑功能失調，氣血紊亂，則難受孕。可見，肝與生殖密切相關，情志因素可導致不孕，現代心理學研究表明，情志因素可通過大腦皮質干擾下丘腦-垂體-卵巢軸的分泌功能，從而導致黃體功能不全，所以治療黃體功能不全，不僅要補腎，還要調肝。臨床上卵泡的成熟程度，決定著黃體激素的充足與否，在月經第５天開始，用補腎調肝方既大補腎陰腎陽，又貫穿著疏肝理氣的治療原則，促進卵泡發育，使之產生相對成熟的卵泡，常可收到比較理想的治療效果。實踐中補腎調肝要根據病人的證侯，結合結合女性周期，靈活應用，經後期酌加滋腎填精，養血調沖之葯，如山萸肉、巴戟、杜仲等，少佐疏肝理氣，如四逆散以促使卵泡發育；排卵期加大疏肝力度，輔以助陽行氣活血之品，加大如淫羊藿、香附、王不留行等，以促進排卵；排卵後期（黃體期）加溫補腎陽之葯，如仙茅、鎖陽、大雲、陰中求陽，以維持正常黃體功能，月經期加行氣活血調經之葯，如香附、鬱金、益母草、丹參等以促使正常行經。

２　勿忘健脾

黃體功能不全病機以腎虛為本，而脾虛、肝鬱、血瘀等也是常見的原因。而治療相應有補腎、健脾益氣、疏肝解郁、活血等治療大法。黃體功能不全的治療根本在於補腎，而腎為先天之本，脾屬後天之本，先天之精，須賴後天水谷精微滋養，所謂「腎精之化，因於脾胃」，。《傅青主女科》曰「脾胃健而生精易，補脾胃之氣與血，正所以補腎之精與水也」。也就是說，藥物和食物的吸收都要依靠正常的脾胃功能，脾胃功能正常是吸收藥物的基礎，補腎之品多滋膩，如六子湯、六味地黃湯，長期服用有礙脾胃功能，因此臨床除以脾虛為主的證型外，均可在辨證的基礎上加用健脾益氣之葯。強調保護和加強脾胃功能，健脾應貫穿在整個治療過程中，一方面在內服補腎藥物中加入党參、雲苓、淮山、白朮、陳皮等健脾藥物以顧護脾胃，若素體脾虛病人還可先調整脾胃功能，待脾胃功能提高，再加入補腎藥物；另一方面採用保和丸加枳術丸加減組成的健脾藥膏敷神闕穴的療法以達到顧護脾胃，促進其它藥物吸收的目的；第三，通過食療加強脾胃功能如有食滯較甚就用谷芽、麥芽燉鴨腎；如濕盛則用扁豆、苡米、雲苓燉豬小肚；脾氣虛者先用党參、茯苓、白朮燉牛展健脾補中益氣，對於脾胃虛弱的病人，切忌一味強調「虛則補之」，以免「虛不受補」。

３　善用活血化瘀

現代研究發現腎虛與瘀血密切相關，腎虛易瘀，腎虛多瘀。腎陰虛則津血不足，脈內血容量減少，血流減慢而血滯脈絡而瘀；腎陽虛則溫熙、推動血行之力不足而瘀阻經絡。因此，無論腎陽虛或腎陰虛，都會發生因虛致瘀的情況。所以有學者主張補腎須活血，認為治療腎虛證，無論有無血瘀症侯，補腎須佐以活血^[3]；清代溫病名家葉天士認為，初病在經、久病入絡，經主氣、絡主血，提出了「久病入絡」的理論；《醫林改錯·少腹逐瘀湯》云：「更出奇者，此方種子如神，每經出見之日吃起，一連吃五付，不過四月必成胎。」，婦女以血為主,血是經、孕、產、乳之物質基礎，血液旺盛運行順暢就能維護婦女的正常生理功能，如果運行不暢，瘀血結聚於內，則會產生婦科的各種疾病，因此，婦科的疾病常與瘀血有關，因而活血化瘀法亦為黃體功能不全的常用治法。黃體功能不全的發生與促性腺激素分泌不全有關，藥理研究提示補腎中藥有促性腺激素樣作用^[4]，故臨床上多以補腎為主要治療原則。我們在用活血化瘀法治療宮肌瘤或子宮內膜異位症或卵巢囊腫或輸卵管阻塞患者時，發現患者的黃體功能得到明顯改善，可能活血化瘀改善和促進了卵巢的血液供應，激活和提高了黃體功能。臨床上，除在辨證論治的基礎上加用活血化瘀葯外，還採用由桃仁、紅花、川芎、赤芍、生地、柴胡、枳殼等組成的雙柏散瘀膏外敷下腹，具活血化瘀的功效，可增加盆腔血液循環，改善卵巢的血供，從而提高黃體功能。

4 中醫綜合療法

中醫綜合療法治療是提高臨床療效的捷徑，人是一個受內外環境影響的整體，臨床療效也是多種因素的綜合反映，注意生活起居，提倡勞逸結合，調節情緒，每天要保證有8小時以上的睡眠時間，加上服藥、外敷、食療等多方面結合起來，往往比單純用藥療效顯著。另外，要有未病先防的意識，黃體功能不全的患者除了難以受孕外，還容易出現早期自然流產的問題，所以在治療過程中，宜密切注意基礎體溫的情況，一旦高溫相持續14天以上，應想到妊娠的可能，及早檢查和做好安胎措施，防止妊娠早期流產。

5　病案舉例

某女，2８歲，日期：200７年８月20日初診

主訴：自流後同居未避孕而不孕２年

患者平時自覺腰膝酸軟，身倦乏力，白帶不多，無異味，眠可，納一般，二便調。舌質淡紅苔薄白，舌底脈絡瘀曲，脈細弦。月經13歲初潮，欠規則。 3０~３2天一行，量偏少，色暗紅，經前腹脹、乳脹。末次月經：200７年８月１９日。孕1自流1。配偶精液正常，性生活每周2次。婦檢：外陰已婚未產型，陰毛分布均勻，發育正常；陰道暢，可容二指；宮頸光滑，分泌物質粘稠；子宮前位，大小正常，活動可，無壓痛；雙側附件無明顯壓痛，未及明顯包塊。輔助檢查：外院通液術：輸卵管通。B超：子宮形態大小正常，雙附件區未見明顯異常。抗精子抗體（-），抗子宮內膜抗體（-），BBT不典型雙相。中醫診斷：不孕症（腎虛血瘀），西醫診斷：繼發不孕：1、黃體功能不全。治則治法:先活血化瘀通經再補腎調沖。

方葯：１、開郁湯+丹參30，七葉一枝花30，益母草30，牛膝15，沒藥15，４劑。

２、陳術健脾膏敷肚臍，雙柏散瘀膏外敷下腹；

３、海帶赤小豆蠍子湯。

二診：200７年８月２５日

患者月經經凈，腰膝酸軟，舌淡紅，舌底脈絡瘀曲，苔薄白，脈細，治宜補腎健脾，少佐疏肝理氣活血化瘀，予四君子湯+六味地黃湯+丹參１５，田七 10（先煎），柴胡１０，枳殼１５，白芍１２，菟絲子１５，北芪１５，石斛１２，７劑。陳術健脾膏敷肚臍，雙柏散瘀膏外敷下腹；血茸３燉瘦肉。

三診：200７年９月２日

腰膝酸軟明顯好轉，白帶增多，舌淡紅，舌底脈絡瘀曲，苔薄白，脈細。治宜補腎健脾，加大疏肝理氣活血化瘀，予四君子湯+六子湯+丹參２５，淫羊藿１５、香附１５、王不留行１５，柴胡１０，枳殼１５，白芍１２，丹參２５，菟絲子１５，北芪１５，石斛１２，５劑。陳術健脾膏敷肚臍，雙柏散瘀膏外敷下腹；當歸１０燉瘦肉。

四診：200７年９月７日

無明顯腰膝酸軟，眠可，納可，二便調，舌淡紅，苔薄白，脈細。治宜補腎健脾，疏肝理氣活血化瘀，予四君子湯+六子湯+丹參２５，當歸１０，淫羊藿１５、香附１５、鬱金１５，丹參２５，菟絲子１５，北芪１５，石斛１２，桑寄生３０，川斷１５，１０劑。陳術健脾膏敷肚臍，雙柏散瘀膏外敷下腹；高麗參５燉瘦肉。

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守法加減，至200７年１１月2６日， BBT高溫相維持1６天，查尿ＨＣＧ：＋，腰酸，下腹隱痛，無陰道流血，舌淡紅苔白脈細滑數，收入院系統安胎。診斷為胎動不安（腎虛），中藥以補腎固沖安胎為法。擬方：党參４０，白朮10，雲苓15，甘草6，桑寄生30，菟絲子15，川斷15，黃芩15，綿茵陳15，蘇葉１０，白芍15，川杜仲15，麥冬 15。 配合參麥針靜脈滴注，安胎霜敷臍，１０天後B超：宮內妊娠5W，患者無不適，病情穩定出院，後足月順產1男嬰，體健。

參考文獻：

[1] 羅麗蘭.不孕與不育[M].北京:人民衛生出版社1998.281.

[2] 沈堅華.635例女性不孕症的病因分析[J]湖南中醫雜誌,2006.(04)

[3] 李水蓮.補腎需活血探析[J]中醫雜誌1996,（10）：584

[4] 張少文.補腎為主的中藥對去卵巢大鼠性腺軸及甲狀腺軸功能的影響[J]中國中醫藥科技2003.10(2):84