雜病驗案 案9、胸痹短氣（冠心病心肌缺血）

案9、胸痹短氣（冠心病心肌缺血）楊某，女，55歲，盧氏縣朱陽關人，2012年5月17日診。有冠心病史，近半年常感胸悶，短氣，活動後呼吸困難，雙下肢水腫，在五里川醫院治療，病情時輕時重，就診於本所。刻診：身體肥胖，自感胸悶，短氣，活動後加重，時感心悸頭暈，身倦乏力，雙下肢呈指陷性水腫，聽診心率60次/分，律齊，瓣膜無雜音，偶發早博。心電圖示：竇性心率，S-T段改變。舌質淡胖水滑，苔薄白，脈沉遲而澀。診斷：冠心病心肌缺血伴竇性心動過緩。辯證：心氣不足，痰瘀阻絡。方選桂苓術甘湯、葶藶大棗瀉肺湯合調心湯。炒葶藶子（包煎）30g，大棗10個，桂枝15g，茯苓30g，党參20g，柴胡15g，黃芩15g，炒蘇子30g，川椒10g，甘草10g，丹參30g，百合30g，烏葯10g，全瓜蔞30g，鬱金15g，五味子15g，龍牡各30g，苦參10g。水煎服，5劑。26日二診：氣短、胸悶大減，活動後已不氣喘，雙下肢水腫減輕。前方稍事化裁。上方葶藶子用40g，茯苓用50g，加杏仁15g。5劑。前方用完後癥狀消失，複查心率68次/分，臨床痊癒。按：此患形盛體肥，常感胸悶氣短，活動後加重，雙下肢水腫。聽診偶發早博，心電圖S-T段改變，舌質淡胖水滑，脈沉遲澀。為素體胸陽不振，痰濕過盛，痰瘀阻塞心絡所致。方選調心湯益心氣而通心絡；桂、苓、葶藶溫陽利水化飲。《金匱要略》胸痹心痛短氣篇說：「胸痹胸中氣塞、短氣，茯苓杏仁甘草湯主之┈┈」，二診加入杏仁以宣降肺氣。由於葯合證、機，故獲效迅捷。案10、胸痹（冠心病心絞痛）李某，男，75歲，2010年1月5日診。主訴：心悸胸悶，心前區疼痛一個月。患者平素體健，血壓偏高，一月前因家事不順，初感心悸胸悶胸痛，逐漸加重，其痛呈陣發性，午後及夜間較重，發作時先感胸悶如重壓，隨即出現左側胸部壓榨性疼痛伴有心悸，持續約5分鐘左右自行緩解，每天發作2-3次。發病後曾在縣醫院作心電圖診斷為「冠心病心絞痛」，住院一周病情緩解，帶葯回家治療。5天前因勞累後心絞痛又發作，經人介紹到本所就診。刻診：身體肥胖，面紅唇紫，平時吸煙嗜酒，查血壓150/100mmhg，心率85次/分，偶發早博，舌體胖而色紫暗，舌面有瘀斑，苔白而厚膩，脈弦澀。心電圖示：後側壁心肌缺血。辯證：胸痹-氣滯血瘀，心脈瘀阻，痰濕阻滯胸陽。治法：活血化瘀，化痰通絡。方用：瓜蔞薤白半夏湯合血腑逐瘀湯、失笑散化裁。全瓜蔞30g，薤白15g，半夏12g，柴胡15g，赤芍15g，炒枳殼15g，甘草9g，當歸15g，川芎12g，桃仁12g，紅花10g，生山楂20g，桔梗10g,川、懷牛膝各15g，生蒲黃（包）15g，五靈脂（包）15g。 水、黃酒各500ml煎服。 5劑。1月8日二診：胸悶減輕，心前區絞痛減為每天1次，時間縮短為2分鐘左右，查血壓140/90mmhg，早博消失，舌紫轉淡，厚膩苔轉薄。前方繼服5劑。1月15日三診：胸悶心痛消失，舌色轉紅，舌面紫斑減少色轉淡，面紫紅轉為常色，但患者感身倦不奈疲勞。上方加黃芪40g，党參15g。水煎服，3劑。上藥服完後諸症消失，用黃芪精+血腑逐瘀顆粒+地奧心血康善後鞏固治療。按：本證以陣發性心前區痛兼胸悶如重壓，舌紫暗有瘀斑，苔白厚膩，脈弦澀，辯為胸痹-氣滯血瘀，心脈瘀阻，痰濕阻滯胸陽。方選瓜蔞薤白半夏湯通陽開痹，散結化痰；血腑逐瘀湯活血化瘀；失笑散化瘀通絡止痛。筆者體會：本型心絞痛臨床最多見，用本方加減化裁，常能於短期內改善心肌供血，迅速解除心絞痛。經幾十例病例觀察，療效可靠。
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