前庭性偏頭痛及其研究進展

07-15

作者：張耀芬，李振洲，楊長春，於生元

前庭性偏頭痛（VM）是臨床上反覆發作性眩暈的常見病因，越來越受到廣大臨床醫生的關注。國際頭痛學會（International Headache Society）2013年出版的國際頭痛疾病分類第三版試行版（ICHD-Ⅲβ）也在其附錄中新納入了VM及診斷標準，這對於提高VM的臨床診療具有重要的意義。由於VM臨床表現的多樣性，在臨床實踐中對VM的認識及診斷仍然存在嚴重不足。為了更好地認識這一疾病，現從其概念演變、流行病學、臨床特點、發病機制、診斷標準、治療及預防等方面做一綜述。

概念演變和診斷標準

偏頭痛和眩暈是臨床上較常見的兩種癥狀，約50%的偏頭痛患者伴發眩暈或頭暈不適。偏頭痛與眩暈的共存並非巧合，研究發現，偏頭痛和眩暈共存率為3.2%，遠高於普通人群中偶然伴發率（1.1%）。1917年Boenheim首次提出「前庭性偏頭痛」這一術語，但未得到廣泛認可。1984年Kyan等最先對偏頭痛和眩暈的聯繫做了系統性的描述。1999年Dieterich再次提及這一術語，但仍未被重視。直到2001年Neuhauser 等提出了VM的診斷標準，才被認可和應用於臨床。2012年國際Barany 學會和國際頭痛學會的神經耳科學工作組對Neuhauser提出的診斷標準進行了修訂並達成共識性文件，2013年國際頭痛學會在ICHD-IIIβ的附錄中新納入了VM及其診斷標準（見表1）。然而，由於VM臨床表現的多樣性，對其診斷標準仍存有爭議，有待於更多的臨床研究進一步明確如眩暈的類型、持續時間和強度等，從而更新修訂其診斷標準。

流行病學和臨床特點

流行病學調查發現，對不同的診斷標準和研究人群，VM的患病率有所不同，總的來說，VM的患病率4.3%~29.3%，可能性VM 的患病率4%~5.7%。在ICHD-Ⅲβ的診斷標準出版之前，VM占耳鼻喉科門診疾病的4.2%~29.3%，占眩暈門診疾病的6%~25.1%，在頭痛門診中佔9%~11.9%。在VM的診斷標準出版後，2016年的一項前瞻性以神經科門診首診患者為基礎的多中心研究發現，VM占偏頭痛病例的10.3%，可能性VM佔2.5%。對社區內40~54歲婦女進行的一項研究發現，VM年發病率非常高，達5%。在一般人群中，VM終生患病率約為1%，年發病率為0.9%。因此，VM是繼良性陣發性位置性眩暈之後，引起反覆發作性眩暈的第二大常見原因。

VM以女性為主，其男女比例為1∶1.5-5，VM可於任何年齡發病，其平均發病年齡女性37.7歲，男性42.4歲。有報道稱VM有家族聚集性趨勢，以常染色體顯性遺傳的模式，因男性的外顯率低故而其發病率低。

VM的臨床特點具有多變性，在大多數VM患者中，其偏頭痛發作早於前庭癥狀的出現，然而，仍有30%的VM不伴頭痛發作，有研究發現四分之一甚至更少的VM患者伴有搏動性偏頭痛發作，研究還顯示，有先兆偏頭痛患者更易伴發前庭癥狀。VM患者多伴有噁心、嘔吐等自主神經紊亂的表現，部分患者可伴有耳聾、耳鳴、耳悶脹感癥狀，但其聽力損害不會進一步加重。VM的眩暈持續時間不定，大約30%的病例為幾分鐘，30%為幾小時，30%為數天，10%為數秒。VM的誘發因素與偏頭痛相似，包括：睡眠不足或過度睡眠、壓力、飢餓、某些食物（乳酪、紅酒、阿斯巴甜或味精、谷氨酸、巧克力等）、環境因素、體力活動、感官的刺激（如明亮的燈光，不尋常的氣味或聲音）、月經、視覺刺激等。

發病機制

VM的確切發病機制尚不清楚，多數研究認為，偏頭痛是始發因素，進而引起前庭功能障礙。目前主要存在如下幾種假說：①中樞感知信號整合異常假說：MRI研究發現前庭和痛覺通路信號存在交互，尤其是丘腦的信號。與健康對照組相比，出現前庭癥狀時VM患者的丘腦激活增加。最近1項研究顯示，與對照組和其他偏頭痛患者比較，VM患者枕、額腦區選擇性的灰質體積增加。此外，VM患者左側丘腦灰質體積增大，這與發作頻率及病程無相關。功能MRI研究發現，反覆眩暈發作時中樞適應不良，腦區激活和失活模式改變，尤其是參與整合視覺、前庭功能的腦區；②皮層擴布抑制假說：皮層擴布抑制引起前庭相關皮層區或腦幹前庭核團的神經膜內外電位變化，進而引起前庭癥狀；③三叉神經血管假說：神經、血管及周圍神經遞質的濃度、種類發生變化，從而出現血管擴張、血漿蛋白外滲、神經末梢釋放大量神經肽如CGRP、VIP等，而引起內耳循環異常，導致內耳功能障礙，誘發前庭癥狀出現。

預防和治療

VM的治療尚缺乏大規模隨機對照研究的資料，目前主要包括急性期治療、預防性藥物治療和非藥物治療。VM的急性期治療可應用曲坦類和前庭抑製劑藥物。預防性藥物治療主要是應用預防偏頭痛發作的藥物，包括：①鈣離子拮抗劑，如氟桂利嗪或維拉帕米，可以緩解血管痙攣，改善內耳血流，減少眩暈發作。②碳酸酐酶抑製劑，如乙醯唑胺，作用於細胞離子通道，預防眩暈發作。③抗癲癇藥物如托吡酯、拉莫三嗪對VM有效。通常開始要小劑量給葯，逐漸加量，每隔3個月評估效果。非藥物治療包括避免誘發因素，改善生活方式，規律睡眠及飲食，適當鍛煉，保持良好心態，均對VM治療有益。

總之，與偏頭痛一樣，VM嚴重影響著患者的生活質量，VM的精準診斷仍然是臨床醫生所面臨的挑戰，隨著VM的研究日益深入，給其精準治療帶來希望。

來源：北京醫學，2017年第39卷第8期