轉發顏文偉教授文章——我的臨床經驗

如果是診斷明確的精神分裂症：

（1）初發病例，有希望完全治癒。不要怕胖，不要怕葯貴，實際上短期應用奧氮平，是當前最有效的治療方法，也是最價廉的方法，一般只要二三千元，就可以解決問題。有不少病例，從利培酮開始，換用喹硫平，再換阿立哌唑，又換齊拉西酮，最後換用奧氮平，才解決問題。可 以這麼說，如果奧氮賓士療無效，再換別的葯，也沒有什麼用了。所以，抓緊時機，按以下方法治療：奧氮平可以一步到位，不必逐步加量。先每晚服用10mg，共2天。看看除了嗜睡之外，有沒有其他特殊反應。如果沒有，就可以從第3天起，每晚 20mg、一次服用。這樣，晚上睡得好，白天不瞌睡。繼續治療2周。如果見效，幻覺、妄想等癥狀消失，便繼續鞏固2-3月。如未見效，增加劑量到每晚 30mg，繼續2周。如果見效，幻覺、妄想減輕或消失，便繼續鞏固2-3月。此後，可以每2周試減5mg；摸著石頭過河。如果癥狀復現，可再返回原劑量。就如此......直至減到每晚5mg時，可以選擇兩種維持方法：一是，長期服用奧氮平5mg（或2.5mg）維持。另一方法是，在此時加用五氟利多，二 者重疊1周，作為"交接班』，1周以後就停用奧氮平，而五氟利多就一直用下去。

短期應用奧氮平，可能出現的副反應有：1）嗜睡：一開始嗜睡可能較重，不必理會，只要起床較慢，以防直立性低血壓；幾天後，會逐步適應。2）個別患 者可能有"靜坐不能』（注），此時可以服用苯海索（安坦），每日2次，每次1片；也可以臨時服用心得安10mg或20mg。一般很容易解決。3）食慾增 加：應該盡量控制飲食，就可以預防體重增加。奧氮平與氯氮平相似，一般不會產生明顯的類帕金森症副反應。（註：靜坐不能是抗精神病葯常見的副反應，並不是 "沒有目的地走來走去』。患者自己對於靜坐不能，有充分的自知，他會主訴自己感到坐立不安，覺得"站也不對、坐也不好』，"橫也不好、豎也不對』，心裡似 乎有"十八個吊桶、七上八下』。有時，站在那裡，像"踏步踏』那樣，左腳、右腳，輪流地換個不停。有時，會訴說"心裡癢』、"骨頭癢』，被醫生誤認為軀體幻覺。）

五氟利多的服用方法有三，以第3種服法最好，一點副反應都沒有；但是千萬不要"每周頓服1片（20mg）』：

1）每周2次，每次半片（即10mg）；

2）隔天1次，每次四分之一片（即5mg）；

3）把20mg一片五氟利多磨成粉，分成7或8份，用紙分包，每天口服1包。

我為什麼選用五氟利多作為長期維持用藥呢？因為它沒有嗜睡作用、不會增加體重、不會增高血糖、不會增高血脂、特別是不會誘發強迫，而且價廉，每月藥費僅需5元。有的醫生說，五氟利多是淘汰了的老葯，副反應嚴重，不敢應用。其實，這是服用方法的問題。如果不是每周頓服1片（20mg），而按照上述方法 分次服用，就不會出現"靜坐不能』。很多病例就靠這麼一點點葯、維持正常生活和工作十幾年，什麼副反應都沒有。應該說，只要老老實實地用五氟利多作為維持的，全都不會複發。在我的上千病例中，也有少數幾例複發了的；但並不是藥效問題，而是藥片實際上被病人含在嘴裡、伺機吐掉了。所以，我一般都建議病家把葯 片磨碎，讓病人一下子吞服，不准他把葯含在嘴裡。然，五氟利多與其他抗精神病葯一樣，也有極少數患者（在上千例里，我遇到過三、四例）服用後會出現抑鬱，那就應該加用氟西汀等抗抑鬱葯。

（2）如果是病程多年、屢治未愈的病例，也可以試一試以上治療方法，但是希望不太大。如果沒有做過電療，可以試一試MECT。應該說，MECT沒有什麼不良反應，僅在治療後2-3月內、記憶較差，但在3個月內肯定可以完全恢復正常。建議患者在治療前，把存摺等密碼、預先寫下，以免麻煩。

（3）如果應用奧氮賓士療，劑量加到每晚20或30mg，仍未見效，而又不願意做MECT，可以嘗試合併用藥。我認為，應用奧氮平時，不宜並用那些與它藥理作用相似的氯氮平、利培酮、喹硫平、或齊拉西酮等；因為它們是同類，不可能起到互補作用。如果要與這些藥物合 用，那麼不論奧氮平、或合用的這些葯，都必須各自用足自己的治療量。目前有些醫生"這種葯半量、加那種葯半量』的用法，不可取，事實證明效果不好。而且奧 氮平與這些藥物合用，對血糖、血脂等代謝影響必然增大；引發強迫症的可能也會增多。看來，奧氮平可以與不同類的抗精神病葯合併應用，例如氟哌啶醇、舒必利、五氟利多；它們有互補的可能，而且它們對代謝影響不大，也不會引發強迫症。我有一些病例，在並用五氟利多後，癥狀明顯好轉。當然，氟哌啶醇的效果更好 些，但是副反應比五氟利多多一些。

（4）如果並用了MECT，癥狀仍然沒有完全消失，還沒有完全解決問題的話，只能實事求是，面對現實，採用藥物維持的方法。藥物種類因人而異，可以用少量奧氮平、或氯氮平、或其他第2代抗精神病葯，再加五氟利多維持。對於他們，因為自知力恢復得不夠充分，家屬必須督促他們服藥。除了五氟利多外，阿立哌唑、或舒必利，都可用以維持。但是女病人不宜採用舒必利、或氨磺必利，因為它們有影響月經和生育的可能。有的病人已經應用小劑量氯 氮平維持，情況良好，看來也不必更換。

（5）有的患者經過治療後，自知力雖然已經恢復，而幻聽、妄想卻仍然沒有完全消失；此時，可以採取"和平共處』的態度。我有一些病例，就是這樣，帶著一點點幻聽，正常地工作和生活。有一患者，經過治療，認為被父親陷害的妄想雖然沒有完全消失，但已能自願服藥，正常地生活和工作；在談到該妄想時，表示「可以與父親和平共處，以前的事情不再追究」。

（6）如今有氨磺必利這種新葯上市，據稱效果較好，可以考慮與奧氮平合用以治療難治病例。它是舒必利的換代產品。應該說，它與舒必利相似，對代謝影響比較小，不會引發強迫症。但是對內分泌的影響與舒必利相似，往往影響月經。我個人應用經驗還很有限，有待總結。

如果是抑鬱症：

及早應用抗抑鬱葯。哪一種葯都可以，關鍵是：1）劑量到位，1片不夠的話，就用2片；就像吃飯，1碗吃不飽，不要猶豫，就吃2碗。2）挑選副反應最少的藥物。3）至少服用6月以上，一年更好，可以預防複發。我的習慣是應用氟西汀，並非它是最好的、唯一的；只因為它是最"老牌』的；全世界已有七千萬人 吃過，事實證明它比較安全、副反應極少、有實效、又價廉。我不相信，某某葯起效快，某某葯起效慢。實際上，抗抑鬱葯的藥理作用很快就發生了，那麼，為什麼要延遲一段時間之後，病情才會好轉呢？那決定於機體的恢復過程；恢復過程有快有慢，因人而異。由此看來，起效快慢，並不在於葯，而在於人。我發現：有的病 例用這一種葯，需要3周見效；第2次複發，換用所謂起效快的另一種葯，也是3周見效。

我認為，千萬不要把利培酮、奧氮平、喹硫平等葯當作"增效劑』來治療抑鬱症。其實，適得其反，它們都會引發"葯源性抑鬱』！

如果用氟西汀，每天40mg，仍未見效，可以加用米氮平，先試每晚半片，如果沒有什麼不良反應，可以加到每晚1片。如果再不見效，可以換用SNRI類，或在氟西汀基礎上、加用馬普替林或瑞波西汀。實在難治的抑鬱症，可以並用MECT治療。

如果是躁狂抑鬱症（雙相）：

如今，有些醫生往往一聽到"衝動』、"發脾氣』，就認為是"興奮』，就診斷"雙相』；其實並非如此。如果是雙相，應該是周期性的表現：情緒抑鬱一、 二周，恢復正常，後來出現情緒高漲一、二周，....；當然，周期可能有長有短，程度可能有輕有重，但是"周期性』是必須的特徵。更為重要的是，在兩次發 作之間，應該沒有任何癥狀殘留，而且具有充分自知。如果的確是真正的"雙相』，那就應該用碳酸鋰、丙戊酸鈉、或卡馬西賓士療。丙戊酸鈉，一般每日2次，每 次0.4克（即2片）；維持量每日至少3片。碳酸鋰的服藥片數與丙戊酸鈉相似，更可按照血鋰濃度、來決定用藥劑量。對於躁狂抑鬱症，可能要終身服藥，以防 複發。

如果情緒過於興奮、實在無法控制時（因為碳酸鋰或丙戊酸鈉等葯"遠水解不得近渴』，必需2周以上才會見效），可以先用氯氮平、奧氮平、利培酮、喹硫平等葯，把興奮情緒壓制下去。但是，我認為，它們不可能代替碳酸鋰等心境穩定劑，在興奮得到控制之後，應該及早減量、直至停用。一是盡量避免不必要的副反 應（特別是TD），二是可以考驗一下"雙相』診斷是否可靠。如果此時單用心境

穩定劑而病情不見惡化，可以認定"雙相』的診斷；否則，"雙相』這個診斷就靠不住，很可能還是精神分裂症。順便提一句，這些所謂"心境穩定劑』，只 適用於躁狂抑鬱症（雙相）的治療和複發的預防，並不是對什麼情緒都能起到穩定作用，醫生和病家都不要誤解和亂用。MECT能夠加速控制興奮，但仍需心境穩 定劑維持治療。

如果是強迫症：

強迫症是很頑固、很難治的疾病，要有耐心。氯米帕明，至少6片以上才有效；它的副反應比較大，往往耐受不了。我認為，還是用氟西汀比較好，沒有什麼 副反應。關鍵是：1）需要的劑量比較大，至少每天40mg（即2粒），有的需要加到3或4粒，才能見效。有的醫生用舍曲林，那就至少要4粒 （200mg），甚至更多。2）需要時間較長，往往3-4周才開始見效。見效後，繼續治療下去。至少持續用藥一二年，看情況再說；有可能需要終生服藥、以 防複發。千萬不要把利培酮、奧氮平、喹硫平等葯當作"增效劑』來治療強迫症。其實，適得其反，它們都會引發"葯源性強迫』！ 如果已經用過利培酮、奧氮平、喹硫平等葯，應該立即停用；否則強迫症不可能好轉。就像在服用著氯氮平的時候，就不可能治好強迫症，必須先停用氯氮平一樣。

如果是難治性病例，可以考慮並用MECT。至於精神外科手術治療，我是國內嘗試用立體定向手術治療強迫症的第一人，我與某醫院神經外科合作，早在 1980年代治療了23例，有18例見效，但是都在3個月之內複發，最後還是服藥治療。為此，我曾與國外專家交流，他們的體會也是如此。所以，我認為目前 這種治療方法還不夠成熟。

如果是精神分裂症，出現了強迫癥狀：

我認為精神分裂症本身並不含有強迫癥狀的成分。精神分裂症病人出現強迫，必然都是抗精神病葯造成的（注）。氯氮平、利培酮、奧氮平、喹硫平、齊拉西酮，都會程度不同地誘發強迫癥狀。出現了強迫癥狀，必須先停用這些藥物，換用不會引發強迫的抗精神病葯，如：氟哌啶醇、舒必利、或五氟利多。與此同時，按 照強迫症的治療方法，給予氟西汀，每天40mg，或更多。看來，也得長期服用，幾年或更久。

（註：精神分裂症與強迫症究竟怎樣區分？我認為最重要的是要搞清楚：先有強迫癥狀呢，還是先有幻覺、妄想等精神病性癥狀？通過這些年、這麼多臨床病例的觀察，我可以肯定地說：精神分裂症本身並不包括強迫癥狀。我看過很多國外的精神病學原著。在氯丙嗪上市（1952年）之前，隨便哪一本書、哪一篇文章，都從來沒有提到過精神分裂症病人有強迫癥狀表現；不信的話，可以查閱Krapelin、Blueler、或Schneider等人的著作。僅在開始應 用氯丙嗪的1950年代之後，人們才發現精神分裂症病人有強迫癥狀的表現。西安的於清漢老教授，在生前曾為這個問題感到迷惑，寫了幾篇文章交給我，認為 "精神分裂症竟然會變成強迫症，令人不可思議』。實際上，這些病例都是氯丙嗪之類藥物所引起的強迫症。它們的這種作用不太強列，所以例數不多。如今，氯氮平、利培酮等第二代抗精神病葯這種誘發強迫症的作用比較強，引發的強迫症病例比比皆是、為人所共知。因此，應該可以作出這麼一個結論：精神分裂症本身並不 包括強迫癥狀；如果在病程中出現強迫癥狀，都是抗精神病藥物所誘發。當然也有相反的可能：如果先有強迫症癥狀多年，後來出現了精神病性癥狀，如幻覺、妄想，而且夠得上診斷標準的話，當然可以作出這麼一個診斷：「強迫症患者，罹患了精神分裂症」。因為強迫症患者畢竟也有1%的可能罹患精神分裂症。）