詳細腹部平片解剖 正常表現 讀片技巧 病例分析

來源：新鄉醫學影像

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腹部平片解剖

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腹部平片正常表現

腹部臟器有實質器官和空腔臟器之分，其正常腹平片表現不同。

● 腹平片上實質器官的正常表現：

實質器官：肝、胰、脾和腎等是中等密度，但藉助於器官周圍或鄰近的脂肪組織和相鄰充氣腸胃的對比，於腹平片上，可顯示器官的輪廓、大小、形狀及位置。

正位片在部分病人可顯示肝下緣，肝下緣與肝外緣相交形成肝角，一般呈銳角。

脾上極與左膈影融合，下極較圓鈍。而腎沿腰大肌上部排列。

胰腺於平片上不易顯示。子宮偶爾顯影，位於膀胱上緣上方呈扁圓形軟組織影。

● 空腔臟器在腹平片上的主要表現：

空腔器官：膀胱的臟壁為中、膽囊和腸胃道等密度，依腔內容物不同而x線表現不同。

胃、十二指腸球部及結腸內可含氣體，於腹平片上可顯示其內腔。小腸除嬰幼兒可有積氣外，一般充滿食糜及消化液，與腸壁同屬中等密度，因缺乏對比而不能顯示。

如胃內有較多固態食物，結腸或直腸內有較多糞便，由於它們周圍有氣體襯托，故可顯出軟組織密度斑片或團塊影。

結腸分布於腹部四周。膀胱和膽囊周圍有較多脂肪，也可顯示部分邊緣。

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腹部平片注意事項

消化道穿孔=膈下月牙形遊離氣體。

急性腸梗阻=多個階梯狀液平。

泌尿系陽性結石=泌尿系路徑上有高密度陰影（亮點）。

注意：

①診斷消化道穿孔時，不要將胃泡影、靠近膈肌下的階梯狀液平等誤認為膈下遊離氣體。閱片時首先找到膈肌，其下的黑色月牙形陰影即為膈下遊離氣體，此為消化道穿孔的特徵性X線表現。膈下遊離氣體常以右側明顯，左側被胃掩蓋，常不明顯。

②正常人也可有少量液平面，因此不能發現液平，就診斷為急性腸梗阻，應結合病史。

③診斷泌尿系陽性結石時，應沿「腎臟→輸尿管→膀胱」的徑路，在脊柱兩旁觀察有無高密度亮點。

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腹部平片病例分析

腹部平片是研究腹痛患者常見的一線影像學資料。非影像科醫生需要能夠獨立地識別各種不同的腸道疾病。

病例一：

上張X線片在小腸靠近橫結腸處出現幾圈膨大後合併狹窄。術中發現該患者由於腸系膜動脈栓塞致小腸腸襻壞疽。

病人出現腹部不適的明顯跡象。大腸梗阻在腹部平片上會表現為什麼呢？

結腸擴張是由於糞便嵌塞。大腸可通過結腸袋來識別，並且其從升結腸延續至乙狀結腸。由於排泄物擠壓致糞便和氣體積聚使直腸存留少量氣體。這可通過肛門鏡檢或直腸指診來確認。

腹痛患者所做的腹部平片。有助於臨床診斷的微妙徵象是什麼呢？

氣腹患者摩里遜陷凹存在氣體。平片中，靠近11肋的右上象限可見三角形（如在這種情況下）、半圓形，或月牙形的氣體集聚。在仰卧位X光片中，右上象限的氣體不能解釋為腸道內氣體，通常為腹腔內遊離氣體的最早跡象。

同一患者前-後坐位的胸片所示右膈下（箭頭）遊離氣體，證實了氣腹的診斷。

病例二：

上圖腹部平片檢查是一6歲男孩，出現嘔吐和急性右髂窩疼痛進行的。兩個關鍵的發現在哪裡？（提示：通過放射科醫生所提供的箭頭可以縮小關注點。）

右髂窩多個擴張的小腸襻出現小的鈣化結節。小腸袢可與大腸區分開來，因為小腸的環狀襞延伸至整個腸壁，而結腸袋只是部分延伸存在。在右下腹（箭頭）的鈣化結節高度提示闌尾粘連。這個病人開腹手術發現闌尾粘連致小腸梗阻。

腹痛患者的腹部X光片水平位（左側）和直立位（右側）所上圖示。是什麼原因導致該病人的不適呢？

X線片表現出充滿整個腹部的乙狀結腸扭轉。乙狀結腸的兩端可以理解成一個倒置的朝向骨盆的U型（圖U）。在X光片直立位，可以看出氣液平面（箭頭）。咖啡豆的標誌是乙狀結腸扭轉的典型的表現。充滿氣體的腸道包繞重疊水腫的腸壁所形成緻密的白線，類似於一個咖啡豆。在這些X光片中，大腸的其餘部分均不膨大，大概是因為扭轉的點不造成阻塞，從而使消化產物可進入乙狀結腸。

逆行通過肛管後所行X光片所示，證明了乙狀結腸襻和正常腸道結構壓力減低。

病例三：

上圖是一個孩子所做的腹部平片。有什麼不好的發現（通過箭頭的引導）？該平片顯示壞死性小腸結腸炎患兒出現腸壁積氣。腸壁積氣是腸管缺血後的腸壁內的空氣集聚。腸壁（箭頭）出現線性的或曲線的透亮。在少數情況下，腸壁積氣可以是慢性阻塞性肺病、腹部疾病、結締組織疾病、使用類固醇類藥物或化療所致。

雖然X線平片足以診斷三分之二的腸壁積氣病例，但CT可以更清楚地證明這種過程。CT上腸壁積氣清晰可見（箭頭）。

這例腹痛患者的主要異常在哪裡？

該X光片顯示偽膜性腸炎患者結腸袋廣泛增厚（箭頭）。結腸袋是結腸上小的囊袋狀突起，這種分段的外觀可以有助於在X線平片上區分小腸與結腸。偽膜性腸炎中，增厚的腸壁是由腸壁水腫引起的。典型的表現是結腸擴張、呈結節狀增厚的結腸袋和拇指印。此X線片橫結腸明顯增厚。

鋇劑灌腸進一步突出結腸袋增厚。

病例四：

急性腹痛、便血的65歲男子行腹部平片檢查所上圖示。除了近端小腸梗阻，箭頭指向有沒有其它重大異常？

箭頭指向缺血性結腸炎患者的拇指紋。拇指紋是粘膜水腫的非特異性的表現，其可見於炎性腸病、偽膜性結腸炎或缺血性腸病。隨著水腫加重，結腸袋可能完全消失，留下一個管狀的外觀。腸道的收縮狹窄可能是其它常見的發現。

病例五：

上圖為一58歲男性，因1周前非特異性消化不良，行上消化道鋇餐檢查，做的腹部平片。患者最初表現為不確切的腹部不適和便血。現在又出現了腹痛和腹膜炎。箭頭所指的典型表現是什麼，診斷是什麼？

箭頭指向缺血穿孔性腸病患者的淺浮雕征。這也被稱為雙壁征或Rigler征。通常僅一側腸壁可以看到。當雙側都能看到時，它表示腔內和腔外都有氣體。當病人腹痛癥狀逐漸加重，腸壁穿孔是很有可能的。該患者手術過程中發現腸道脾曲缺血穿孔性腸病。

病例六：

上圖符合53歲，女性，腸梗阻所做的腹部平片。發病初所拍圖像在左側，24小時後所拍圖像在右側。是什麼原因造成病人梗阻？眾多發現都在眼前，不要被箭頭影響。

該患者存在一個大的盲腸腸扭轉。左側圖像顯示一個沒有任何可見結腸袋（短箭頭），內臟充滿大量氣體。在升結腸（紅色箭頭）存在糞便與空氣，這表明沒有完全阻塞並且一些氣體正向遠端移動。右圖像顯示內臟位置的變化，這表明梗阻是非固定的。扭轉是由彎曲的箭頭所圈出。典型的表現為盲腸頭朝向右側髂窩與腸扭轉突出向上朝向左上腹部。

病例七：

上圖為9歲，腹痛、嘔吐患兒所做的腹部平片。該患兒有闌尾炎合併腹膜炎病史。影像學異常是什麼，最有可能的病因是什麼？腹部X線片顯示小腸襻的明顯擴張、環狀襞的消失，這與小腸梗阻的診斷相一致。該患兒既往有腹膜炎病史，梗阻是由腹腔粘連造成的。這個孩子最終經保守治療康復。

病例八：

一位67歲腹部疼痛男性。他的腹部平片主要異常是什麼？X光片顯示腸道氣體相對缺乏。在無癥狀的患者，這往往是正常的變化。在有癥狀的患者，就像這例患者，當發現當腸襻內充滿液體而不是氣體，就可以診斷為腸梗阻。其它潛在的腹部無氣體的原因在腹水、大型腹部包塊、結腸切除術後、急性胃腸炎和腸道缺血。