癌痛的微創介入治療

　　 新型癌性疼痛治療理念示意圖 北京中日友好醫院全國疼痛診療中心樊碧發

　　理想的癌痛控制目標為：夜間睡眠良好、消除安靜時疼痛和消除身體活動時疼痛，其終極目標為提高患者的生活/生存質量。過去的癌性疼痛診療觀念認為，神經介入治療是在其他所有抗痛療法均不能有效鎮痛時才考慮。但在這種狀態下，疼痛的惡性循環已形成，多演變為頑固性疼痛，神經介入治療也難以完全奏效。　

　　由於神經介入治療具有鎮痛效果確切，不直接影響患者全身狀態、意識水平和精神活動等優點，故在癌痛治療早期就應適時、適宜地介入，而絕不應將其視為各種療法無效時的最後抗痛手段。　

　　新型癌性疼痛治療理念認為，神經介入治療與WHO三階梯療法及其他抗痛治療聯合，能有效提高整體抗痛水平，對改善癌症患者生活質量有很大的意義（圖）。擴大後的WHO三階梯鎮痛方案也強調了多學科治療、綜合控制癌痛的原則。筆者提取大會報告精華，結合中國國情，將相關內容撰寫成文，以饗讀者。　

　　神經介入的基本原則　

　　1.事先應向患者詳細說明神經介入治療技術的鎮痛原理及優缺點。　

　　2.認真研討神經介入治療的操作技術、適應證及可能出現的併發症。　

　　3.事前應明確引起疼痛的原因。　

　　4.影像學引導對神經破壞性治療有重要意義，特別是在行交感神經阻滯或其他特殊操作時。　

　　5.儘可能在疼痛早期進行介入治療，而不應等到鎮痛藥物、放化療和外科治療等不能控制時才進行。　

　　6.不應單純依靠神經介入治療控制疼痛，要注重內、外科及心理治療的聯合應用。　

　　7.對於傳入神經阻滯性疼痛，體神經介入治療一般無效或微效。　

　　8.對於腹腔神經叢、下腹下神經叢、奇神經節等交感神經來源的疼痛，應儘早使用物理或化學的神經介入治療技術行神經毀損；對於早期交感神經性疼痛，可用局麻藥反覆阻滯。　

　　神經介入的適應證與禁忌證　

　　適應證以下疼痛可首選神經介入治療：①局限於數個脊髓節段的體神經痛；②交感神經介導的胸、腹、盆腔痛；③與交感神經相關的四肢痛。　

　　毀損疼痛責任神經可部分或完全中止其相應神經支配範圍內的疼痛。對於癌腫侵犯體神經引起的軀幹四肢痛，神經根物理或化學毀損術效果較好。對於非常局限的軀幹及頭頸部體神經性疼痛，末梢神經破壞術常有效。對於交感神經相關的四肢疼痛，行交感神經阻滯多可滿意鎮痛。　

　　另外，對於散在性癌痛，可酌情考慮進行鞘內微量嗎啡泵置入術，也可酌情選用經蝶竇腦下垂體阻滯術。對於第4頸椎水平以下半側軀體痛、且生存期在1年以內的患者，可考慮行經皮脊髓丘腦束切斷術（射頻熱凝）。　

　　禁忌證①患者及家屬不同意；②有出血傾向者，特別注意放、化療中的患者；③不能保持特定體位者；④一般狀況極差者。　

　　常用的神經介入方法　

　　脊神經介入治療脊神經介入治療是神經介入中較簡單的方法，對老年人群及一般情況差的患者均可使用，但應注意，該技術可能導致機體功能（特別是運動功能）障礙，應事先反覆向患者及家屬交代。　

　　該技術的優點是不需要特別繁雜的醫療設備，在基層即可開展；若鎮痛不徹底，可反覆進行。其針對的疼痛僅限於體神經，對內臟痛、放散痛和傳入神經阻滯性疼痛效果不理想。　

　　疼痛部位在2處以上時，應首先治療疼痛劇烈的部位；對於雙側性疼痛，應先治療疼痛較重的一側，1~2日後再治療對側。當去除主要疼痛後，原有次要疼痛就會顯露出來，變成新的主要疼痛，仍可繼續行神經介入治療，介入方法可選擇物理或化學方法。　

　　該技術強調嚴格的無菌操作，盡量不在術前用藥。常用方法有蛛網膜下腔脊神經後根阻滯（破壞）術、硬膜外神經阻滯（破壞）術、神經根介入技術及末梢神經介入技術。　

　　顱神經介入治療技術顱神經介入治療效果常較脊神經差，原因有：①其神經分布複雜，1~2根神經阻滯效果不完全；②腫瘤的增大、浸潤，給原本就地域狹小的頭面部神經阻滯操作帶來更大困難；③由於顱神經分布及功能的特殊性，常會限制毀損性治療。　

　　常用方法有三叉神經阻滯、舌咽神經阻滯、迷走神經阻滯和喉上神經阻滯等，物理或化學方法均可。　

　　交感神經介入治療技術①對於乳腺癌根治術後瀰漫性手術瘢痕部、同側上肢、腋窩和肩等部位的灼性神經痛，上胸部腫瘤侵及臂叢神經或大血管引起的上肢腫脹、青紫和灼痛等，頸交感神經介入治療有效；②對於肺癌及惡性腫瘤轉移所致胸痛、上肢痛和上腹部痛，可選用胸交感神經節介入治療；③對於胰腺、肝膽和胃等上腹部器官腫瘤引起的疼痛或上腹部轉移癌痛，腹腔神經叢介入治療常可完全控制，但有時需配合進行脊神經阻滯才能取得最佳療效；若腫瘤同時侵犯腹壁及後腹膜，常表現為上腹部及腰背部帶狀深部痛，單用腹腔神經叢介入治療的效果多不理想，若聯合進行蛛網膜下腔阻滯則能完善鎮痛效果；④對於下腹及盆腔內臟器官腫瘤來源的疼痛，可行下腹下神經叢介入；⑤對於骨盆及盆腔內臟器官腫瘤引起的下肢淋巴迴流障礙性水腫及灼性神經痛，行腰交感神經節介入治療多可緩解；⑥對於直腸癌術後原位肛門痛或肛門區轉移癌痛，可行奇神經節介入治療。　

　　常用藥物有無水乙醇、酚甘油和局部麻醉藥物等。常用的物理方法有射頻熱凝技術等。　

　　電刺激治療目前主要用於疼痛治療的是脊髓電刺激、深部腦刺激和運動皮層刺激。脊髓刺激一般對腫瘤引起的局限性疼痛有效，尤其是對腫瘤引起的神經病理性疼痛效果最佳。深部腦刺激和運動皮層刺激等刺激方式是將電極通過立體定向方法置入導水管周圍灰質和腦室周圍灰質區或運動皮層進行刺激，以治療其他方法不能減輕的頑固性疼痛。　

　　中樞靶控鎮痛系統置入術中樞靶控鎮痛系統置入術的操作是，將1根特殊導管放置於蛛網膜下腔，然後將可編程鎮痛泵置入患者皮膚下，用皮下隧道方式將導管與泵相連接，泵內的儲葯器可儲存嗎啡或其他藥物、藥液，泵的輸注系統可將藥液經導管持續、緩慢、勻速輸入蛛網膜下腔的腦脊液中，達到控制疼痛的目的。由於嗎啡直接作用於脊髓和大腦的內啡肽受體，泵內放入微量嗎啡即可達到滿意的鎮痛效果，其用量相當於口服用量的1/300，減少了由於嗎啡全身用藥帶來的副作用。可將導管放入腦室內，避免由於脊椎骨破壞引起的腦脊液迴流不通暢。　

　　其他　

　　經皮椎體成形術對於絕大多數患者，經皮穿刺向椎體內注入生物材料（多為聚甲基丙烯酸甲酯）能立即止痛，對於伴有骨質破壞或壓縮性骨折的椎體，還可增加其強度與穩固性，有效預防椎體進一步塌陷與脊椎變形。患者疼痛緩解和活動能力的提高多出現在接受治療後的24小時內，據報道，大於70%的椎體惡性腫瘤患者可獲得疼痛減輕。該技術主要適用於骨惡性腫瘤引起的疼痛性椎體骨折。　

　　神經外科手術治療神經外科手術治療主要包括周圍神經切斷術、背根神經節切除術、背根入髓區毀損術、脊髓前外側柱切斷術、脊髓正中切開術、丘腦內側毀損術、扣帶回毀損術、中腦毀損術及垂體摘除術等，其中多數術式因副作用過大，目前很少使用。　

　　目前，背根入髓區毀損術使用較多，該方法主要破壞由背根分支外側部和後外側束的興奮性內側部組成的痛覺傳導神經纖維，同時部分保留背根入髓區中的抑制性神經結構，並減弱感受痛性刺激傳入纖維的局部興奮性，抑制來源於脊髓網狀丘腦路徑的傷害性神經衝動。對骨關節惡性腫瘤引起的神經源性疼痛效果較好。