一位醫生關於血尿的親身經歷（上）

我曾經經歷了一次突發無痛血尿，確切地講叫作「持續性全程無痛肉眼血尿」。即使作為一名胃腸外科醫生，我也經歷了最初的驚恐、等待確診的焦急、就診過程中的感悟和最終的釋然，我覺得這段記憶彌足珍貴，很有必要記錄下來。

在一個星期一的早晨，我像往常一樣開始了我一天的生活：早餐-洗手間-早會，這個習慣已經持續了很多年，一切看上去和平時並沒有任何不同。可就在上洗手間時，我突然看到自己排出了紅色的肉眼血尿，卻不痛不癢。

我一下子就驚呆了，心跳加速的彷彿跳到身體以外！除了血尿本身，我更恐懼的是引起這種無痛血尿的原因！

我首先回顧了過去幾天的飲食和藥物，比如是不是吃了火龍果這樣的「紅色水果」，因為吃完後第二天會尿出粉紅色的尿液來！但是這種情況很容易判斷辨別，即使無意中服用了類似的「紅色水果」，除了「紅色尿液」，大便的顏色也會變為紅色或紅褐色。

在排除了飲食和藥物的因素後，作為一名醫生，我很清楚血尿的常見原因不外乎炎症、結石、腫瘤和其他少見的因素。

其中，炎症包括腎炎和尿路感染，但是我甚至沒有任何引起炎症感染的前期癥狀，血尿時也不伴有炎症特徵性的尿路刺激癥狀（尿頻、尿痛和尿急），因此可以初步排除尿路感染的可能。

說到結石，多半情況伴有腹部絞痛發作，腎、輸尿管結石一旦發生腹痛，疼痛劇烈，大汗淋漓。我卻沒有絲毫肚子痛的跡象，因此繫結石也暫時排除在外。

剩下的就是腫瘤或其他原因引起的血尿了，這是我當時最擔心和最恐懼的！周恩來總理就是因為無痛肉眼血尿，後來診斷為膀胱癌。

整個一早上，我的思維在飛速的打轉，時而成散花，時而為死結，將可能發生血尿的前因後果分析了不知道多少遍。稍微平靜下來後，我覺得首先要看看是不是真性血尿，也就是說要確定出血的部位：這血液到底是從腎小球過濾血液時產生的，還是由於後續的輸尿管、膀胱問題而出血？

第一步就是要驗尿，馬上就去做了急診尿常規檢查，看看這「肉眼血尿」是不是真性血尿？如果是，還有什麼蛛絲馬跡？結果很快就出來了：尿隱血（+++），紅細胞（+++），尿蛋白（+），白細胞（-），其他項目均正常。

因為白細胞不高，顯然排除了感染因素。但是仍然無法判定血尿的來源，也就是說，僅僅從急診尿常規結果不能看出出血的部位！

實際上，多年的外科醫生經歷讓我養成了近乎本能的思維模式。外科疾病的診斷有兩個「基本點」：一是定位，而是定性。也就是說，診斷需要思考「病變在哪裡」、「是什麼病變」兩個基本問題。無法定位就無法選擇從何處下刀，無法定性就不能確定手術方案。

比方說，如果定性是穿孔，則應對辦法主要是修補，腫瘤就要切除和清掃，化膿積液則重在引流。針對我的「血尿查因」，定位何處？是腎臟來源，輸尿管來源，還是膀胱來源？定性為何？屬於感染，結石，還是腫瘤或者其他原因？

是不是腎出了毛病

在徵求了腎內科和泌尿外科的教授意見後，隨即確定了下一步的檢查方案：分別進行尿液的紅細胞位相檢查和泌尿系超聲波檢查。

簡單來說，尿紅細胞位相檢查是利用位相顯微鏡檢查尿中紅細胞形態的一種方法，可以根據尿紅細胞形態鑒別血尿的來源，推測血尿是腎病引起的或是輸尿管、膀胱等來源的。

一般認為，正常人尿中也會有紅細胞者，但數量很少，而且多數是畸形紅細胞。當這些畸形紅細胞多到一定比例，如佔75%以上，且紅細胞數≥8000/ml時，就可以判斷為腎小球性血尿，也就是說出血是由腎病引起的。

為什麼尿液中會出現尿畸形紅細胞呢？原來，尿中紅細胞通過病變的腎小球濾過膜時會受到物理性損傷，或者紅細胞在流經腎小管時受到了滲透壓和化學因素的影響也會變得畸形。

總之，正常人尿液中也會有畸形紅細胞，但量少。一旦尿液中畸形紅細胞的數量和比例達到一定比例，就可以判斷出血尿是來源於腎臟，常見於各種原發性腎小球性疾病包括急性、慢性腎小球腎炎、腎病綜合征和lgA腎病等等。

我院腎病實驗室的結果很快就報告出來：正形紅細胞 2 700 000/ml（正常參考值：<8000>這就提示出血屬於非腎小球性，看來出血並不是來源於腎臟！

接下來的重點就轉移到腎小球以下泌尿系統：輸尿管和膀胱。這些部位的病變常見於泌尿道急性或慢性感染（已初步排除）；輸尿管、膀胱結石；結核；腫瘤和一些先天性畸形等少見病以及全身性疾病都有引起血尿的可能。

然而，隨後的泌尿系超聲波檢查，除了左腎囊腫（不會引起血尿）外，雙腎、兩側輸尿管、膀胱和前列腺均未發現腫瘤，結石和明顯異常。

猶豫不決

至此，我的「血尿查因」診斷初步告一段落，血尿的來源似乎成了查不出原因的「無頭公案」。我總結了目前的線索：1.血尿來源排除是腎小球性；2.血尿性質排除是感染性；3.泌尿系超聲波檢查沒有發現結石和腫瘤。

針對下一步檢查，醫生們有兩種略顯不同的意見，一種傾向於膀胱鏡檢查，可以在出血的情況下，直接看到出血的部位和原因；另一種則建議行泌尿系CT檢查，通過薄層掃描甚至可以發現更小的，超聲波檢查沒有看到的（直徑多小於3mm）的腫瘤和結石。

到底應該怎麼辦呢？我猶豫起來了，會不會有什麼嚴重的情況？

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