皮膚病急診

07-15

皮膚病急診概述>>>>

診斷標準

皮膚科急診目前尚無統一的標準。主要表現可分為以下幾個方面：

起病急，發展快，癥狀嚴重，需要儘快處理的皮膚病。

慢性皮膚性病惡化或轉為急重型的階段。

內科系統某些急症可能出現的皮膚病變。

患者與醫師認知不同，且癥狀表現劇烈的。（因患者恐懼、急迫，心理壓力大，以及兒童、孕婦）

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潛在危害

一般皮膚系統疾病治療周期長，治癒困難，很少危及生命。但是，其中一部分皮膚病卻對生命有潛在的威脅：

急性蕁麻疹可以導致過敏性休克或喉頭水腫，引起死亡；

蜂蟄傷可導致休克、急性腎損傷，並迅速死亡；

病情重或處理不及時的葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征（staphylococcal scalded skin syndrome，SSSS），如果合併嚴重的基礎疾病或免疫功能低下，預後不佳，甚至死亡。

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就診原因

患者就診的主要原因是：

快速、巨大的皮膚改變；

癢感；

痛感；

皮損伴有大量滲液、溢膿、滲血；

皮損伴有嚴重的其它系統臨床表現。

警示：皮膚病表現可能是周身疾病表現的一個方面，切莫大意，請專科會診，請示上級。

常見疾病>>>>

急性傳染性皮膚病

水痘

診斷：患者可有前驅性感染，上呼吸道常見。皮膚向心性分布並分批出現斑疹、丘疹、水皰和結痂。

處置：專科診治，隔離，口服抗病毒藥物、對症治療。以保持局部乾燥、止癢、消炎為主。

手足口病

診斷：多為學齡前兒童，1-2歲最多。發疹前可有低熱、頭痛等癥狀，典型表現為口腔、掌跖、指趾部甚至臀部等處散在性水皰。

處置：專科就診，隔離，對症治療，酌情抗病毒治療。

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感染性皮膚病

帶狀皰疹

診斷：簇集性水皰，帶狀排列，單側沿周圍神經分布，伴神經痛。

處置：治療原則為抗病毒、止痛、消炎、營養神經，預防繼發感染。阿昔洛韋抗病毒時監測腎功能。

丹毒

診斷：起病急，可伴中毒癥狀。常見部位為小腿、顏面部。表現為邊界清楚的水腫性紅斑，局部皮膚緊張、灼熱，有壓痛。

處置：囑抬高患肢，篩查足癬等誘因。首選青黴素類抗生素。

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炎症性/免疫性皮膚病

急性蕁麻疹

診斷：迅速發生大小不等的風團，常伴瘙癢。可有發熱、胸悶、呼吸困難、心悸、噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉、關節痛等全身癥狀，嚴重可休克。

處置：監測生命體征，積極尋找原因。發生休克按過敏性休克處理，一般可予激素、抗組胺藥物、鈣劑、維生素C等藥物治療。

葯疹

診斷：常見為發疹型葯疹，表現為以軀幹為主，對稱分布，顏色鮮艷，瘙癢，可有小片紅色斑疹、斑丘疹，從顏面部、軀幹、上肢向下肢發展。

處置：停用過敏藥物，水化或可促進藥物排出。予抗組胺葯、維生素C、鈣劑及中等劑量激素等藥物。

接觸性皮炎

診斷：常有接觸史，皮損與接觸部位常一致，邊界較清，常有瘙癢、燒灼或疼痛。表現為紅斑、水腫、水皰、滲液及糜爛。

處置：去除病因，保護皮膚粘膜屏障、濕敷，必要時予糖皮質激素。

過敏性紫癜

診斷：青少年多見，好發於小腿伸側，對稱分布，表現為瘀點、出血性斑丘疹，可有腹痛、腎損害及關節痛。

處置：去除誘發因素，必要時行骨穿檢查。卧床休息，予糖皮質激素、抗過敏、非甾體抗炎葯、改善血管通透性等治療。

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瘙癢性皮膚病

蟲咬皮炎/丘疹性蕁麻疹

診斷：散在、孤立、不對稱的風團樣丘疹，頂端可見小皰，有瘙癢。

病史：去除病因。予抗炎、止癢及對症治療，必要時抗生素治療。

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重症皮膚病

包括SSSS、重症葯疹、紅皮病、自身免疫性大皰病、膿皰性銀屑病等。治療難度大，不宜簡述，從略。

皮膚瘙癢的治療

瘙癢原因分類

皮膚病性：主要見於大多數炎症性皮膚病，亦可見於感染性皮膚病（疥瘡、蟲咬皮炎）、腫瘤性皮膚病（T細胞淋巴瘤）和代謝性皮膚病（皮膚澱粉樣變）。

系統性：慢性腎衰竭；肝炎、膽汁淤積；真性紅細胞增多症；鐵缺乏症；異常蛋白血症。

神經病性：多發性硬化、帶狀皰疹後神經痛

精神病性：全身性瘙癢可能與焦慮症、抑鬱症等相關。

瘙癢的局部治療

糖皮質激素：主要通過多種抗炎、免疫抑制作用而止癢，主要用於各種炎症性皮膚病。常見副作用為毛囊炎、皮膚萎縮、毛細血管擴張、色素沉著等。

鈣調磷酸酶抑製劑（他克莫司、吡美莫司）：可干擾皮膚炎症反應中的多種細胞因子而抗炎、止癢。常見副作用為一過性燒灼感。

薄荷腦：可激活神經纖維傳遞清涼的感覺以減輕瘙癢，常用1%薄荷腦乳膏治療多種皮膚瘙癢。常與薄荷腦聯用止癢的還有苯酚、樟腦及冰片。主要副作用為皮膚刺激。

辣椒素（辣椒鹼）：可耗竭皮膚中的P物質而減輕局部的癢感，臨床對照試驗證明有效的疾病包括：帶狀皰疹後遺神經痛、糖尿病性神經病、銀屑病瘙癢、肛門瘙癢、血液透析相關性瘙癢、感覺異常性背痛、肱橈瘙癢症等。病例系列或病例報告有效的包括：結節性痒疹、神經性皮炎、錢幣狀濕疹、水源性瘙癢症、毛髮紅糠疹相關性瘙癢、PUVA相關性瘙癢等。主要副作用為一過性燒灼感。

局部麻醉劑（普莫卡因、丁卡因、苯佐卡因、利多卡因）：通過阻滯神經衝動的傳遞減輕瘙癢，特別適用於面部及肛周。

抗組胺葯（5%多塞平乳膏）：強效H1和H2抗組胺葯。主要副作用為睏倦感、過敏性接觸性皮炎。

潤膚保濕劑（尿素、甘油）：主要通過減少經表皮水分丟失而改善皮膚屏障功能，可作為特應性皮炎、干皮症、老年性瘙癢等的基礎應用。

補充：爐甘石對急性期皮膚炎症所致瘙癢有一定作用，具有角質促成作用的煤焦油製劑同時也有止癢功效。外用色甘酸鈉可用於過敏原或組胺誘發的瘙癢。外用水楊酸製劑等可促進其他外用藥物的吸收和療效，其單葯也可緩解真性紅細胞增多症的瘙癢。UVB、UBA、PUVA等照射可用於緩解瘙癢。蛇床子、苦參、黃芪等中藥被認為亦有止癢作用。

瘙癢的系統治療

抗組胺藥物（抗H1抗組胺藥物，抗H2抗組胺葯治療瘙癢無效）：H1抗組胺葯主要止癢機製為拮抗組胺釋放，其鎮靜的副作用也可用於夜間瘙癢患者。另外，部分抗組胺藥物被發現有抗炎作用，可能增加止癢作用。

沙利度胺：主要通過抑制TNF-α而止癢，也可直接阻斷神經傳入通路。主要用於炎症性皮膚病，如結節性痒疹、濕疹、老年性瘙癢症。主要副作用為外周神經病、致畸。其他免疫抑製藥物如糖皮質激素、環孢素可通過抗炎和免疫抑制而止癢，但不是止癢的系統治療方案。

鎮靜催眠葯（阿普唑侖、溴化鈉等）：為對症治療，可加強大腦皮質的抑制，用於夜間瘙癢明顯者。

抗抑鬱藥物（米氮平、帕羅西汀）：可能減輕瘙癢的中樞感覺。

μ-阿片樣受體拮抗劑（納洛酮、納曲酮）：可抑制瘙癢在中樞的傳遞。在國外多用於頑固性瘙癢患者。

補充：加巴噴丁也有阻斷傳入神經通路的作用，用於神經性瘙癢、多發性硬化的瘙癢等。

說明：復方甘草酸苷製劑、白芍總苷製劑、雷公藤製劑等對炎症性皮膚病的瘙癢有效，但缺乏機制研究。

皮膚護理要點

使用潤膚保濕劑，預防皮膚乾燥。

使用防晒劑，避免日晒及皮膚損傷。

使用溫和不刺激皮膚的沐浴露。

洗澡用水溫和適中，不宜過熱。

避免過多使用易致癢的人工合成材料做衣物。

室內使用加濕器，避免過多使用加熱器。

瘙癢部位可冷敷，避免過度搔抓。

剪短指甲，避免損害皮膚及繼發感染。