中醫「診脈」不神秘，關乎」氣血「而已 （附浮沉伏三脈解析）

近日偶得錢遠銘先生的這篇關於脈診的文章，拿來與同道及各位關注中醫的夥伴們共享，略表觀點，也歡迎大家討論。

脈學起源，依文獻記載，肇自《內經》。

在生理方面，《靈樞·營衛篇》、《脈制篇》、《營衛生會篇》等都作了較詳的記載；在臨床應用方面，如《素問·脈要精微論》、《平人氣象論》、《玉機真臟論》、《三部九候論》等，亦作了詳盡的闡述。

但《內經》多屬全身切脈法，不易掌握。秦越人著《難經》，便在《內經》基礎上提出獨取寸口以決死生之法，大為後世所慣用。

後漢張仲景在其《傷寒論》、《金匱》兩書中，雖有某些地方援用全身切脈法，但大部分採用寸口切脈診斷。

至晉代王叔和手中，則專宗《難經》獨取寸口之旨，參合《內經》、仲景精神，結合自己經驗，撰成《脈經》一書，成為現有文獻中第一部脈學專著，給後世醫學開闢了潛心鑽研脈學的門徑。

因而，逐漸積累經驗，形成祖國醫學中重要組成部分。

宋元以後，醫學名流輩出，著作日益豐富，在百家爭鳴的基礎上，脈學專著亦復不少。

但不可否認，由於各承家技，各執已見，或死扣經典中的一點，牽強附會，自圓其說，或管窺一得，誇大其理，特別是機械憑脈議病，固執某脈主某病、某病見某脈的呆板應用方法，只知其然，而不知其所以然，造成後世某些刻舟求劍的錯誤。

所以，唐容川在其《傷寒論淺注補正》中云：「後世脈訣益詳，而脈理益昧，因分脈辨證不能貫通脈理也。」

這說明研究脈學，不重在脈訣之詳略，而重在脈理之貫通與否。只有在深入貫通脈理的基礎上，才能靈活運用，洞悉病情，舉一反三，發揮脈學的實際應用效果。

脈學是建立在整個中醫理論基礎上，與陰陽五行、臟腑經絡等有著密切的關係。它是通過切脈觀察氣血之盛衰，測知病情之虛實，從而得出臨床診斷依據。

必須首先弄清氣血生化之源，結合病機變化，闡明所以然之理，才能探本求源，憑脈辨證，達到融會貫通之妙用。

因為，氣血是維持人體正常生理活動的泉源。凡人內而臟腑，外而四肢百骸，皆賴氣血循環不息的溫養，才能保持機體的正常活動，所以，氣血調和，則百病不生。

一旦六淫之邪外侵，或七情內傷，均可導致氣血之偏盛偏衰，出現錯綜複雜的病證。並且隨著氣血之失常，病情之變化，而出現多種多樣的病脈。

因此，切脈診斷，主要是通過脈象的變化，觀察氣血之虛實，從而了解病情的虛實。

我們臨床切脈，固然是持著脈管一條，但心目中必須明確脈管內是血，脈管外是氣。

血為陰，陰為靜，為有形之物質，其性守而不走；氣為陽，陽性動，乃無形之氣化，其性走而不守。故有形之陰血，必賴陽氣之推動，才能運行內外而成其濡養之功；無形之陽氣，必賴陰血之靜守，才能潛行內外而成其活動全身機能之作用。

是以氣載血以行，血為氣之守；運血者即是氣，守氣者即是血，氣血和諧，則陰陽平衡，水火停勻，百病不生，脈來正常。反之則氣血失調，陰陽偏勝，水火相傾，證變萬狀，脈來失常。

至於陰血之生化，可分兩個來源。

《素問·經脈別論》云：「食氣入胃，濁氣歸心，淫精於脈，脈氣流經」。此心血得助於胃氣而成者。

《靈樞·經脈篇》云：「足少陰腎經，從肺絡心」，此即心腎相交，水火既濟，血液得助於腎水而成者。

故血生於心，心主火，火為陽，得腎水之上承而生血之陰，即賴陰血以養火，火不上炎而血液下注，復得肺氣之分布，內循三焦以溉臟腑，外循腠理以榮周身。

陽氣之生化，《素問·經脈別論》云：「飲入於胃，游溢精氣，上輸於脾，脾氣散精，上歸於肺，通調水道，下輸膀胱，水津四布」，此由肺金生水而下達膀胱者；

《靈樞·營衛生會篇》云：「故水谷者，常並居胃中，成糟粕而俱下於大腸而成下焦，滲而具下，濟泌別汁，循下焦而滲入膀胱」，此由下而入膀胱者。

然此膀胱之水不自化氣，必上得心火隨小腸火腑之下導，下得腎陽之熏蒸乃化為氣。此水一經化氣之，即為溫暖和煦之陽氣，復得肺氣之分布，內循三焦以溫養臟腑，外循腠理以捍衛周身。

故心得此氣而神明乃治，肺得此氣而治節乃行，肝得此氣而謀慮以出，手得此氣而能握，足得此氣而能行，脈得此氣而血以行，為全身內而臟腑，外而四肢百骸動力之源泉。

總之，氣血之源，發於脾胃，血成於心，氣成於腎，得肺之分布，一行脈中，一行脈外，血為氣之守，氣載血以行，相輔相成，並行不悖，由內達外，以成其循環不息之功。

是以氣血即是水火，水火即是陰陽，血生於心，必得腎水而成，是血液之中，既有心火之陽，又有腎水之陰；氣生於腎，必得心火以成，是氣化之中，既有腎水之陰，又有心火之陽。

因此，氣虛即是陽虛，血虧便是陰虧，氣分之水陰不足，則血之陰受其影響；血分之心火不足，則氣分之陽亦受其影響。

反之，氣分之水陰不足，則血分之火盛而陽亢；血分之心火不足，則氣分之陽衰而水泛。二者互相依存，互相制約，一而二，二而一也。

根據上述關係看，說明觀察氣血之變化，即可體現陰陽水火臟腑經絡之變化，而切脈診斷，又是觀察氣血變化之外在指標。

為了進一步闡明各種脈象的實際應用原理，達到融會貫通之妙用，茲就30種脈分別縷析如後。

脈為什麼要浮，脈為什麼要沉；浮為什麼主表，沉為什麼主里，必須弄清楚這一道理，才能結合病機變化，靈活地掌握病情的深淺。

因為，脈管之內是血，脈管之外是氣，血之周流不息者，全賴氣之推動而然。氣之載血，恰如水之浮舟，水漲則舟隨之上浮，水抑則舟隨之下降。

凡人體在正常生理現象下，太陽膀胱寒水之腑，得心火腎陽而能氣化，此氣內循三焦以煦臟腑，外達腠理，充肌膚，出皮毛以衛周身。

設一旦風寒之邪外侵，肌膚受病，皮毛閉塞，則陽氣壅閉於內不得外出，因而激發機體之抗禦機能，隨著邪氣之所在，不斷向外迫湊，當此之時，脈管內之陰血不得不隨著這一陽氣之外迫而上浮，此即浮脈所由來也。

若一旦外邪內陷，或七情飲食內傷，則病機不在於表而在於里，不在於肌膚皮毛之不通暢而陽氣不得外越，而在邪氣阻結於三焦臟腑之中，陽氣不能暢達於外，因而激發機體之抗禦良能，隨邪氣之所在，不斷向內迫湊，向之氣載血行者，今則搏激於內而對肌表擴張之力不強，當此之時，脈管內之陰血不得隨著這一陽氣之內搏而下沉，此即沉脈之來也。

由此看來，脈之沉浮，不在脈管內陰血之多少，而在於脈管外陽氣之升降；不在正氣之盛衰，而在於邪氣之進退；而正氣之進退，又決定邪氣之在表在里。

不過，在某種特殊情況下，浮沉兩脈亦應根據具體病情進行分辨，所以，前人在浮沉兩脈中又提出有力無力之分。

凡初病體質尚強者，不論邪氣之在表在里，氣血均處於旺盛之候，故能出與邪爭於表，則脈浮而顯有力，入與邪爭於里，則脈沉而有力。

設在久病體質虛弱者，則氣血二者俱虧，正氣處於衰退之候，當此之時，一般可以出現兩種不同的極端：

一種是在氣血兩虧而偏於血虧的時候，相對的血弱氣強，因而在內則陰虛而陽氣外浮，在外則脈管內陰血虧少，守氣者不足，脈管輕虛而出現浮中無力之象；

一種是氣血兩虧而偏於氣虧的時候，相對的陽氣虛衰，因而在內則陰盛而陽虛，陽氣消沉，在外則脈管外之陽氣張力不強，氣載血行之力不足，脈管隨著陽氣之消沉而出現沉中無力之象。

因此，此種或沉或浮之脈，非邪傷於表正氣爭於表，邪結於里正氣搏於里者可比。前者乃初病氣血未衰，正盛邪實之候，故脈來有力為其特徵；後者乃久病氣血兩虧，正氣處於衰退之候，故脈來無力為其特徵。

所以，前人有云：「無力而沉虛與氣，無力而浮是血虛。」這說明浮沉兩脈不可千篇一律地作為表邪里邪看待，必須結合具體情況進行有力無力之分，始免虛虛實實之弊。

至於伏脈，其脈來伏行於筋下，重按著骨乃得，較沉脈之沉尤甚，故其所主病機又深於沉脈一等。

伏脈之形成，多屬邪氣襲入幽深之地，一時氣血過於收斂，正氣鬱伏而不能向外發越而然。唯其邪雖深而正氣尚未處於衰敗之地，故脈來伏行於筋骨之間尚能隱然指下，並不截然微弱不前。此象多於暴病或傷寒戰汗正邪分爭之候出現。

一般伏脈須按兼症分辨，若四肢厥冷，苔白而潤，脈來伏而細緊者，則為陰寒內襲，宜溫中散寒以主之；若症雖厥逆而不過肘膝，苔黃而燥，面垢息粗，脈來伏而或滑或數者，多屬暑熱內陷，宜清熱透邪以主之。

此外，在急性疼痛，或大驚大恐等場合中，亦可暫時出現脈伏之象，均不外由於機體一時處於緊急應變狀態，氣血過於收斂而然。