淺論「肝氣虛」

07-15

肝氣虛，《內經》已有記載，歷代醫家也均有闡發，然而，始終未能引起諸學者和醫家的重視，乃至於使肝氣虛名存實亡。故本文據前賢所述，結合自己的探討，認為肝氣虛不容忽視，調理肝氣虛(肝陽虛)能給慢性重症肝炎的治療提供重大契機，列管見如下：1 對肝氣虛的認識1.1 論證肝氣虛又稱肝氣不足，指肝本髒的精氣虛損及肝的功能活動減退。早在《內經》一書上，就習見肝氣虛的記載，如《素問·上古天真論》載：「七八，肝氣衰，筋不能動。」《素問·方盛衰論》又曰：「肝氣虛則夢見菌香生草，得其時夢伏樹下不敢起。」以上條文，不僅明確提出了肝氣虛，而且還對肝氣虛所出現的癥狀作了詳細的闡述。五臟皆有陰陽之虛實，有臟氣之虛損，肝臟也不例外，只是其輕重程度不同而已，肝氣虛與脾氣虛，心氣虛均屬氣虛之列。故肝氣虛是客觀存在的。1.2 肝氣虛的病因病機肝為風木之臟，主疏泄，藏血藏魂，與精神活動、消化功能、氣血運行、疏通水道、貯藏和調節血量等功能有關。由於情緒刺激，致肝疏泄失常，肝氣鬱結，超過肝臟本身的調節限度，可導致肝氣受損；或肝體陰血虧虛，肝為將軍之官，內寄相火，外應風木，陽常有餘，陰常不足，肝陰血不足易致陽亢，久則陰損及陽，肝功衰減，而致肝氣虛；或脾腎陽虛，脾陽虛不能化生水谷精微，肝無以養，腎虛則精虧，精無以化血(乙癸同源)，肝氣因而虧虛；或寒邪直中厥陰，損傷肝氣，也可致肝氣虛；或先天稟賦不足，肝氣素虛。1.3 肝氣虛的癥狀《太平聖惠方》載：「夫肝臟虛損，氣血不足，內傷寒冷，致使兩脅脹滿，筋脈拘急，四肢厥冷，必腹疼痛，眼目盡暗，手足常青，脅中不利，不能太息者，是肝氣不足之候也。」此條文列出的證候主要為肝經循行部位的氣虛之候。結合臨床表現，肝氣虛除具備以上癥狀外，當有氣虛證表現，如神疲乏力，氣短懶言，舌胖或有齒，脈虛無力等；肝與情志關係密切，肝氣虛會出現情緒異常，如抑鬱不快，煩躁不安，多夢善恐等；肝主沖任，故肝氣虛的女性還可出現月經不調，痛經，閉經等證候。2.肝氣虛名存實亡的原因探討

2.1 肝歸下焦說<<靈樞·脹論》指出：「五臟六腑，各有畔界。」肝位居脅下，歸屬中焦，已為定訖。然而，一旦運用三焦學說，卻又大多將肝歸屬下焦。「肝屬下焦」使肝氣虛被中焦氣虛即胃氣虛取而代之。由於肝疏泄不及(木不疏土)，肝氣虛常常伴脾胃虛之見證，而這些顯而易見的脾胃氣虛證，每每造成臨床辨證之誤，出現以脾代肝，將末作本的情況。張錫純從《醫學衷中參西錄》記載了這樣一個病案：曾治有飲食不能化，服健脾暖胃之百劑不效，診其左關太弱，知系肝陽不根，投以黃芪一兩，桂枝尖三錢，數劑而愈。從此，病案勿見以脾代肝的確是忽視肝氣虛的原因之一。2.2 肝無虛證說錢乙認為：「肝無虛證，腎無實證」。李中梓在《醫宗必讀》中也認為：「東方之木無虛，不可補，補腎即可以補肝。」這種看法乃偏激之見，但是，直到今天，仍有不少醫家持同樣的觀點。究其緣由，大略如下：一是肝為剛臟，性喜條達，體陰而用陽，往往強調其以血為體以氣為用時，忽視了肝氣的不足。二是肝氣易於鬱結，郁而化火；肝陽易於上亢，故肝多實病熱病，從而掩蓋了肝的虛證。三是五臟之中，惟肝能泄(《內經》曰：五臟藏而不泄)，重視肝之疏泄功能而忽視了其肝氣虛的一面。四是治療上受「木郁達之」和「肝無補法」的影響，忽視了補肝的治療方法。五是補肝不易，對於肝氣虛的治療方葯，至今仍不完善，歷代文獻只有零星的記載，尚無補益肝氣的代表方劑和藥物，這給臨床用藥帶來了難度。2.3 歷代對肝氣虛及其治療論述極少，對肝氣虛說法不一，未能形成統一的學術思想。而後世醫者多有遵從古人的傳統，著重繼承而忽視了發展，束縛了對肝氣虛證治的探討。2.4 現代醫家陳潮祖認為：肝肺外感多於內傷，故不言陽虛而言虛寒。然而，歷代不少醫家卻認為肝無陽虛，由於「氣虛為陽虛之漸，陽虛為氣虛之甚」。肝陽虛多由肝氣虛發展而成，肝陽虛多含有肝氣虛之證候，二者關係密切，相輔相成。所以否認肝陽虛導致了對肝氣虛的忽視。3 重視肝氣虛的意義3.1 有利於豐富和完善中醫基本理論中醫認為「氣者，人之根本也」。氣是人體生命活動的基本物質和功能表現。人以五臟為中心，五臟有五氣，生理上，五臟之生理功能賴五臟之氣，病理上，臟腑的功能失調，也會引起臟氣失常，陳潮祖教授認為：氣的失常表現為不通、太通、虧損三種基本病理改變。臟腑功能失調與氣的失常相互影響，互為因果。肝氣虛是肝氣失常之一，是肝臟功能失調的一大病理機制，否認或忽視肝氣虛，臟腑辨證理論是不完善的。五臟當皆有氣虛，惟不言肝臟，這是認識和思維上的局限。五臟屬五行，五行之生克乘侮反映了五臟間的生理病理關係。這種關係主要靠氣的虛實盈虧來維繫，肝氣虛實是其重要組成部分，如肝氣有餘則乘脾侮肺，肝氣不足則肺乘脾侮。可見，忽視或者否認肝氣虛，難以全面理解和闡述五臟間的生克乘侮關係。3.2 重視肝氣虛有利於對疑難重證的診治由於對肝氣虛的忽視和沒忘，直接導致臨床辨證思路對「肝氣虛」的空白。據報道，慢性肝炎臨床多表現為肢倦乏力，脅脹或痛不適，且有情緒不寧的癥狀，可責之為肝氣虛為患。中醫認為：久病必虛。慢性肝炎緩慢難愈的根本原因就是正虛，主要是肝氣虛。正虛不能抗邪外出，邪之久存進一步加重正虛。現代醫學認為：慢性肝炎與人體的免疫功能下降有關，人體既不能抗禦病毒侵襲又難以清除乙肝病毒和免疫複合物，致使病毒在肝細胞內反覆複製，肝細胞不斷被破壞，這與中醫的「邪之所湊，其氣必虛」一致。中醫遵循「急則治標，緩則治本」的原則。肝氣虛是慢性肝炎的基本病理機制，故對慢性肝炎當從肝氣虛角度進行辨證論治，以求治本。3.3 重視肝氣虛符合現代醫學模式醫學模式已由單一的生物醫學模式到生物、社會、心理等醫學模式轉換。肝主情志，與性格、情緒關係密切。肝氣虛的患者個性特徵以內向、情緒不穩定多見，經曰：肝氣虛則恐，實則怒。可見，調節肝氣虛實與現代心理療法關係密切，重視肝氣虛是符合醫學模式轉換的。將調節肝氣虛實與心理療法結合起來，也許是提高療效的有效途徑。總之，重視肝氣虛，既能從理論上豐富對肝臟的認識，又能拓展臨證思路。調補肝氣或許是提高慢性重症肝病診治療效的必由之路，但是補益肝氣的方葯尚不完備(或許是乙肝等肝病療效不佳的原因之一)，尚需繼續探討。