【訪談精華】姜宗瑞中醫師：焦慮失眠的經方治療

07-15

想獲取更多訪談精華，點擊文末↓↓↓閱讀原文↓↓↓獲取更多精彩內容～～

【訪談嘉賓】

姜宗瑞，執業中醫師，中醫經方專家。河北省邢台市中醫經方研究會理事，深圳市中醫藥學會仲景專業委員會委員，深圳頤仁中醫書院發起人。師承郭燦勛、吉建華、張大昌、沈剛、黃煌等多位名師。黃煌經方沙龍網站「經方實驗錄」版主(網名沙丘沙)。2009年出版個人專著《經方雜談》，得到廣大中醫同道和有關專家的高度讚譽。在《黃煌經方沙龍》、《張大昌醫論醫案集》、《輔行訣傳承集》、《經方論劍錄》多部著作中任編委。論文《略談神農本草經》被《中醫思想者》收錄。論文《再談經方的用量》，於2012年在南京舉辦的全國經方臨床應用研討會上榮獲二等獎，特聘做為授課老師參加廣東省中醫藥學會舉辦的第十一屆國際經方班，講授《輔行訣與經方》。

【導讀】

現代生活節奏快，壓力大，亞健康近乎是現代人的常態，日出而作，日落而息的生活正悄悄從我們身邊溜走......

為生活奔波，為工作焦慮......總是緊繃著一根弦，伴隨而來的焦慮不安、失眠等癥狀，讓人煩惱不已，卻不知很多疾病的早期癥狀往往這樣被忽視......

你知道失眠的早期癥狀有哪些嗎？

你知道自己為什麼會越來越焦慮嗎？

如何擺脫這樣的惡性循環呢？

如何解決這些問題？如何使我們的生活慢下來，回歸健康生活呢？...........

【訪談精華】

【失眠臨床表現與調護建議】

問：睡著了總是在做夢是為什麼？

答：【夢後精神狀態】做夢是一種生理現象，大部分人都會有夢。分別生理做夢和病理多夢的關鍵是醒後是否精力充沛。

問：晚上睡覺總會做夢，早上起來感覺還是沒睡醒，這是怎麼回事呢？

答：【邪夢】做夢是一個生理現象，每個人都會做夢。關鍵是醒來後感覺沒睡醒，就屬於病理性的了，屬中醫不寐的範疇。《內經》講衛氣晝行於陽二十五度，夜行於陰二十五度。夜卧不安，多由於白晝陽氣運行不暢。遠離冷飲，適當運動，衛氣晝暢行於陽，夜才能安於陰。至於具體用藥，要看脈證。

問：失眠注重精神治療是一個很重要的方面，請問老師您在臨床中這方面是怎麼引導患者的呢？

答：【身心同治】一是讓患者按內經四氣調神的方法去做，二是樹立正確的世界觀，即閱讀儒道佛經典。

問：老師，失眠早期癥狀是哪些？很多人不重視，導致演變記憶力下降，頭痛難耐、必須吃安眠藥等等的惡化，您對於失眠患者有哪些建議？

答：【失眠建議】失眠早期，改善生活習慣，改善心態為主；徹夜失眠，不反對用點西藥，但緩解癥狀之後，積極用中藥調整，停掉西藥是上策，不能完全依靠西藥常年服用。對於失眠患者，首先希望病人自己不要對失眠有所恐懼，失眠的危害性一般並不會涉及生命，影響壽命。對於醫生朋友來講，對焦慮失眠不要畏懼，只要按照自己認定的方法堅持治療還是有效的，首先要有自信！我的經驗，嚴重的、頑固的焦慮失眠配合針刺效果會更好，神門和本神是每次必用的，千變萬化不離神門和本神。對長期焦慮失眠的患者來講，既不能完全依賴於西藥，也不能過度依賴中藥、針灸，要反思自己過去的生活習慣、精神狀態，情緒，要和睦家庭、孝順父母；對陰陽二宅的及時維護修護與調整，綜合處理的話，病情好轉是非常有希望的。

問：《靈樞·邪客篇》對「目不暝」提出了具體的治法和方葯：「補其不足，瀉其有餘，調其虛實，以通其道而去其邪，飲以半夏湯一劑，陰陽已通，其卧立至。」那麼在臨床當中，有沒有直接用半夏湯治療失眠的呢？效果如何？如果沒有用原方的，怎麼用這個半夏湯的思路治療呢？

答：【治標求本】半夏秫米湯臨床用於失眠是比較常用的一首方。我就有原方治療失眠的經驗。關於方中秫米有兩種說法，一種認為是高粱，比如張錫純等主張用高粱。一種認為是黃粘米，比如張志聰、鄒潤安先生認為是黃米。也就是北方做粘膏的那種米。我臨床用高粱。因其色赤為心之色。五穀為養而補心神，半夏引陽入陰，化痰涎而通達心腎交通之路。這就將《內經》中的「補其不足，瀉其有餘」落到了實處。半夏安神用量一般30克起。但我還是覺得這類方子屬於治標的方子，短期療效好，長服則效不顯，我的經驗見效之後，據證培土補腎，養肝強腎為長久之計。

【辨證施治與常用方葯】

問：中醫內科學課本對失眠有幾個分類：心脾兩虛、陰虛火旺、心腎不交、肝鬱血虛、心虛膽怯、痰熱內擾、胃氣不和。那麼在您治療失眠的思路體系裡面，是把失眠分為哪幾類呢？

答：【六經辨證】我一般不按內科學分類，我是六經分類。分虛實二類。虛者酸棗仁湯、大補肝湯、金匱腎氣丸薯蕷丸等；實者四逆散、柴胡加龍骨牡蠣湯、抵當湯等。

問：請問用經方治療失眠的過程中，有哪些「出場率」較高的方劑呢？你對於這些方劑的辨證使用有沒有自己獨特的心得體會呢？您在臨床中會把經方和時方合用嗎，一般會怎麼用呢？

答：【我的常用方】（一）《輔行訣》大補肝湯，《輔行訣》大補肝湯有兩個版本，一個是65年前後王子旭、范志良抄本，原文：「肝虛則恐，實則怒……陶云：肝德在散，故經云：以辛補之，酸瀉之。肝苦急，急食甘以緩之小補肝湯：治心中恐疑，時多惡夢，氣上衝心，越汗出，頭目眩暈者方。桂枝幹姜五味子各三兩大棗十二枚，去核（一方作薯蕷，當從）右四味，以水八升，煮取三升，溫服一升，日三服。心中悸者，加桂枝一兩半；沖氣盛者，加五味子一兩半；頭苦眩者，加術一兩半；乾嘔者，去大棗，加生薑一兩半；中滿者，去棗，心中如飢者，還用棗；咳逆頭苦痛者，加細辛一兩半；四肢冷、小便難者，加附子一枚，炮。大補肝湯：治肝氣虛，其人恐懼不安，氣自少腹上沖咽，呃聲不止，頭目苦眩，不能坐起，汗出心悸，乾嘔不能食，脈細而結者方。桂枝幹姜五味子各三兩大棗十二枚，去核（一方作薯蕷，當從）旋覆花代赭石燒（一方作牡丹皮，當從）竹葉各一兩右七味，以水一斗，煮取四升，溫服一升，日三夜一服。」另一個是我師爺80年左右傳出的「別集」大補肝湯治文方葯均有很大變化。原文：「大補肝湯治夙曾跌仆，內有瘀血，或緣久勞，精氣衰少，倦殆乏力，常自驚恐，眠息不安，頭目眩運，時多嘔吐，此名痹厥者方。桂枝乾薑五味子薯蕷各三兩附子炮葶藶熬大黃各一兩右七味，以水一斗，煮取四升，溫飲一升，日三夜一服。」按張老師私下對我的講解，認為前面的大補肝湯，也包括其它四首大補肝湯是訛傳，別集中的五大補湯才是正確的。我臨床用的最多的除了大補肝湯，還有大補脾湯。的確按別集的格式應用的較多，但個人認為，前面的五首大補湯也不能全廢，臨床也有應用的機會。甚至有時也會兩方合起來應用，這就是一種和稀泥的方法。大補肝湯的組成雖有不同格式，但基礎方小補肝湯是沒有爭議的，我就為小補肝湯也屬桂枝法，桂枝湯變化而來，肝木溫升除了外感時散邪氣，內傷時更多的是暢神氣！這就與五臟虛實的提綱「肝虛則憂」相吻合。關於肝虛則憂，而不是肝虛則恐的問題，張老師在《張大昌醫論醫案集》中有解釋，見於162頁：「《內經》謂氣並於肝則怒，並於心則笑，並於脾則憂，並於肺則悲，並於腎則恐，此系五志所變而然。故五臟病證提綱，以五情占虛實者兩條。在肝條曰：「肝實則怒，虛則恐」。「恐」字訛，蓋五志者，肝藏魂，肺藏魄，魂者，升動之氣也，魄者，降收之勢也。心藏神，神，審也。腎藏志者，記也，脾藏意，思也。大抵五臟之氣為病，虛實之變，虛則我制者反侮之，故云肝虛則憂為當。如心條雲虛則悲，亦肺氣之反克也。古經多訛，非止此條也。」

(二)金匱腎氣丸合四逆散

這是我臨床無意間發現這個復方對焦慮不錯的療效。一個女患者，30歲，1983年6月19日出生，羅湖布心，甲狀腺結節，慢性胃炎，精神高度緊張，體胖舌紅兩寸弦細數關尺弱，慢性咽炎，咽暗紅，於2013年12月30日就診處方：生地30山藥15山萸肉15丹皮10澤瀉10雲苓10五味子10磁石15女貞子15山枝子5川朴5枳殼炒5柴胡5白芍5龍骨15煅牡蠣15地龍10懷牛膝15肉桂5效佳！寸弦是胸部氣鬱，尺弱是腎精不足，只能標本兼治。這與滋水清肝飲很像。她不但自己服此方很舒服，而且將此葯讓她的一個小姐妺服，五六年的痤瘡竟然很快治癒！這是她事後跟我說的，患者也真有意思！這也說明此方有普適性。後用此方治療了不少本虛標實的焦慮患者。她的短期療效雖然不比半夏秫米湯、半夏厚朴湯、黃連溫膽湯、柴胡加龍骨牡蠣湯明顯，但遠期療效要比上述方劑鞏固。通過多年臨床觀察，久治不愈的焦慮還是以肝血腎精虧虛為本。

（三）陳寶田教授的安神方

柴胡24黃芩10半夏10党參15肉桂10白芍10炒棗仁20遠志20合歡皮20夜交藤70龍骨30煅牡蠣30甘草10生薑30大棗60此方乃柴胡桂枝湯合方再加些養心安神之品，臨床用時喜加小麥50克，合甘麥大棗湯意。

問：您治療焦慮失眠的病例中中藥的用量都是按照原方用量應用嗎？還是您有自己的比例安排？

答：【比例】我用經方會盡量尊循原方比例，一般一兩按3-5克折算。但像烏梅丸這種寒熱錯雜方，我會根據患者情況變動或取捨。

【臨床實戰與學習參考】

問：老師您好，可否舉個典型醫案讓我們學習一下你的治療思路？

答：【典型醫案】愛人王淑敏，48歲。素有神經衰弱，抑鬱症，主要是睡眠障礙。曾服阿米替林、舒樂安定等數年。經多方調治，已於2008年全部將西藥停掉。2010年冬，因堂祖父去世時，她曾單獨在停屍房間停留一段時間，並目睹堂祖父遺容，自此舊病複發，失眠、煩躁、食少便秘、心境抑鬱。用平胃散則日瀉數次，用保元湯則大便秘結，脈兩手弦細緊。時某網友到訪，處八味解郁湯，初服有效，繼則出現不進不退的僵持狀態。2011年我去珠海工作，暫時將其一人留置家中，癥狀加重，自作主張，重新服用舒樂安定、氯氮平等西藥。睡眠稍安，但心境不佳，面色烏黑。於2011年4月南陽經方會議時，曾請眾網友會診，先停氯氮平，某網友處方柴胡桂枝幹薑湯加味，當時的情況是，體瘦，苔白厚，脈弦。同樣是初服效，繼則效不顯。於2011年5月22日，我決定重新思考治療方案，刻診，體瘦，面暗，舌淡暗，苔白厚，食少，便秘。對睡眠過度關心和擔心，弦細緊，左尺弱，苔白厚。處大補肝湯加味：肉桂10乾薑10五味子10山藥10遠志6丹皮6竹葉6山萸肉6葶藶子6（布包）大黃6炮附子6龍骨20煅牡蠣10。服藥十天，心情改善，大便通暢，脈仍弦，但緊細已去。上方去丹皮山萸肉加蒼朮10。間斷服藥二十劑，舒樂安定減至每晚半片。精神、氣色如常人。間斷服藥至2011年9月份，病情無反覆，飲食、睡眠、二便正常，體重增加20斤。討論：凡是有臨床經驗的醫生都知道，神經性的病多有這樣一個規律，往往初診有效，繼用則效差，或愈後易複發。通過這一案例，我們應該反思，是疾病本身就是這樣的，還是我們的治療有問題？我之所以改弦易輒，是從以下幾點考慮的1、先前的治療過程。2、《輔行訣》說：「肝虛則憂。」對睡眠的過度擔心，不就是肝虛的表現嗎?3、脈雖弦細緊，但時已進入夏季，不見夏洪卻現春弦，從時間上講，是落後了。遲者為虛。4、病程長，反覆發作也主虛。

問：學習傷寒論的過程中，時常對一些藥性的古今用法產生疑問，是不是必須要了解輔行訣才能用好傷寒論呢？那麼如果想學習輔行訣，老師有沒有推薦的參考資料呢？

答：經方用藥多出《神農本草經》，仲景用藥也多於《本經》吻合。藥性當以《本經》為主。《輔行訣》豐富了《傷寒論》的一些內容。可與《傷寒論》互相參考。《輔行訣》的參考資料除了衣之標師伯的，其它的不多。