【ESC2016 聚焦抗凝】馬長生教授：評歐洲房顫新指南抗凝學術亮點

亮點一

強化房顫早期診斷篩查

與舊版指南相比，新指南更加重視房顫首次發生之前的早期診斷。因為很多患者存在房顫但並不知道，僅在首次發生卒中時才發現，而早期診斷能夠使患者進行抗凝治療以預防卒中。目前已有充分證據支持機會性和針對性心電圖（ECG）篩查。同時，指南還強調了以患者為中心、多學科房顫團隊的整合管理，指出，整合、結構性的房顫護理方案有助於所有患者堅持依從指南的管理，從而改善患者轉歸。

指南推薦：

＞65歲患者通過脈搏或ECG進行房顫機會性篩查（Ⅰ，B）；

短暫性腦缺血發作（TIA）或缺血性卒中患者推薦短期ECG測定，並在之後進行至少72小時持續心電監測以篩查房顫（Ⅰ，B）；

置入起搏器和ICD者常規記錄房性高頻事件（AHRE），AHRE患者應進一步進行ECG監測以在房顫治療前記錄房顫（Ⅰ，B）；

卒中患者應考慮長期無創性心電監測或置入心電記錄儀進行額外ECG監測以記錄無癥狀性房顫（Ⅱa，B）；

＞75歲的患者或高危卒中患者應考慮系統的ECG篩查（Ⅱb，B）。

NOAC推薦地位進一步加強

維生素K拮抗劑（VKA）或非VKA口服抗凝葯（NOAC）的口服抗凝（OAC）治療顯著降低了房顫患者的卒中發生和死亡率，而其他干預措施如心律/心率控制能夠改善房顫相關的癥狀並可能保護心臟功能，但尚未被證實減少長期致死致殘率。在不同卒中風險患者中，OAC均優於無治療或阿司匹林治療。OAC的臨床凈獲益幾乎是一致的。

對於出血風險，指南指出，不進行OAC治療的卒中風險常超過OAC治療的出血風險，即使是老年、認知功能障礙、或頻繁跌倒或骨折患者，而阿司匹林的出血風險與VKA或NOAC治療並無差異。指南再次強調，所有房顫患者需進行OAC治療，除非根據CHA2DS2VASc評分其卒中危險很低，或存在抗凝治療的禁忌證。

VKA受限於治療窗窄、需頻繁監測和劑量調整。隨著NOAC在臨床快速廣泛應用，已成為能夠替代VKA的藥物。幾種NOAC均能夠在不需頻繁監測情況下獲得預期效果。ARISTOTLE、RE-LY、ENGAGE AF-TIMI 48、ROCKET-AF等大型臨床Ⅲ期研究均證實幾種NOAC的療效和安全性。ROCKET-AF研究中，利伐沙班組根據方案治療分析獲得了較華法林治療期間降低21%卒中或系統性栓塞的統計學優效性結果。一項比較NOAC和華法林的薈萃分析顯示，NOAC較華法林顯著減少系統性栓塞事件19%，主要原因是出血性卒中的減少；與華法林相比，NOAC治療減少了10%的死亡和約半數顱內出血，而胃腸道出血事件更多。

因此，新指南在推薦中首次使用了「優先」（preference）描述，對於適合NOAC的患者，NOAC優先於VKA被推薦作為一線抗凝葯應用，VKA為不適宜服用NOAC的患者（例如置入機械性心臟瓣膜的患者）的首要選擇（圖）。

圖 房顫卒中預防流程圖

指南涉及NOAC的部分推薦為：

當適用NOAC（阿哌沙班、達比加群、依度沙班、利伐沙班）的房顫患者起始口服抗凝治療時，NOAC推薦優先於VKA使用（Ⅰ，A）；

已使用VKA治療的患者如果治療範圍內時間（TTR）即使在良好依從情況下仍不能良好控制，或患者首選且無NOAC禁忌證（人工瓣膜），可考慮NOAC治療（Ⅱa，A）；

既往卒中患者中推薦NOAC優先於VKA或阿司匹林使用（Ⅰ，B）；

每次房顫或房撲復律前儘可能早起始肝素或NOAC抗凝治療（Ⅱa，B）；

計划行房顫導管消融時，在手術期應考慮繼續VKA（Ⅱa，B）或NOAC（Ⅱa，C）口服抗凝治療以維持有效抗凝。

房顫患者合用NOAC與抗血小板葯的建議

新指南指出，支持抗血小板單葯治療預防房顫患者卒中的證據非常有限，因而，抗血小板治療不能推薦用於房顫患者卒中預防。然而，臨床試驗和註冊研究發現，大約15%的患者既往有心肌梗死病史，約5%~15%的患者可能會置入支架。此時需要仔細權衡患者的抗栓治療策略，平衡出血、卒中和急性冠脈綜合征（ACS）風險。同時處方抗血小板和OAC尤其是3葯聯合治療，會升高大出血絕對風險。

伴穩定性冠心病但無ACS和（或）既往12個月未置入支架的房顫患者推薦應用OAC單葯治療，而不是與抗血小板藥物聯合；對於ACS患者，和置入冠脈支架的患者，似乎需要短期OAC、氯吡格雷和阿司匹林的三葯聯合治療。不過，房顫行經皮冠脈介入治療的患者最佳抗栓聯合治療或治療時程尚不清楚，基於持續的出血危險，建議短期治療。使用NOAC時，應考慮應用能夠有效預防卒中的最小劑量。

指南推薦：

穩定性冠脈疾病擇期置入支架後有卒中危險的房顫患者，應考慮阿司匹林、氯吡格雷和一種OAC的三葯聯合治療1個月以預防冠脈和顱內缺血性事件複發（Ⅱa，B）；

ACS置入支架後有卒中危險的房顫患者，應考慮阿司匹林、氯吡格雷和一種OAC的三葯聯合治療1~6個月以預防冠脈和顱內缺血性事件複發（Ⅱa，B）；

ACS後未置入支架、有卒中危險的房顫患者，應考慮一種OAC和阿司匹林或氯吡格雷的兩葯聯合治療最多12個月以預防冠脈和顱內缺血性事件複發（Ⅱa，C）；

抗栓聯合治療的時間，尤其是三葯治療，應維持一個有限的時期，平衡估計的冠脈事件複發和出血風險（Ⅱa，B）；

在選擇的患者中應考慮OAC聯合氯吡格雷75 mg/d的兩葯聯合方案替代三藥方案（Ⅱb，C）。

UMMARY

小結

此次更新的歐洲房顫指南內容豐富、亮點突出，強化了房顫早期篩查診斷和NOAC抗凝治療的地位，建立多學科房顫團隊進行整合管理的理念也值得我們借鑒和學習。

值得特別指出的是，本次共有19項來自中國大陸的研究證據被指南引用，包括首都醫科大學附屬北京安貞醫院、中國醫學科學院阜外心血管病醫院、上海胸科醫院、北京大學人民醫院等多家單位的學者開展的研究和薈萃分析，其中北京安貞醫院有6項研究。而2012年指南更新中並沒有引用中國大陸的相關研究，這代表著我國房顫的臨床和研究水平達到了新的高度，正在逐漸被國際認可。

當前，我國房顫患者尤其是無癥狀房顫患者存在很多漏診現象，篩查手段也不夠規範。同時，我國臨床對房顫抗凝治療以及NOAC的認識和應用仍有很大不足。NOAC已擁有充分的臨床獲益和安全性證據，此次歐洲指南更是推薦其優先於華法林一線應用，我國臨床實踐中也應進一步加強NOAC的推廣和應用，以使房顫患者獲得更大的益處。